Острые заболевания респираторного тракта в практике участкового педиатра. Методические рекомендации-1

2. По месту возникновения (или условиям инфицирования):

–внебольничные («домашние», «уличные» – возникшие у ребёнка в обычных условиях его жизни);

–внутрибольничные (госпитальные или назокомиальные – развившиеся через 72 часа пребывания ребёнка в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда);

–перинатальные: ранние – первые 72 часа ИВЛ; поздние – 4 и более суток на ИВЛ;

–при иммунодефицитных состояниях.

3. По наличию осложнений:

–неосложнённая;

–осложнённая.

Лёгочные осложнения – пневмоторакс, пиопневмоторакс, метапневмонический и синпневмонический плеврит, легочная деструкция (воздушная булла, абсцесс).

Внелёгочные осложнения – инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респиратоный дистресс-синдром.

4. По этиологии пневмоний (в зависимости от места возникновения):

Внебольничные

1)Пневмококк.

2)Гемофильная палочка.

3)Стафилококк.

4)Стрептококк.

5)Микоплазма.

6)Хламидии.

7)Легионелла.

Внутрибольничные

1)Стафилококк.

2)Грамотрицательные возбудители.

3)Кишечная палочка.

4)Протей.

5)Клебсиелла.

6)Синегнойная палочка.

7)Моракселла катаралис.

8)Серрация.

5. По течению: острая и затяжная.

Наиболее информативными признаками ОП являются:

– симптомы интоксикации;

29

–наличие фебрилитета более 3 дней;

–одышка;

–втяжение уступчивых мест грудной клетки (без признаков обструкции);

–локальная симптоматика в лёгких (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, асимметрия влажных хрипов в лёгких).

Параметры одышки у детей (ВОЗ, 1994):

–ЧД > 60 в минуту до 2 месяцев;

–ЧД > 50 в минуту от 2 до 12 месяцев;

–ЧД > 40 в минуту от 1 до 4 лет.

При адекватном лечении большинство неосложнённых пневмоний разрешается за 2–4 недели; осложнённые пневмонии – за 1–2 месяца. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Проведение рентгеновского исследования позволяет подтвердить клинический диагноз и уточнить форму пневмонии. Гомогенные тени (полисегментарная, долевая, очаговая) характерны для типичных бактериальных пневмоний, негомогенные – для атипичных пневмоний (микоплазменные хламидийные, пневмоцистные).

Острые пневмонии в зависимости от их морфологического варианта имеют свои клинические особенности.

Реабилитация больного с острой пневмонией является важной задачей, поскольку развитие осложнений, переход заболевания в затяжную и хроническую форму, в последующем рецидивирующие заболевания респираторного тракта зачастую связаны с её отсутствием.

Задачи реабилитации больного пневмонией:

–обеспечение клинического выздоровления;

–предупреждение (или преодоление) осложнений;

–предотвращение хронизации процесса;

–восстановление иммунологического статуса ребёнка

Объём и характер мероприятий зависят как от фазы или стадии болезни, так и от степени функциональных нарушений.

Фазы течения пневмонии (Никулин К. Г.):

–фаза бактериальной агрессии;

–фаза клинической стабилизации;

–фаза морфологического восстановления лёгких;

–фаза функционального восстановления лёгких.

30

С учётом этого в реабилитации больных острой пневмонией можно выделить 3 этапа:

–клинический этап (фазы бактериальной агрессии и клинической стабилизации)

–амбулаторно-поликлинический или санаторный этап (фазы клинической и морфологической стабилизации)

–адаптационный этап или этап диспансерного наблюдения (фаза функционального восстановления дыхательной системы и др.)

Первый этап реабилитации

Задачи первого этапа реабилитации:

–борьба с возбудителем;

–борьба с кислородной недостаточностью;

–восстановление морфологической структуры лёгких;

–стимуляция защитных сил организма.

Место лечения больного на первом этапе определяет участковый врач с учётом тяжести заболевания (абсолютные показания для госпитализации) и наличия факторов, способных в значительной степени усугубить течение и исход заболевания. В настоящее время такие факторы принято обозначать как «модифицирующие» факторы, подчёркивая их неблагоприятное воздействие на течение болезни. Эти факторы являются

относительными показаниями для госпитализации больного.

К модифицирующим факторам следует отнести:

–возраст ребёнка менее 2 месяцев, вне зависимости от тяжести

ираспространённости процесса;

–возраст ребёнка до 3 лет (при лобарном характере поражения лёгких);

–поражение более одной доли лёгкого;

–наличие тяжёлой энцефалопатии;

–врождённые пороки развития, особенно пороки сердца;

–наличие хронических заболеваний;

–социальное неблагополучие семьи.

При наличии абсолютных и относительных показаний первый этап лечения больного проводится в стационаре круглосуточного пребывания. В других случаях альтернативой этому может быть амбулаторное лечение участковым врачом или лечение ребёнка в стационаре на дому.

31

Лечение острых неосложнённых пневмоний в амбулаторных условиях:

–Полноценный уход (умывание, подмывание) проводится в течение всего заболевания. По истечении острого периода болезни (улучшение общего состояния, снижение температуры, уменьшение катаральных явлений) проводятся гигиенические ванны.

–На острый период и при синдроме интоксикации больному с острой пневмонией назначается постельный режим.

–Питьевой режим назначается с целью возмещения как недополученной жидкости, так и возросших её потерь, особенно у детей раннего возраста, а также с целью дезинтоксикации. Оральной гидратацией можно ограничиться у всех больных неосложнённой и у 80–90 % больных осложнённой пневмонией. Суточный объём жидкости должен быть не менее 700–1000 мл.

–Специальной диеты больному с острой пневмонией не требуется. Кормление ребёнка – по аппетиту, соответственно возрасту, необходимо избегать насильственных кормлений.

–Антибактериальная терапия. Выбор антибиотика чаще определяется эмпирически, с учётом возраста ребёнка и предположения вида возбудителя (см. табл. 4, приложение 3).

Для назначения адекватной антибактериальной терапии необходимо учитывать следующее:

1) наличие клинико-рентгенологического синдрома острой пневмонии;

2) возраст ребёнка;

3) условия, в которых возникла пневмония;

4) наличие или отсутствие осложнений;

5) предшествующую антибактериальную терапию.

В качестве терапии выбора при внебольничной пневмонии у детей 2–5 лет рекомендуется использование бета-лактамов. Применение метода ступенчатой терапии сокращает риск постинъекционных осложнений, значительно снижает расходы на лечение больного:

–Кислородная поддержка.

–Симптоматическая терапия направлена, в первую очередь, на улучшение откашливания и удаления мокроты. Необходимо постоянное проведение стимуляции кашля (перкуторный массаж, позиционный дренаж). Лекарственные средства, влияющие на

32

кашель, подробно представлены в протоколе лечения респираторных симптомов (см. выше).

– Иммунокоррегирующая и другие методы терапии.

Второй этап реабилитации – санаторный или амбулаторнополиклинический. Большинство больных пневмонией в специальных реабилитационных мерах не нуждаются, долечивание детей с остаточными проявлениями пневмонии может осуществляться амбулаторно под контролем участкового врача, в условиях дневного стационара, при осложнённой пневмонии – в специализированном пульмонологическом санатории.

Критериями перехода ко второму этапу реабилитации больного будут служить:

–положительная клиническая динамика (исчезновение клинических симптомов);

–рентгенологическая динамика;

–тенденция к нормализации параклинических данных.

Задачи второго этапа реабилитации:

–полное функциональное восстановление дыхательной системы;

–полное морфологическое восстановление органов дыхания;

–нормализация психомоторной сферы;

–повышениенеспецифическойсопротивляемостиорганизмаребёнка;

–реадаптация ребёнка, позволяющая ему вернуться в обычные для него условия жизни.

Основа реабилитации – постепенное увеличение физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, ЛФК следует сочетать с дыхательными упражнениями.

Продолжительность второго этапа – от 7–10 дней до 1 месяца.

Третий этап реабилитации – адаптационный, или период диспансерного наблюдения.

Вопрос о частоте наблюдения и объёме обследования ребёнка, перенесшего острую пневмонию, решает участковый врач. Существуют общепринятые подходы к диспансеризации детей, перенесших пневмонию, и лечащий врач должен давать чёткие рекомендации на этот счёт.

На этом этапе план реабилитационных мероприятий предусматривает:

–взятиевсехдетей,перенесшихпневмонию,надиспансерный учёт;

–выделение диспансерных групп с дифференцированным подходом к срокам повторных осмотров, реабилитационным

33

мероприятиям в зависимости от возраста, формы пневмонии, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний;

–контроль эффективности лечения;

–контроль функционального состояния организма (дыхательной системы) и толерантности к физической нагрузке.

Длительность диспансерного наблюдения определяется тяжестью перенесённой пневмонии, а кратность осмотров ребёнка участковым врачом – возрастом, в котором пациент перенёс пневмонию. Пациенты

стяжёлыми и осложнёнными формами пневмонии должны состоять на диспансерном учёте до 1 года, остальные – 6 месяцев. По срокам наблюдения выделяют несколько групп:

–дети, перенесшие пневмонию до 3 месяцев, должны наблюдаться 2 раза в месяц;

–дети, перенесшие пневмонию в возрасте с 3 месяцев до 1 года,

наблюдаются не реже одного раза месяц (ежемесячно в течение

6месяцев);

–дети, перенесшие пневмонию с 1 года до 3 лет, – 1 раз в 1,5 месяца (4 раза за 6 месяцев);

–дети, перенесшие пневмонию с 3 лет, – 1 раз в 2 месяца (3 раза за 6 месяцев).

Длительность диспансеризации может увеличиваться с учётом особенностей периода реконвалесценции, при осложнённом и затяжном течении пневмонии.

Консультации отоларинголога, невролога, физиотерапевта, врача ЛФК назначаются по показаниям.

Методы контроля состояния ребёнка при диспансеризации:

–жалобы ребёнка (матери);

–самочувствие (эмоциональный тонус);

–измерение температуры тела;

–динамика массы тела;

–физикальное исследование;

–анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ);

–детям старше 6 лет – ФВД (ЖЁЛ в покое и при нагрузке);

–при наличии показаний – флюорография.

Основные пути оздоровления ребёнка:

– Режим (щадящий для детей с неудовлетворительными функциональными пробами, с отклонениями от нормы неспецифических показателей). Достаточное пребывание на свежем

34

воздухе, достаточное время для пассивного и активного отдыха, дневной сон.

–Диета легкоусвояемая, витаминизированная, включающая животный белок, жиры на 30–40 % растительного происхождения. В рацион включают фрукты, соки, минеральную воду. Индивидуальный подход при анорексии после болезни.

–Комплекс ЛФК, массаж грудной клетки.

–Бактериальные лизаты, витамины (по показаниям).

–Неспецифические иммуностимуляторы (по показаниям).

–Санация хронических очагов инфекции.

–Профилактические прививки (против пневмококковой и гемофильной инфекции, против гриппа) по эпидемическим показаниям – не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления от пневмонии

При составлении реабилитационной программы должен быть учтён «фон», на котором развилась пневмония, в лечебных и профилактических мероприятиях необходимо провести соответствующую коррекцию.

При отсутствии повторных бронхолёгочных заболеваний за период наблюдения, при отсутствии жалоб, наличии хорошего состояния и при нормальных клинических и параклинических показателях через 6 месяцев ребёнок подлежит снятию с диспансерного учёта.

35

ЛИТЕРАТУРА

1.Белоусов, Ю. Б., Омельяновский, В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей: Руководство для врачей. – М., 1996. – 176 с.

2.Диспансерное наблюдение детей в поликлинике / Под ред. К. Ф. Фонарёва. – 1984.

3.Зайцева,О.В. Кашель у детей: Дифференциальный диагноз, рациональныйвыбор терапии:Руководстводляврачей.–М.,2008.–56с.

4.Клиническиерекомендации.Педиатрия/Подред. А.А.Баранова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 272 с.

5.Острые респираторные инфекции у детей и подростков: Практическое руководство / Под ред. О. И. Киселёва. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 181 с.

6.Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика: Научно-практическая программа / Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. – М., 2002. – 70 с.

7. Педиатрия: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Н. П. Шабалова. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 895 с.

8.Пикуза, О. И., Магсумова, Д. Р., Зиганшина, Л. Е.

Современные проблемы фармакотерапии острых инфекционновоспалительных заболеваний органов дыхания у детей // Российский педиатрический журнал. – 2002. – № 6. – С. 6–8.

9.Практическое руководство по антиинфекционной терапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. – М.: Боргес, 2002. – 381 с.

10.Самсыгина, Г. А. Пневмонии у детей // В кн.: Пневмония. – М.: Экономика и информатика, 2002. – С. 198–218.

11.Таточенко, В. К., Рачинский, С. В., Волков, И. К.

Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В. К. Таточенко. – М., 2006. – 250 c.

12.Таточенко, В. К. Терапия ОРЗ у детей // Русский медицинский журнал. Независимое издание для практикующих врачей.

–2005. – № 6. – С. 2–5.

13.Учайкин, В. Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей: Пособие для врачей. – М., 2001. – 15 с.

14.Чучалин, А. Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литтерра, 2004. – С. 104–109.

36

Приложение 1

Вариант контрольного листа для пациента после перенесённой пневмонии

Рекомендации реконвалесценту острой пневмонии:

Ф.И.О. _____________________________________________________

возраст ____________________________________________________

♦ Второй этап реабилитации (в ДПС, под наблюдением участкового врача, в пульмосанатории) с «____» по «____» _________________ .

♦«Д» наблюдение участковым врачом в течение (6 месяцев, 1 года) – нужное подчеркнуть.

♦Осмотр педиатра 1 раз в месяц (в 1,5 месяца, в 2 месяца) – нужное подчеркнуть.

♦Осмотры специалистов: ____________________________________ .

♦Щадящий режим, ежедневное пребывание на свежем воздухе.

♦Полноценное питание соответственно возрасту (дополнительная витаминизация)_____________________________________________ .

♦Позиционный массаж грудной клетки_________________________ .

♦Дыхательные тренажёры (флаттер-терапия), дыхательная гимнастика ________________________________________________ .

♦Бронхо-мунал (рибомунил) по 1 к. в день по 10 дней 3 месяца; рибомунил на 6 месяцев по схеме, имунорирс или др. ____________ .

♦Курсы адаптогенов, иммуностимуляторов (указать препарат, курс)

___________________________________________________________ .

♦Специфическая профилактика (грипп, пневмо-23).

♦Лечение фоновой патологии ________________________________ .

♦Закаливание ______________________________________________ .

Врач _____________________

37

Приложение 2

Программа флаттер-терапии

Правила респираторной техники

1.Сесть прямо (на стуле, прислонившись к спинке, либо на полу, прислонившись к стене), расслабиться, расправить плечи, расслабить мышцы ног.

2.Мундштук флаттера крепко зажать зубами и плотно охватить губами.

3.Язык не должен закрывать выходное отверстие мундштука.

4.Расположить флаттер горизонтально (параллельно полу).

5.Сделать вдох через нос – медленный, спокойный, глубокий, на счёт «раз-два-три».

6.На высоте вдоха на счёт «два-четыре» задержать дыхание, не напрягаясь.

7.Сделать во флаттер выдох средней интенсивности (не форсированный), максимально глубокий, на счёт «четыре-…- десять».

8.Техника дыхания: на вдохе работают мышцы живота и диафрагма, на выдохе живот втягивается, грудная клетка сужается.

9.Щеки на выдохе не должны вибрировать; можно удерживать их руками.

10.Основная цель работы с флаттером – всегда добиваться ощущения вибрации в грудной клетке.

Режим занятий

1.Число непрерывно повторяющихся дыхательных циклов различно: 5–10, 10–15 или 20–25.

2.Продолжительностьодногозанятиясфлаттеромнеболее5минут.

3.В день можно проводить 1–3 занятия.

Правила ухода за флаттером

После каждого занятия обязательно:

1.Разобрать флаттер на составные части.

2.Хорошо промыть их в горячей воде с мылом.

3.Тщательно высушить (вытереть салфеткой).

4.На20минутзамочитьвкипячёнойводепритемпературе90–95ºС.

5.Снова тщательно высушить.

6.Хранить в разобранном виде.

38