Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Вирусные заболевания
.pdf
41
лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без
санации клеток базального слоя, неэффективны и сопровождаются рецидивом
заболевания.
Проникая через микротравмы, ВПЧ инфицирует стволовые клетки
базального слоя, которые затем являются постоянным источником
инфицирования эпителиальных клеток, проходящих затем последовательные
стадии дифференцировки с персистирующим репликативно неактивным
вирусом.
После инфицирования ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается
нормальный процесс дифференцировки, особенно это касается клеток
шиповатого слоя, в котором наблюдается клональная экспансия
инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших только первичную
стадию дифференцировки. Эта клональная экспансия связана с их
трансформацией и последующей малигнизацией. Трансформация и
малигнизация клеток эпидермиса контролируется генами ВПЧ, кодирующими
ранние белки Е6 и Е7. При этом морфологически наблюдается деформация
внутренних слоев эпидермиса и общее утолщение кожи. Синтез вирусной ДНК
наблюдается уже в стадии развитой инфекции, а не при первичном
инфицировании, клетки шиповатого слоя эпидермиса при переходе в зернистый
слой оказываются наиболее активными в синтезе вирусной ДНК. Эта фаза
жизненного цикла ВПЧ включает в себя как бы второй этап экспансии
вирусной инфекции внутри эпидермиса. В результате оказывается сильно
пораженным зернистый слой эпидермиса. На конечной стадии
дифференцировки в роговом слое наблюдается активная сборка зрелых
вирусных частиц, их выделение из клеток и почкование прямо на поверхности
кожи. Именно эти участки кожи инфекционно опасны в отношении
контактного заражения. Последовательное размножение ВПЧ в отдельных
слоях эпидермиса с окончательным почкованием в отживающих клетках
рогового слоя представляет собой особый случай тесного сопряжения
жизненного цикла вируса с физиологическим процессом дифференцировки и
42
смены эпителиальных клеточных элементов эпидермиса или слизистых
оболочек соответствующей локализации.
Выделяют этапы инфекционного процесса:
- Первичная инфекция (ИППП);
- Персистенция вирусного генома в эписомальной форме с продукцией
вирусных частиц;
- Поликлональная интеграция вирусной ДНК в клеточный геном;
- Индукция мутаций в клеточной ДНК, вызывающей нестабильность
генома;
- Селекция клона клеток с мутантной ДНК, содержащей
интегрированную вирусную ДНК;
- Активное размножение данного клона клеток и рост опухоли
3. Клинические формы папилломавирусной инфекции
Папиломавирусная инфекция может быть клинически выраженной,
протекать субклинически или быть латентной (скрытой). При клинической и
субклинической инфекции имеются резко или слабо выраженные изменения
эпителиальных клеток. В мазках с поверхности эпителия обнаруживаются
измененные (инфицированые вирусом паппиломы) клетки, т.н. койлоциты клетки по своим размерам меньше нормальных и имеют перинуклеарный
светлый ободок (клетки выглядят как бы "пустыми", отсюда и происходит их
название: «koilos»-пустой).
Доброкачественное течение папилломавирусной инфекции
сопровождается небольшим количеством койлоцитов, увеличение ядер в
койлоцитах минимально, либо отсутствует.
При опухолевой трансформации видно атипичное созревание клеток,
койлоцитоз обнаруживается в верхней трети эпителия, нередко с очаговым его
распространением.
43
В ходе активной фазы инфекционного процесса вирус папилломы
оставляет эпителиоциты в клеточном цикле. Клетки могут активно делиться,
что приводит к разрастанию ткани и появлению локальных образований,
отличающихся по своей структуре от нормального эпителия (бородавки,
кондиломы).
Клинически выделяют экзофитные и эндофитные формы, которые могут
сочетаться между собой либо быть единичным проявлением инфекции и, как
правило, бывают обусловлены различными серотипами данной инфекции.
Экзофитные формы папилломавирусной инфекции принято называть
остроконечными или папиллярными кондиломами; они считаются наиболее
специфичным проявлением ПВИ (папилломавирусной инфекции).
Особой формой этой инфекции является рецидивирующий папилломатоз
респираторного тракта. Он представляет собой доброкачественное
опухолевидное заболевание — разрастание эпителия носоглотки по всему
респираторному тракту — от полости носа до периферии легких.
Клиническую форму такой инфекции называют ювенильным возвратным
(рецидивирующим) папилломатозом гортани.
При инфицировании вирусом папилломы слизистых гениталиев, наиболее
часто процесс протекает субклинически, обычно на фоне различных
гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, псевдоэрозия шейки
матки, эндоцервицит. Почти закономерно сочетание папилломавирусной
инфекции с сифилисом, гонореей, хламидиозом, герпесом, трихомонозом.
Самыми частыми жалобами являются зуд и жжение в области гениталий,
наличие выделений, диспареуния, дизурические явления.
Специфическими проявлениями папилломавирусной инфекции являются
кондиломатоз вульвы, кондиломатоз влагалища.
Клиническими проявлениями заболевания являются бородавки обыкновенные,
плоские, подошвенные, остроконечные кондиломы анальной и урогенитальной
зоны: уретра, промежность, анус, прямая кишка, вульва, влагалище, шейка
матки ("плоские" кондиломы).
44
Поражения, вызываемые ВПЧ, морфологически весьма различны.
Различают бородавки обыкновенные (вульгарные, простые), плоские
бородавки, подошвенные бородавки, остроконечные кондиломы, гигантская
кондилома Бушке-Лёвенштейна.
4. Обыкновенные бородавки (verrucae vulgares)
Наиболее распространенный тип. Доброкачественные эпителиальные
пролиферации кожи и слизистых оболочек, вызываемые вирусами папилломы,
чаще всего 1, 2, 4, 7 типов. Заболевание наблюдается преимущественно у детей
и молодых людей. Вульгарные бородавки составляют 70% всех разновидностей
бородавок, у детей школьного возраста встречаются в 4-20% случаев.
Заражение происходит при непосредственном контакте травмированной кожи
здорового человека с больным; при контакте с предметами, зараженными
вирусом, а также за счет аутоинокуляции, например, при привычке грызть
ногти. Факторами, предрасполагающими к заражению, являются микротравмы
при бритье, маникюре, давлении кожи обувью и предметами одежды,
деформации стоп при плоскостопии, гипергидроз и т. п. Заражение детей чаще
всего происходит в школах, спортивных залах; возможно профессиональное
заражение медицинских работников.
Клинически вульгарные бородавки представляют собой плоские
эпидермальные папулы, возвышающиеся над уровнем кожи, имеющие четкие
края, округлую, овальную или неправильную многоугольную форму. Цвет их
телесный, грязновато-бурый или желтовато-бурый; диаметр 1-10 мм. Бородавки
плотны на ощупь, имеют шероховатую, сухую, ороговевшую (бородавчатую)
поверхность. В результате слияния могут образовываться массивные
опухолевидные образования с фестончатыми краями.
Вульгарные бородавки чаще всего локализуются на тыльной поверхности
кистей, реже на ладонях, лице, волосистой части головы, изредка на красной
45
кайме губ, слизистой оболочке полости рта. У детей часто поражается область
коленных суставов.
Субъективные ощущения отсутствуют, болезненны лишь бородавки,
локализующиеся в области ногтевых валиков и распространяющиеся на
свободный край ногтя. Количество бородавок обычно от одной до нескольких
десятков. Патогномоничным признаком вульгарных бородавок является
наличие черно-коричневых точек в центре папулы, представляющих собой
затромбированные капилляры. Эти точки выявляются после удаления с
поверхности бородавки роговых наслоений.
Разновидностями вульгарных бородавок являются:
• бородавки "мясников" (butcher's warts) - множественные бородавки с
выраженным гиперкератозом, располагающиеся на кистях и предплечьях
у людей, занимающихся разделкой рыбы, мяса, птицы;
• "целующиеся" бородавки, характеризуются расположением на
соприкасающихся поверхностях пальцев;
• нитевидные бородавки (филиформные и дигитатные) чаще всего
отмечаются в виде скоплений на лице и шее у мужчин.
• околоногтевые бородавки могут разрушать ногтевые пластинки,
локализующиеся на веках быть причиной коньюктивита.
• вульгарные бородавки в 1-2% случаев локализуются на стволе полового
члена, где они имеют типичный внешний вид, но требуют
дифференциальной диагностики с остроконечными кондиломами.
