Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Вирусные заболевания
.pdf
51
8. Вирус папилломы человека и злокачественные новообразования
На практике врачи выявили спонтанное исчезновение (самоизлечение)
остроконечных кондилом, бородавок, кожных папиллом и интраэпителиальных
поражений. Остроконечные кондиломы половых органов самостоятельно
проходят в каждом 4-м случае (25%). Наиболее интенсивно изучалось
естественное развитие так называемой цервикальной интраэпителиальной
неоплазии (ЦИН) или предрака по отношению к раку шейки матки. ЦИН
условно разделили по степени злокачественности на 3 стадии (1-я наименее
злокачественная, 3-я наиболее злокачественная). При ЦИН 1 стадии
вероятность ее развития в инвазивный рак составляет 1%, вероятность
обратного развития до нормы 60%, при ЦИН 2 инвазивный рак развивается в
1,5% случаев, регрессия до ЦИН 1 наступает в 40% случаев, при ЦИН 3
инвазивный рак развивается в 12% случаев, а обратное развитие до ЦИН 2 или
ЦИН 1 наблюдается в 32% случаев. Показано также, что при заражении ПВИ
высокого риска, довольно быстро развиваются ЦИН 2 и ЦИН 3, часто минуя
ЦИН 1. Хотя развитие предраковых поражений других локализаций изучено
недостаточно, однако вероятность развития рака в этих случаях существенно
ниже. У иммунокомпромитированных больных (прежде всего СПИД)
вероятность развития рака, индуцированного ПВИ значительно выше.
Инвазивные раки в 93% случаев обусловлены ПВИ, для рака шейки матки в
50% случаев это связано с инфицированием ВПЧ 16 типа. Рак шейки матки —
наиболее частая локализация рака, вызванного ПВИ. При других локализациях
рака выявляемость ПВИ ниже, чем при раке шейки матки.
В генезе опухолевого процесса большую роль играют структурные белки ПВИ
— Е6 и Е7, их называют «онкопротеинами». Онкопротеины имеются в составе
папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска и не содержатся в
этой же инфекции низкого онкогенного риска. Оба онкопротеина обеспечивают
критические условия развития неоплазм, они разрушают сигнал,
предупреждающий генетические повреждения и «удары», которые ведут к
52
неоплазии. Они инактивируют клеточный надсмотр, который минимализирует
генетическую нестабильность, вследствие чего прекращается элиминация
клеток с начальными вредными изменениями, связанными с развитием
неоплазии. Даже лёгкие диспластические изменения сопровождаются
повышенной пролиферацией и полиплоидозом.
Проходит примерно 10 лет от момента первоначальной инфекции до появления
тяжёлой дисплазии. Преднеопластические поражения могут исчезать
самопроизвольно. Принципиальное объяснение этому — эффективный
иммунный ответ.
Инвазивный рак в среднем регистрируется в возрасте 49 лет, когда возникают
дополнительные изменения иммунитета, влекущие за собой инвазию и
метастазирование.
9. Папилломавирусная инфекция и беременность
Вирус папилломы человека (ПВИ) при беременности попадая в организм
беременной женщины, не оказывает пагубное влияние на нее или на плод.
Если до беременности у женщины появились остроконечные кондиломы, и ей
было назначено лечение, то, разумеется, во время этого лечения и сразу после
него беременеть нельзя. Это особенно важно для случаев, когда женщину от
инфекции лечат подофиллотоксином — мощным противовирусным
препаратом, который вызывает некроз кондиломы. Этот препарат абсолютно
противопоказан беременным, поэтому во время лечения женщины детородного
возраста должны особенно тщательно предохраняться или на время лечения.
Как правило, в следующем после окончания лечения папиллом месячном цикле
женщина может беременеть.
Если вирус папилломы человека обнаружен у женщины уже во время
беременности, то лечение должно быть отложено, по крайней мере, до 28-й
недели беременности. К этому времени все системы и органы будущего
ребенка уже сформированы, и даже в случае нежелательного воздействия
53
лекарственных препаратов на плод тяжелых осложнений со стороны ребенка не
возникнет. Беременная женщина с выявленной патологией шейки матки
должна быть под постоянным наблюдением врача, особенно если
обнаруженный у нее тип ПВИ является онкогенным.
Что касается влияния папилломы у беременной женщины на плод, то есть
только одна опасность. При прохождении по родовым путям ребенок может
сделать преждевременный вдох и вдохнуть вирус, если кондиломы
расположены во влагалище. Это может привести к развитию довольно редкого
заболевания новорожденных — кондиломатозу гортани. Для того чтобы
избежать подобной ситуации женщинам с влагалищными кондиломами
рекомендовано родоразрешение путем кесарево сечения.
Если же кондиломы у беременной женщины расположены не во влагалище, то
риска для ребенка нет.
С другой стороны, любые проявления вирусных инфекций ослабляют
иммунитет, что может привести к неприятным последствиям, как для
беременной женщины, так и для будущего ребенка.
Ослабление иммунитета приводит к увеличению числа заболеваний во время
беременности и к более тяжелому их течению.
Поэтому беременная папилломой должна быть как можно внимательнее к
своему здоровью и принимать дополнительные меры для укрепления
иммунитета.
10. Диагностика папилломавирусной инфекции
Лабораторная диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании
цитологического, гистологического исследования биоптатов, определение
антител к ВПЧ обнаружения ДНК ВПЧ и онкобелка Е7.
Диагноз выставляется на основании:
клинических проявлений, гистологического исследования, данных
кольпоскопии, определения ДНК вируса методом ПЦР.
54
Клинический осмотр наружных половых органов следует проводить
при хорошем освещении с использованием для обнаружения мелких
элементов лупы. Для осмотра губок уретры их можно вывернуть с помощью
ватного тампона. Для тщательного осмотра ладьевидной ямки уретры у
мужчин миатоскопия проводится с помощью зеркала маленького размера
или отоскопа. Эндоуретральные генитальные бородавки можно выявить
только при уретроскопии. Каждому больному с наличием генитальных
бородавок следует обследовать промежность и перианальную область. При
наличии анальных бородавок проводят аноскопию до зубчатой линии.
Для выявления субклинической генитальной ВПЧ-инфекции, а также
определения места прицельной биопсии поражения, вызванные ВПЧ,
обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, вследствие чего они на
несколько минут становятся серебристо-белыми. Этот метод не подходит для
скрининга на ВПЧ и может использоваться в сочетании с кольпоскопией.
Ложноположительные результаты при этом методе обычно являются
следствием воспалительных процессов: склероатрофического лихена,
красного плоского лишая, псориаза, баланопостита, вульвовагинита, экземы,
генитального герпеса, микротравм; при этом края пятен бывают
белесоватыми, рваными и неровными.
Кольпоскопия применяется у женщин с подозрением на дисплазию для
определения границ биопсии, но также не показана для рутинной диагностики
ВПЧ.
Цитологическое исследование Рар – мазков при ВПЧ-инфекции
выявляет пойкилоциты, дискератоз, акантоз, паракератоз в сочетании с
гиперплазией базального и парабазального слоев эпидермиса.
Цитологическое исследование позволяет диагностировать только
клиническую и субклиническую формы инфекции, существует возможность
появления ложноотрицательных результатов при наличии плоскоклеточных
интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести (инвазивный рак от
55
15 до 55%, прединвазивный рак от 20 до 70%), а чувствительность указанного
метода варьируется от 50-80%.
При гистологическом исследовании генитальных бородавок
обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом,
паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза.
Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева
слоя койлоцитов - больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными
ядрами.
В настоящее время широкое распространение получил метод
типирования ВПЧ с помощью полимеразной цепной реакции. Метод имеет
большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать
отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как
диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки
приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80% случаев
инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным
выздоровлением и элиминацией вируса. Таким образом, положительный
результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в
большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако он
имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ –
инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки.
Применение методов определения ДНК папилломавирусной инфекции
повышает эффективность выявления предраковых состояний у больных с
папилломавирусной инфекцией. Во-первых, потому, что чувствительность
метода исключительно велика, его предсказательный уровень неизмеримо
выше, чем цитологического, во-вторых, совпадение данных цитологического
исследования и диагностики этой инфекции позволяет избежать
кольпоскопического исследования.
56
11. Лечение папилломавирусной инфекции
Целью лечения является удаление генитальных бородавок (в том числе
протекающих субклинически). При этом важное значение в предотвращении
рецидива и приостановлении процесса канцерогенеза является элиминация
ВПЧ.
В настоящее время эффективность различных методов лечения
генитальных бородавок, с учетом проведения повторных курсов лечения,
составляет 60-80%
Лечение нужно предлагать всем инфицированным пациенткам и их
партнерам. Необходимо тщательное наблюдение за больными с ПВИ, так как
при этом заболевании, как правило, нельзя исключить его злокачественное
развитие. Кондиломы и диспластически измененные участки любой
локализации удаляют для предотвращения прогрессирования ПВИ у пациенток
с высокоонкогенными типами ВПЧ. Лечение генитальных бородавок
уменьшает общую вирусную нагрузку и таким образом снижает передачу ВПЧ.
При выборе терапии следует избегать дорогих, токсичных схем лечения, а
также процедур, связанных со скарификацией.
Местное лечение проводится соответственно локализации кондилом,
характера процесса с учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции,
нарушение микробиоценоза влагалища). Все виды локального лечения
направлены на удаление кондилом и атипично измененного эпителия в
зависимости от их локализации. Терапия больных с ВПЧ-инфекцией сводится к
непосредственному воздействию на очаг поражения с помощью различных
средств и методов.
1. Применение цитотоксических препаратов:
— подофиллин
— подофиллотоксин (кондилин)
— 5-фторурацил
2. Физические методы деструкции
— криодеструкция
57
— лазеротерапия
— диатермокоагуляция
— электрокоагуляция
3. химические методы деструкции
— трихлоруксусная кислота
— ферезол
— солкодерм
3. Иммунологические методы:
— б, в, г- интерфероны
4. Комбинированные методы:
— сочетанное применение различных методов лечения (криотерапия,
лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).
— Хирургическая эксцизия.
— Суггестивная терапия
Подофиллинотоксин (кондилин) (0,5% раствор) - антимитотический
растительный препарат из подофиллиновой смолы. В противоположность,
подофиллину подофилокс имеет стабильную основу и не нуждается в
смывании после аппликации; при нем менее вероятна системная интоксикация.
Лечение заключается в нанесении препарата с помощью ватного аппликатора
на очаг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Через 4 дня проводят повторные
циклы, количество которых составляет 4-5. Не рекомендуется наносить
препарат на площадь более 10 смІ или использовать более 0,5 мл препарата в
сутки.
Имиквимод - 5% крем, стимулирующий продукцию интерферона и
других цитокинов, наносится на бородавку пальцем 3 раза в неделю (через
ночь) в течение 16 недель. Зона лечения через 6-10 часов после аппликации
крема обмывается мягким мылом и водой.
Подофиллинотоксин и имиквимод применяются больными
самостоятельно, врач лишь в первый раз показывает и рассказывает о правилах
58
применения. Однако подофиллин и имиквимод не применяются для терапии
перианальных, ректальных, уретральных, вагинальных и цервикальных
бородавок; безопасность использования имиквимода у беременных женщин не
установлена.
Криодеструкция основана на контролируемом врачом некрозе
бородавки. Существуют 2 методики криотерапии: аппликационная (глубина
криовоздействия не превышает 10 мм, используется для лечения
поверхностных генитальных бородавок на коже и слизистых оболочках) и
аэрозольная (с большей глубиной криовоздействия).
Метод криодеструкции обеспечивает гибель опухолевых клеток путем
образования вне- и внутриклеточных кристалликов льда, стаза крови,
приводящих к аноксии и некрозу ткани, а также к гуморальному и
клеточному иммунному ответу организма на криовоздействие. Чаще всего
при криодеструкции бородавок используют жидкий азот. Криовоздействие
осуществляется с помощью криозондов различного диаметра, ватных
тампонов, а при аэрозольном методе жидкий азот разбрызгивается из
специальных термосов через наконечник с захватом небольшого участка
окружающей ткани. Эффект достигается однократной аппликацией
криозондом (криоспреем) с экспозицией 10-12 секунд. При необходимости
через 1-2 недели проводят повторную процедуру.
Криодеструкция также может достигаться однократной аппликацией
снега угольной кислоты, спрессованного термокаутерами различных
диаметров (0,2-1,0-2,0 см и более) в течение 10–30 секунд. При
необходимости через 1-2 недели проводится повторная процедура.
Криодеструкция рекомендуется при ограниченном количестве мелких
элементов (4-5), площадь обработки не должна превышать 5см2. Иногда она
болезненна и при ней рекомендуется местная анестезия, особенно если у
больного более двух бородавок. Безопасность и эффективность метода во
многом зависят от опыта врача.
59
Подофиллин – антимитотический растительный препарат, наносится на
бородавку в виде 10-25% спиртового раствора или настоя бензоина
однократно. Курс 1-2 раза в неделю в течение 6 недель. Амплификации
ограничиваются 0,5мл или 10 смІ на сеанс лечения для снижения вероятности
развития возможных системных эффектов, таких как подавление костного
мозга. Не используется при беременности.
Трихлор- или бихлоруксусная кислота в виде 80-90% раствора может
использоваться при лечении мелких мокнущих генитальных бородавок.
Раствор наносится врачом на каждый элемент. Количество процедур до 6. В
связи с низкой вязкостью обоих растворов существует риск местного
раздражения, в связи с чем следует принять меры для защиты окружающей
кожи, на которую для удаления кислоты наносится пищевая сода.
Ферезол раствор 1 раз в неделю, процедура продолжается 10 минут и
более; повторно раствор наносится по мере подсыхания. Площадь обработки
не должна превышать 29 смІ. Количество процедур - 2-5.
Аппликация солкодерма проводится стеклянным капилляром
однократно. При недостаточной мумификации аппликация повторяется через 24 дня. Площадь обработки не должна превышать 4-5см2 или 4-5 элементов, при
этом используется не более 0,2 мл препарата.
Эпиген спрей - основное действующее вещество глицирризиновая
кислота, обладает противовирусным, противозудным, иммуномодулирующим,
интерфероногенным действием. Лечение проводится путем орошения
поверхности элементов 6 раз в день в течение 7 дней. При локализации
бородавок во влагалище препарат можно применять с помощью вагинальной
насадки 3 раза в сутки в течение 5 дней. Оставшиеся элементы удаляют
методами физической или химической деструкции, после проводится
повторный курс обработки эпителизирующихся участков эпигеном.
Если кондиломы реагируют на лечение, в последующем наблюдении нет
необходимости. Для женщин с генитальными кондиломами рекомендуется
ежегодный гистологический скрининг.
60
Комплексное лечение ПВИ гениталий направлено как на возбудитель,
так и на весь организм в целом. Комбинированная терапия включает местное
лечение, в том числе удаление кондилом, и применение различных системных
неспецифических противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.
Индинол по 2 т 2 раза в день 3 месяца, затем интерфероны под контролем
интерферонового статуса. Индинол - антиэстрогенный и противоопухолевый
фитопрепарат, полученный из растений семейства крестоцветных.
Нормализует метаболизм женского полового гормона эстрадиола и ингибирует
синтез 16-гидроксиэстрона, обладающего выраженными канцерогенными
свойствами.
Индинол является также средством, эффективным в отношении
заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека. Блокирует
синтез онкобелка Е7 в эпителиальных клетках, инфицированных вирусом
папилломы человека, и, таким образом, тормозит процессы малигнизации.
Аллокин Альфа - это отечественный противовирусный препарат нового
поколения для лечения герпеса и папилломавирусной инфекции. Аллокинальфа удобен в использовании — всего 6 инъекций подкожно через день на
курс лечения. Аллокин предполагает полное удаление вируса из организма.
Лечение беременных.
Общепринятые методы их лечения у беременных включают применение
деструктивных методов (диатермокоагуляции, криотерапию и
лазерокоагуляции углекислым лазером) в сочетании с эпигеном. Лечение
крупных элементов должно проводиться по частям, многократными сеансами.
В связи с тем, что лечение подофиллином крупных васкуляризированных
генитальных бородавок привело к смерти матери и плода- этот препарат не
используется во время беременности и в период лактации, также как
подофиллотоксин, 5-фторурациловый крем и ферезол. Кесарево сечение в
настоящее время для предотвращения инфицирования плода ВПЧ не
рекомендуется, однако оно может быть необходимо в некоторых случаях,
когда распространяющиеся элементы закрывают выход из влагалища.
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология