Острые заболевания респираторного тракта в практике участкового педиатра. Методические рекомендации-1

Классификация муколитических лекарственных средств

1.Муколитики-кинетики (секретолитики, мукоактивные препараты непрямого действия).

2.Муколитики-мукорегуляторы (мукоактивные вещества непрямого действия).

3.Муколитики-тиолитики (мукоактивные препараты прямого действия).

1. Муколитики-кинетики (секретолитики, мукоактивные препараты непрямого действия) – производные алкалоида вазицина. Снижают адгезию секрета, деполимеризуют тиомукопротеиновые и мукосахаридовые волокна секрета. Обладают секретолитическим, секретомоторным и отхаркивающим действием.

Лекарственные препараты:

–Бромгексин: от 3 до 5 лет – по 4 мг 3 раза в день; от 6 до 12 лет

–по 8 мг 3 раза в сутки; подросткам – по 12 мг 3 раза в сутки; препарат оказывает и слабое противокашлевое действие, имеет более низкий эффект по сравнению с препаратом нового поколения, являющегося активным метаболитом бромгексина – амброксолом.

–Амброксол: доза препарата для детей до 5 лет – 7,5 мг 2–3 раза в день; детям старше 5 лет – 15 мг 3 раза в сутки; старше 12 лет – по 30 мг 3 раза в сутки. Имеется широкий выбор лекарственных форм: таблетки, сироп, раствор для приёма внутрь и для ингаляций. Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать синтез сурфактанта в лёгких, опосредованно повышать мукоцилиарный транспорт, оказывать противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Муколитики-кинетики (торговые названия):

–бромгексин: «Бронхосан», «Бронхотил», «Бромоксин», «Паксиразол», «Солвин», «Флегамин», «Флекоксин», «Фулпен»;

–амброксол: «Лазолван», «Амброгексал», «Амбробене», «Амбросан», «Амбролан», «Бронховерин», «Дефлегмин», «Медовент», «Халиксол».

2. Муколитики-мукорегуляторы (мукоактивные вещества непрямого действия). К мукорегуляторам относятся препараты, регулирующие выработку секрета железистыми клетками. Местом приложения этих препаратов является патологический секрет. Мукорегуляторы действуют непосредственно на железистую клетку,

19

нормализуя её секреторную функцию, нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт.

Лекарственные препараты:

–Производные карбоцистеина («Бронхотар», «Мукопронт», «Мукодин») – сироп 100 мг/5 мл: дети до 2,5 лет – 2,5 мл 2 раза в сутки;

с2 до5 лет –5 мл 2раза в сутки; старше5 лет– 10 мл 2–3раза всутки.

–«Флюдитек» (лизиновая соль карбоцистеина) – сироп 2 % 100 мг/5 мл: от 1 месяца до 2 лет – по 1 ч. л. 1 раз в день; старше 5 лет

– по 1 ч. л. 3 раза в день.

3. Муколитики-тиолитики (мукоактивные препараты прямого

действия). Разжижают мокроту за счёт деполимеризации макромолекул секрета вследствие разрыва дисульфидных связей. Оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое действие, стимулируют выработку сурфактанта.

Лекарственные препараты:

–Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНКаза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотёчным и противовоспалительным действием. Практически не применяются в детской практике, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная а-ДНК-аза («Пульмозим»), который применяется у больных муковисцидозом.

–Ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) – таблетки 100, 200 мг, АЦЦ 600 лонг мг. До 5 лет – 100 мг 2–3 раза в сутки; старше 5 лет 200 мг 2–3 раза в день; старше 12 лет АЦЦ 600 лонг 1 раз в сутки.

Таблица 2

Сравнение механизмов действия

** Из-за чрезмерного разжижения мокроты существует риск «затопления бронхов». Опасность аллергических реакций, необходимость частого приёма (6–8 раз в день), низкая муколитическая активность.

20

Этиотропная (противовирусная) терапия

Противовирусные препараты назначают при более тяжёлых формах ОРВИ. Противовирусное лечение должно быть индивидуальным в зависимости от тяжести, формы вирусной инфекции и состояния иммунной системы больного. Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью, разрешённых к применению в детской практике, немного. Это химиопрепараты: ремантадин, рибамидил, ацикловир, бонафтон; интерфероны и их стимуляторы; специфические иммуноглобулины для интраназального и парентерального применения; рибо- и дезоксирибонуклеаза.

При среднетяжёлых и тяжёлых формах гриппа с признаками иммунодефицита назначают:

– «Ремантадин». Детям 3–7 лет – 1,5 мг/кг в 2 приёма, детям от 7 до 10 лет – по 50 мг 2 раза в день, детям старше 10 лет – по 50 мг 3 раза в день. Курс лечения 5 дней.

– «Амиксин». Детям старше 7 лет по 0,06 один раз в день на 1, 2, 4-й от начала болезни;

–«Альгирем» – 0,2 для детей раннего возраста.

–«Арбидол». Детям старше 12 лет – по 200 мг 4 раза в сутки и

детям от 6–12 лет – по 100 мг 4 раза в сутки, в течение 3–5 дней.

– «Ацикловир» («Зовиракс», «Виролекс») – эффективен при герпетической инфекции и при гриппе. Назначается: до 2 лет по ½ таблетки (0,05 × 4 раза в день; старше 2 лет – по 1 таблетке (0,1) × 4 раза в день, курс 5–10 дней.

– «Бонафтон». Активен против герпетической инфекции и некоторых аденовирусов. Внутрь назначается в дозе 0,025 × 1–4 раза

вдень, в зависимости от возраста, одновременно за веко (или в нос) можно закладывать 0,05 %-ную бонафтоновую мазь 3–4 раза в день.

–Донорский нормальный иммуноглобулин при гриппе в качестве этиотропной терапии для ослабленных, часто болеющих детей используется с высоким содержанием противогриппозных антител. Назначают детям до 2 лет в количестве 1,5 мл, от 2 до 7 лет – 3 мл, старше 7 лет – 4,5–6,0 мл. При гипертоксических формах гриппа возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.

–Лейкоцитарный интерферон – 4–6 раз в день в общей дозе 2 мл

в1–2 день болезни.

–Рекомбинантный интерферон («Реаферон», «Роферон») – по 3– 4 капли в каждый носовой ход.

21

–«Гриппферон» – детям 1–3 лет по 2 капли 3 раза в день, старшим

–по 2 капли 3 раза в день в течение 5 дней.

–«Циклоферон». Парентерально в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки, но

не более 250 мг, в течение 2 дней подряд, затем через день, курс – 5 инъекций.

Антибактериальная терапия при ОРЗ

Показания к антибактериальной терапии у детей имеются всего в 6–8 % случаев, и она назначается лишь при наличии осложнений ОРВИ: при отитах, синуситах, ангинах, лимфоаденитах, пневмониях, а также в тех случаях, когда трудно исключить возникновение бактериальных осложнений, особенно у детей раннего возраста и при наличии хронических очагов инфекции. Эти средства назначают при выявлении бактериального очага или при наличии обоснованного подозрения на бактериальное заболевание. Последнее возникает у детей со стойкой фебрильной температурой (сохраняющейся более 3 дней), одышкой (в отсутствие бронхоспазма), ассиметрией хрипов, выраженными гематологическими сдвигами.

Посиндромная терапия ОРВИ

22

Одним их перспективных видов лечения можно считать аэрозольную терапию. Это особенно важно для верхних дыхательных путей, контуры которых имеют нелинейную геометрию.

«Биопарокс» – аэрозоль фузафунгина. Один флакон – 400 доз – 20 мл (50 мг); 1 доза – 125 мкг фузафунгина.

Обладает сочетанным противовоспалительным и местным антибактериальным действием на большинство патогенных штаммов, вызывающих инфекционную патологию верхних дыхательных путей. Активное начало – фузафунгин, антибиотик грибкового происхождения. Показание для применения – воспалительные и инфекционные заболевания дыхательных путей от полости носа и околоносовых пазух до трахеи и бронхов. Местное действие на слизистые оболочки сравнимо с действием системной антибактериальной и сульфаниламидной терапии. Местное использование антибиотиков имеет очевидные преимущества, так как позволяет воздействовать на инфекционный агент с оптимальным эффектом: в меньших дозах, более быстро, без нежелательных побочных эффектов, присущих системному применению.

Режим дозирования: с 2,5 лет по 1 сеансу 4 раза в день (независимо от возраста); 1 сеанс – 4 ингаляции через рот и/или 4 ингаляции через каждую ноздрю.

Показания для госпитализации при ОРВИ:

–симптомы выраженного инфекционного токсикоза с явлениями гипертермии;

–судорожный синдром;

–признаки сердечно-сосудистой недостаточности;

–симптомы отёка мозга;

–обструктивный синдром и синдром крупа.

Эти состояния являются показанием для неотложной терапии и госпитализации больных.

Острый бронхит

(МКБ 10: J 20 – J 20.9)

Бронхит – острый или хронический воспалительный процесс в бронхах любого калибра; термин «бронхиолит» используется для обозначения поражений преимущественно мелких бронхов.

Заболеваемость бронхитом колеблется в зависимости от эпидемической ситуации по ОРВИ в пределах 75–250 на 1000 детей в

23

год, и пик заболеваемости приходится на возраст 1–3 года. На уровень заболеваемости влияет сезонность (учащаются весной и осенью), экологическая обстановка (промышленное загрязнение атмосферного воздуха), пассивное курение и др.

В классификации неспецифических форм болезней органов дыхания у детей (1995 год) выделены острый бронхит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит (в том числе облитерирующий), рецидивирующий, рецидивирующий обструктивный и хронический бронхиты.

Все эти формы диагностируются при клинических симптомах воспаления бронхов без признаков пневмонии (инфильтративные или очаговые тени на рентгенограмме).

Классификация острых бронхитов (В. К. Таточенко, 1995 год)

1.Острый бронхит (простой).

2.Острый обструктивный бронхит, бронхиолит.

3.Острый облитерирующий бронхиолит.

4.Рецидивирующий бронхит (без обструкции).

5.Рецидивирующий обструктивный бронхит.

Диагностические критерии острого бронхита:

–преимущественно вирусная этиология;

–отсутствие интоксикации и дыхательной недостаточности;

–ведущий симптом – кашель, в первые дни сухой, иногда навязчивый, болезненный, позже – продуктивный с выделением слизистой мокроты в течение 2-4 недель;

–перкуторно – легочной звук;

–аускультативно – сухие и разнокалиберные (крупно- и среднепузырчатые) хрипы с обеих сторон, количество которых резко сокращается после кашля;

–общийанализкрови–лимфоцитозилинейтрофильныйсдвигвлево;

–Rо ОГК – может быть усиление легочного рисунка.

Наряду с респираторными вирусами – наиболее частыми возбудителями острого бронхита у детей первых лет жизни – в патологии детского возраста определённую роль играют бронхиты, вызываемые «атипичными» микроорганизмами – микоплазмой и хламидиями.

24

Острыйбронхит,вызванныйMycoplasmapneumoniae (МКБ10– J20.0)

Диагностические критерии:

–преимущественно у детей школьного возраста;

–гипертермия при незначительном нарушении общего состояния и отсутствии признаков интоксикации; часто сочетается с «сухим» конъюктивитом (без выпота);

–аускультативно – асимметричные (часто односторонние) крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы (процесс охватывает мелкие бронхи), может быть удлинение выдоха;

–общий анализ крови – может быть ускорение СОЭ, обычно на фоне нормального числа лейкоцитов.

Острыйбронхит,вызванныйChlamydiatrachomatis(МКБ10–J20.8)

Диагностические критерии:

–преимущественно у детей в возрасте 2-4 месяцев;

–основной симптом кашель, постепенно усиливающийся, может быть коклюшеподобным, на фоне мало нарушенного самочувствия и нормальной температуры;

–аускультативно – мелко- и среднепузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания;

–Общийанализкрови–лейкоцитоз,эозинофилия,ускоренноеСОЭ.

Острыйбронхит,вызванныйChlamydiapneumoniae(МКБ10–J20.9)

Диагностические критерии:

–преимущественно у детей школьного возраста и у подростков;

–часто возникает одновременно с ангиной и/или шейным лимфаденитом;

–часто протекает с обструктивным синдромом;

–разнообразие клинических и физикальных проявлений.

Обструктивный бронхит, бронхиолит

Обструктивный бронхит (ОБ) – клиническая форма острого

воспаления бронхов, протекающая с клинически выраженными проявлениями бронхиальной обструкции. Обструкция связана с рядом механизмов: со спазмом мышечного слоя стенки бронха, с отёком слизистой бронхов, с гиперсекрецией слизи, выраженность которых у разных больных может быть различной.

Так, к бронхиолитам принято относить варианты течения обструктивного бронхита с преобладающим поражением мелких бронхов и бронхиол, сопровождающиеся гиперсекрецией при меньшей выраженности бронхоспазма.

25

Оба варианта бронхита всречаются у детей первых 4 лет жизни, у них большинство обструктивных форм бронхита возникает на фоне РС-вирусной и парагриппозной (3-й тип) инфекции, остальные вирусы вызывают не более чем в 20 % случаев. У старших детей обструкция в течение бронхита может возникать также на фоне инфекции микоплазмой и С. pneumonie.

Рецидивирующий бронхит (без обструкции) – шифр по МКБ 10

соответствует шифру отдельно взятого эпизода установленного острого бронхита.

Чаще эпизоды бронхита фиксируются 3–4 раза в год у детей в возрасте 3–6 лет в течение 1–2 лет на фоне ОРВИ. Затем частота рецидивов постепенно снижается, у школьников они прекращаются. В период рецидива бронхиты характеризуются недлительным (2–3 дня) повышением температуры, иногда температура остаётся нормальной. Общее состояние нарушается мало, с самого начала заболевания отмечается кашель различного характера и интенсивности, сначала сухой, затем влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Рецидивы совпадают с сезонностью ОРВИ, иногда возникают при массивных выбросах аэрополютантов. Общая продолжительность рецидива бронхита обычно достигает 3–4 недель.

Рецидивирующий обструктивный бронхит. Рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) определяется как бронхит, обструктивные эпизоды которого повторяются на фоне ОРВИ, но не в ответ на экспозицию причинному неинфекционному аллергену. В этом состоит основное отличие РОБ от бронхиальной астмы. Склонность к развитию обструкции в ответ на вирусную инфекцию прежде всего связана с врождённым уровнем бронхиальной гиперреактивности (БГР). В отличие от бронхиальной астмы, у детей с РОБ лишь в 30 % случаев выявляется чувствительность к аэроаллергенам и степень БГР меньше.

У части детей РОБ является дебютом бронхиальной астмы, диагноз которой ставится позже – после появления типичных приступов, в том числе на неинфекционные стимулы. Общепринятым диагноз РОБ является у детей до конца 4-го года жизни, в более старшем возрасте повторные эпизоды, скорее всего, указывают на развитие бронхиальной астмы. В группу риска по развитию бронхиальной астмы входят дети, у которых имеются:

–кожные аллергические проявления на 1-м году жизни;

–высокие(>100МЕ/мл)уровниIgEилиположительныекожныепробы;

26

–родители (в меньшей степени – другие родственники) с аллергическими заболеваниями;

–три и более острых обструктивных эпизодов;

–обструктивные эпизоды, возникающие без температуры и имеющие приступообразный характер.

Лечение острых бронхитов. При РБ и РОБ лечение проводится по тем же правилам, что и при остром и обструктивном бронхите соответственно.

Простой вирусный бронхит не требует госпитализации, следует позаботиться о микроклимате помещения, где находится больной – температура должна быть 18–19°, влажность не менее 60 % при полном исключении курения взрослых и частом проветривании.

Общие положения Показаны:

–обильное питьё (тёплый чай, морс, щелочные минеральные воды без газа, компоты) – 100 мл/кг в сутки;

Рекомендации по лечению кашля подробно изложены в

протоколе лечения основных респираторных синдромов (см. выше):

–противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле – обычно только в первые 1–2 дня;

–массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в период реконвалесценции.

Дополнительно при бронхитах (по показаниям) могут назначаться:

–противовирусные препараты – при выраженных симптомах интоксикации;

–отхаркивающие средства – при малопродуктивном кашле;

–муколитики – при вязкой, трудно отделяемой мокроте (внутрь или в ингаляциях);

–фузафунгин («Биопарокс») – для снижения обилия пневмотропной флоры при сочетании с фарингитом (в ингаляциях);

–фенспирид («Эреспал») – при необходимости противовоспалительного лечения;

–ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – при длительно сохраняющемся кашле у детей с гиперреактивностью слизистых респираторного тракта.

27

При выраженной обструкции назначают спазмолитическую терапию, предпочтение отдаётся симпатомиметикам короткого действия (см. табл. 5, приложение 3), а также ИГКС.

При выраженной обструкции с дыхательной недостаточностью

ипри неэффективности терапии больные обструктивным бронхитом

ирецидивирующим бронхитом требуют госпитализации.

Вмежрецидивном периоде (помимо медикаментозного лечения в остром периоде), дети с РОБ и РБ нуждаются в лечении, осуществляемом длительно (аналог базисной терапии бронхиальной астмы).

Закаливание и занятия лечебной физкультурой обязательны, эти меры оказывают общеукрепляющее действие и снижают гиперреактивность бронхов. У детей с очагами инфекции в ЛОРорганах показана их консервативная санация, хирургическая санация проводится только по строгим показаниям.

Острые пневмонии (ОП) у детей

(J 12.0 – J 18.9)

Диагностика, наблюдение, лечение и диспансеризация в условиях детской поликлиники

Острая пневмония – это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме (по ВОЗ – «золотой стандарт диагностики»).

В среднем заболеваемость в России ОП составляет от 4 до 18 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 до 15 лет. Максимальная заболеваемость в возрасте от 1 до 3 лет.

Классификация острых пневмоний (1996 год)

1. По морфологическим признакам (или клинико-рентгено-

логическим данным):

–очаговая;

–очагово-сливная;

–крупозная (долевая);

–сегментарная;

–интерстициальная.

28