Вульгарные бородавки следует дифференцировать с кератоакантомой,
околоногтевыми фибромами, подногтевыми экзостозами, бородавчатым
туберкулезом кожи, кольцевидной гранулемой. Без лечения вульгарные
бородавки могут спонтанно исчезать или существовать годами. У 65% больных
спонтанное разрешение наступает в течение 2 лет. Наличие большого
количества бородавок может быть признаком иммуносупрессии.
46
5. Плоские или юношеские бородавки (verrucae planae verrucae juveniles)
Встречаются обычно в подростковом или юношеском возрасте.
Представляют собой плоские округлые или полигональные образования,
диаметром до 5-8 мм, незначительно возвышающиеся над поверхностью кожи.
Редко форма может быть в форме овала. Цвет папул - от цвета нормальной,
неизменной кожи до желто-бурого. Могут быть как одиночные, так и
множественные поражения. В случаях множественных элементов, последние
располагаются линейно или группой. Излюбленная локализация: кожа лица,
тыл кистей, кожа голеней. Пациентов может беспокоить умеренный кожный
зуд, что вынуждает расчесывать бородавки. При таком типе бородавок
ороговение часто отсутствует. Длительность заболевания составляет несколько
месяцев или лет с последующим самопроизвольным разрешением.
Дифференциальный диагноз проводится с сирингомой, красным плоским
лишаем, контагиозным моллюском.
6. Подошвенные бородавки (verrucae plantares)
Встречаются достаточно часто, являются частыми проявлениями
папилломавируса неонкогенных типов 1 и 4. В начале своего развития
образования представляют собой мелкие (несколько миллиметров в диаметре)
папулы, имеющие гладкую, блестящую поверхность. Папулы имеют четкие
границы. Далее образование увеличивается в размерах, поверхность ее
ороговевает, что делает ее шершавой и неровной. Под роговыми массами
визуализируются затромбированные капилляры в виде черных точек.
Характерно искажение кожного рисунка. Цвет таких бородавок может быть
цвета неизмененной кожи, желтоватый, бурый. Если мелкие бородавки
сливаются, то образуется бляшка в форме мозаики. Излюбленная локализация:
кожа подошв в зоне плюсневых костей, пяток, подушечек пальцев. Могут быть
так называемые «целующиеся бородавки», которые встречаются на
47
соприкасающихся поверхностях пальцев, что еще раз доказывает возможность
самозаражения ВПЧ. Также такой вид образования может встречаться и на
коже кистей и пальцев.
Подошвенные бородавки могут иметь поверхностное и глубокое
проникновение патологического процесса. В случае поверхностного процесса
жалобы пациенты не предъявляют и образования выявляются случайно. При
глубоком поражении могут быть боли и дискомфортные явления при ходьбе.
Дифференциальный диагноз проводится с мозолями, омозолелостями,
вторичным рецидивным сифилисом, грибковыми поражениями.
Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-
инфекции в аногенитальной области:
остроконечные кондиломы,
плоские кондиломы (с эндофитным ростом),
гигантская кондилома Бушке-Лёвенштейна.
7. Остроконечные кондиломы
Остроконечные кондиломы представляют собой бородавчатые
разрастания, которые чаще всего появляются в области половых органов или
анального отверстия человека. Они могут быть и совсем небольшими и
достаточно объемными, напоминающими по внешнему виду цветную капусту.
Остроконечные кондиломы являются по природе вирусным заболеванием и по
сути одним наиболее часто встречающихся проявлений папилломавирусной
инфекции человека (ПВИ), которая и вызывает их образование. Передаётся
инфекция обычно половым путём.
К факторам риска инфицирования вирусом относят:
сексуальное поведение (раннее начало половой жизни, частая смена партнеров,
игнорирование использования барьерной контрацепции)
48
наличие партнеров, имевших контакты с носителем папилломавирусной
инфекции
заболевания, передаваемые половым путем (хламидиоз, гонорея, герпес
трихомоноз, молочница, и др.)
внутренние факторы (авитаминоз, снижение иммунитета, стрессы)
нарушение нормальной микрофлоры влагалища
беременность
Клинически, это маленькие выросты телесного цвета, которые могут
появляться на половых органах, вокруг заднего прохода, иногда во рту.
Экзофитная (наружная) форма — остроконечные кондиломы (ОК) — являются
наиболее специфическим проявлением. Помимо традиционных органовмишеней, какими являются кожные покровы и слизистые оболочки анальной и
урогенитальной области, папилломавирус обнаруживается в верхних
дыхательных путях, конъюктиве глаз, слизистой оболочки полости рта,
пищевода, прямой кишки. Генитальные кондиломы поражают в основном
места наибольшей мацерации. Типичная локализация кондилом: половые губы,
влагалище, шейка матки, уретра, клитор, область ануса, уретра
(Эндоуретральные кондиломы) и др.
Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные
образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже —
широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных
выростов, напоминающих цветную капусту, малину или петушиные гребни;
бледно-розовые, телесного, беловатого цвета; безболезненны; размеры
вариабельны; при мацерации поверхность их становиться ярко-красной.
Накопившись в большом количестве на участке кожи или слизистой, вирус
папилломы изменяет функцию эпителиальных клеток. В результате они
начинают бесконтрольно делиться, что приводит к разрастанию участка кожи
и образованию остроконечной кондиломы. Как правило, остроконечные
кондиломы появляются одномоментно. Чаще всего появляется сразу несколько
кондилом, иногда много, до нескольких десятков. Реже встречаются случаи,
49
при которых кондиломы появляются постепенно в течение нескольких дней.
Для диагностики остроконечных кондилом достаточно медицинского осмотра.
При типичных остроконечных кондиломах в выявлении и определении типа
папилломавируса нет необходимости.
У мужчин за остроконечные кондиломы очень часто принимают
папулезное ожерелье полового члена (проявляется 1-3 рядами отдельно
расположенных папул диаметром 1-2 мм, локализованными на венце головки и
симметрично в области уздечки крайней плоти). Это вариант нормы.
У женщин за остроконечные кондиломы нередко принимают
микропапилломатоз половых губ (отдельно расположенные папулы,
расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и
в области преддверия влагалища). Это также вариант нормы.
Кондиломы, как правило, себя не проявляют, но, будучи ломкими, могут
кровоточить. У женщин они чаще располагаются на наружных половых
органах и промежности. Но до 50% женщин с поражением вульвы имеют
кондиломы на шейке матки, которые видны при кольпоскопии.
Остроконечные кондиломы половых органов, области промежности и
анального отверстия определяются в виде бледно-серых, иногда розоватых или
пигментированных наростов на ножке (напоминают по виду цветную капусту).
Часто эти образования вызывают зуд, боль или раздражение при
прикосновении, иногда кровоточат.
У женщин остроконечные кондиломы чаще всего встречаются в области
входа во влагалище, на малых половых губах и реже во влагалище и на шейке
матки. Наружное отверстие мочеиспускательного канала чаще поражается у
мужчин, а зона промежности и анального отверстия у женщин, что связано с
различиями в сексуальном поведении во время полового акта. Остроконечные
кондиломы в области промежности чаще встречаются у практикующих
анальный секс, а остроконечные кондиломы зоны ануса практически только у
таких лиц.
50
Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или
интраэпителиальными ("атипичные" кондиломы). Инвертированные (или
эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы
обладают многими морфологическими признаками, напоминающими карциному
in situ, с которой они могут быть связаны.
Сквамозные интраэпителиальные поражения шейки матки распознаются
при скрининговых обследованиях при кольпоскопии и биопсии шейки матки.
Визуально такие поражения, также как и плоские остроконечные кондиломы
определить затруднительно и они становятся видимыми только после
обработки пораженной поверхности 3,0 - 5% уксусной кислотой.
Кроме того, при подозрении на остроконечные кондиломы следует
исключать ряд заболеваний, таких как контагиозный моллюск и широкие
кондиломы (проявления сифилиса).
Всех больных остроконечными кондиломами в обязательном порядке
обследуют на сифилис и ВИЧ. Целесообразно обследование и на другие
инфекции, передающиеся половым путем.
Гигантская кондилома Бушке-Лёвенштейна
Особой формой остроконечных кондилом является гигантская кондилома
Бушке-Лёвенштейна, которая вначале проявляется в виде мелких
бородавчатоподобных элементов типа папиллом, располагающихся в области
венечной борозды, на стволе полового члена, в области вульвы, паховых
складок, перианально, аноректально. Элементы быстро растут, сливаясь между
собой, образуют очаг поражения с широким основанием, вегетациями,
ворсинчатыми образованиями, мацерацией, вторичным инфицированием.
Характерной особенностью гигантской кондиломы являются её
прогрессирующий рост с разрушением подлежащих тканей, а также
рецидивирующее течение.
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология