Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Вирусные заболевания
.pdf
31
Дифференциально-диагностическими признаками являются отсутствие
сгруппированных пузырьков, округлые очертания поражений, более
выраженная реакция регионарных лимфатических узлов, обнаружения
возбудителя мягкого шанкра.
При первичном сифилисе множественные твердые шанкры могут
напоминать ГГ. Отличительными чертами являются: инфильтрат в основании,
болезненность первичного аффекта, выраженный регионарный паховый
лимфаденит, обнаружение бледной трепонемы.
Дифференциальный диагноз ГГ иногда приходится проводить с чесоткой,
травматическими поражениями гениталий, контактным дерматитом,
стрептококковым импетиго, пузырчаткой Хейли-Хейли, болезнями Дарье,
Бехчета.
11. Лечение герпесвирусной инфекции
Принципы терапии герпетической инфекции
Учитывая, что при герпесе, как и при других хронических заболеваниях с
длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния,
обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, для
повышения эффективности проводимого лечения в схемы терапии необходимо
включать иммунобиологические препараты, способствующие коррекции
иммунного статуса больного. Однако даже при применении современных схем
комплексной терапии острых проявлений ГГ не всегда удается избежать
повторного рецидивирования заболевания, а в ряде случаев добиться
нормализации иммунологических показателей у больных с этим недугом. В
связи с этим необходимо продолжить лечение в межрецидивный период с
целью закрепления полученного терапевтического эффекта, коррекции
остаточных иммунологических нарушений и создания благоприятных условий
для проведения заключительного этапа лечения, дающего выраженный
противорецидивный эффект, каким является применение герпетической
32
вакцины. Больные рецидивирующим ГГ требуют лечения как в остром периоде
(рецидив), так и в периоде реконвалесценции и в межрецидивном (ремиссия)
периоде болезни.
Необходим комплексный системный подход к лечению ГГ, причем в
случае хронического рецидивирующего герпеса необходимым условием
борьбы с этим заболеванием является проведение терапии в взаимосвязанных
между собой этапа. Длительность, интенсивность и объем терапевтических
вмешательств определяются клинической формой заболевания и тяжестью его
течения, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и
сопутствующей патологии.
Основными составляющими комплексной терапии герпесвирусных
заболеваний на современном этапе являются:
1. Подавление репликации вирусов с целью ограничения распространения
инфекции.
2. Нормализация иммунного ответа с целью формирования полноценной
защиты макроорганизма.
В связи с этим отечественные герпетологи продолжают создавать
комплексные программы лечения тяжелых рецидивирующих герпесвирусных
заболеваний. В основе таких программ лежит сочетание или последовательное
применение методов химиотерапии и иммунотерапии герпетической инфекции.
В России разработано несколько подобных программ, отличающихся друг от
друга набором иммунномодуляторов, вакцин и ациклических нуклеозидов, а
также последовательностью применения иммунотерапии, химиотерапии,
эфферентных методов лечения.
Этапы лечения
1 этап. Лечение в острый (или рецидивный) период - химиотерапия: местные и
системные формы ациклических нуклеозидов в течение 5-10 дней в
полноценной дозе для подавления репликации герпесвирусов.
а) аналоги нуклеозидов (энтеральное введение):
33
- Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 7-10 дней;
- Валтрекс 500 мг 1 раз в сутки 7-10 дней;
- Фамвир 150 мг 3 раза в сутки 5-7 дней;
- Герпесин 250 мг 4 раза в сутки 7-10 дней.
местные мазевые аппликации: Ацикловир 5% мазь 4-6 раз наружно 5-10 дней;
Виролекс 3% мазь 5 раз наружно 7-15 дней; Госсепол 10% мазь 3-5 раз
наружно 7-15 дней; Интерферон - бета и гамма (крем) 3 раза 5-6 дней;
Цикловир 5% мазь 5-6 раз наружно 5-10 дней; Эпиген – аэрозоль 6 раз
наружно 5 дней; Панавир-гель 5% местно 3-4 раза 5-10 дней.
б) аналоги пирофосфата (действуют непосредственно на ДНК полимеразу
вируса, обладают высокой вируснейтрализующей активностью, уменьшая
вирусемию):
- Фоскарнет 2,4% мазь 2 раза наружно 15-20 дней;
- Хелепин 1% мазь 2 раза наружно 15-20 дней.
2 этап. Лечение в фазе репарации или ремиссии иммунномодуляторами, курсы
интерферонов или индукторов их продукции, либо (при наличии показаний) курс иммунномодуляторов общего назначения. Длительность этого этапа
лечения - от 14 до 60 дней в зависимости от клинико-лабораторных показателей
активности заболевания.
Показано, что ИФН вызывает усиление клеточного иммунитета, что
выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности ЕК,
активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии
клеточных антигенов.
Широко используются интерферонсодержащие мази и кремы для
местного лечения кожи и слизистых оболочек как монотерапия либо в
сочетании с системным применением ИФН и противовирусных средств.
в) интерфероны и индукторы интерфероногенеза:
- Интерферон альфа-2а (внутримышечно, подкожно или в очаг) до 12 мл ME,
дозы и схему лечения подбирают индивидуально, продолжительность курса
лечения - 7-10 дней;
34
- Интерлок в/м 5000 ME в день 14 дней;
- Циклоферон 12,5% р-р 2 мл в/м в день 10-15 дней;
- Панавир 0,004% р-р 5 мл в/в медленно с интервалом 48 ч 3-5 дней;
- Арбидол 200 мг перорально 3 недели;
- Виферон 500000 ME ректальные свечи 10 дней;
- Иммуноглобулин человеческий нормальный 3,0 в/м 5-7 дней;
- Рекомбинантный - альфа 2-интерферон в сочетании с КИП свечи
вагинально или ректально 30 дней;
- Декарис 150 мг 1 раз в сутки 4 недели;
- Диуцифон 100 мг 3 раза в сутки 2-3 недели;
- Лизавир 200-400 мг 2-4 раза в сутки 7-10 дней;
- Ликапид 10 мг 1-2 раза под язык 10 дней;
- Метилурацил 500 мг 4 раза в сутки 2 недели;
- Миелопид 1,0 мл 1 раз в/м 14 дней;
- Нуклеинад 300 мг 3 раза в сутки 30 дней.
3 этап. Специфическая вакцинотерапия: начинают вакцинотерапию не ранее,
чем через 2 месяца после окончания активной фазы заболевания. Следует
отметить, что этот этап чаще наступает не ранее 2 месяцев после окончания
фазы обострения ГГ, при наличии клинико-иммунологической ремиссии
заболевания. Базовая схема вакцинации инактивированной вакциной: 0,2 мл
вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл
вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся с интервалом в 4 дня.
Основной курс включает 2 цикла с 10-дневными перерывами между ними. Для
стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных
курсов вакцинации через 3-6-12 месяцев. Существуют и другие схемы введения
вакцин.
- Поливалентная противогерпетическая вакцина 0,2 мл в/к 1
раз в 3 дня, продолжительность курса 5 инъекций. Через 2 недели повторить по
0,3 мл в/к 1 раз в 10 дней № 5.
35
Эфферентные (экстракорпоральные) методы лечения
Гемосорбция, гемооксигенация, плазмоферез, плазмосорбция.
Механизм воздействия эфферентных методов лечения на системы организма
специфический:
1) детоксикация:
- элиминация токсических субстанций;
- деблокирование естественных систем детоксикации;
- экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций;
2) реокоррекция;
3) иммунокоррекция:
- элиминация антигенов, антител, ЦИК, иммунокомпетентных клеток;
- деблокирование иммунной системы;
- изменения направленности иммунного ответа.
4) повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным
веществам.
Курс лечения включает до 3-х сеансов плазмофереза с удалением 30-50%
ОЦП за 1 сеанс, что относится к средним объемам эксфузии плазмы. Перерыв
между сеансами составляет 1-2 дня.
Противовирусные препараты применяют нередко одномоментно местно и
парентерально (перорально). Хороший терапевтический эффект дает ацикловир
(АЦ), а также препараты второго поколения — валацикловир (валтрекс) и
фамцикловир (фамвир). Менее активны бромуридин, бонафтон, теброфеновая
или флореналевая мазь. Используют препараты растительного происхождения
(флакозид, хелепин, алпизарин). Курс лечения рецидива ГИ обычно составляет
5-10 дней.
Более 30 лет АЦ применяется в лечении больных ГИ. АЦ обладает
выраженным противогерпетическим действием, быстро купирует основные
клинические проявления РГГ у больных, что способствует наступлению
ремиссии.
36
Химическая структура АЦ представляет собой ациклический аналог
дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, где кольцевая структура
сахара замещена ациклической боковой цепью. В результате такой
модификации вирусная ДНК-полимераза воспринимает его в качестве
субстрата для производства вирусной ДНК. В результате ошибки вирусной
ДНК-полимеразы АЦТФ встраивается в вирусную ДНК и прерывает синтез
вирусной ДНК, блокируя репликацию вирусных частиц.
Чувствительность к АЦ различных герпесвирусов неодинакова. В порядке
убывающей чувствительности к АЦ они располагаются следующим образом:
ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса, вирус
Эпштейна-Барра и ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у которых отмечается недостаток
вирусспецифической тимидинкиназы, что требует для их подавления более
высоких концентраций АЦ.
Лечение рецидивирующего генитального герпеса
Лечение РГГ не должно быть однонаправленным. В настоящее время стратегия
лечения рецидивирующего ГГ включает:
Эпизодическое лечение обострений, для чего используют АЦ в дозе по
200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней подряд. При тяжелом герпесе либо
течении основного заболевания у лиц со сниженным иммунитетом дозировки
необходимо увеличивать вдвое. Следует отметить, что раннее начало
применения АЦ дает наиболее быстрый терапевтический эффект.
Длительную непрерывную супрессивную терапию (6-12 мес. и более).
После купирования острых явлений РГГ назначают АЦ в дозе по 400 мг 2 раза
в день либо по 200 мг 4 раза в день в течение нескольких месяцев. Такая
длительная непрерывная супрессивная терапия АЦ особенно показана
больным, у которых заболевание часто рецидивирует (6 и более рецидивов в
год), протекает тяжело или приводит к изменению в психике — при
менструальном герпесе. При снижении общей дозы и частоты приема
промежутки времени до возникновения рецидивов уменьшались. Считается,
что дозы и продолжительность лечения первичного эпизода ГГ и первого
37
эпизода непервичного ГГ должны быть в два раза больше, чем при лечении
рецидивов, когда длительность лечения зависит от скорости регрессии
клинических признаков рецидива.
Цели терапии опоясывающего герпеса. Необходимо прервать
репликацию ВОГ для: предупреждения развития неврологических нарушений,
постгерпетической невралгии (ПГН), зостер-ассоциированной боли,
профилактики распространения сыпи, развития офтальмогерпеса и
менингоэнцефалита.
При частоте рецидивирования герпеса более 6 раз в год целесообразно
назначение супрессивных схем противовирусных препаратов. Стандартной
дозой для АЦ, при длительном хроническом применении считается доза 800 мг
в сутки (400 мг 2 раза в день). Преимущество валацикловира состоит в
возможности эффективного его применения только один раз в день по 500 мг.
Фамцикловир, несмотря на его фармакокинетические преимущества перед
первыми двумя препаратами, неэффективен при кратности его применения
менее 2 раз в сутки. Продолжительность супрессивной терапии не определена.
Показано, что АЦ эффективен и хорошо переносится при супрессивной
терапии, продолжающейся в течение 5 лет. В течение любого квартала пятого
года лечения АЦ процент больных без рецидивов колебался от 85 до 90%.
Более чем у 20% больных в течение всех пяти лет лечения вообще не было
обострений.
Необходимо рассказать пациенту о провоцирующих факторах, чтобы
затем больной попытался установить, какие факторы способствуют обострению
болезни. Необходимо рассказать пациенту о начальных признаках РГГ, чтобы
он мог незамедлительно начать применение АЦ. Это может существенно
сократить продолжительность рецидива и даже помочь избежать фазы
образования эрозий. Рано начатое лечение АЦ способствовало быстрому
наступлению клинико-иммунологической ремиссии.
38
Лечение беременных
Показания к лечению тяжелых диссеминированных форм герпетической
инфекции у беременных и новорожденных ацикловиром абсолютны и
проводятся по общепринятой схеме.
В случае развития локализованных форм инфекции во время
беременности показано назначение специфического противогерпетического
лечения. Однако большинство специфических противогерпетических
препаратов обладают токсичностью по отношению к плоду и поэтому не могут
быть применимы для парентерального введения. Местные формы этих
препаратов (мази, кремы, гели) применимы во время беременности без какихлибо ограничений. Специфическая химиотерапия герпетических поражений
гениталий может включать применение других противовирусных препаратов,
таких как 5% линимент циклоферона, оксолин (0,25%, 0,5%, 1%, 2% и 3%
мазь), теброфен (2%, 3%, 5% мазь), фоскарнет (3% крем), тромонтадин (1%
мазь), бонафтон (0,25%, 0,5%, 1% мазь). Эти препараты наносятся на очаги
поражения 2-4 раза в день в течение 5-14 дней. Применение этих препаратов
должно сочетаться с воздействием на иммунную систему такими ее
корректорами, как тактивин (подкожно 100 мкг 2 раза в неделю), тималин (в/м
10 мг 1 раз в день в течение 10 дней), спленин (в/м 1 мл 1 раз в день в течение
10 дней), дибазол (внутрь 2 раза в день по 0,02 г в течение 6 недель),
элеутерококк (внутрь 1-2 раза в день по 15-25 кап). Для лечения герпетических
поражений кожи и слизистых может использоваться раствор интерферона,
который наносится на пораженные участки 2-3 раза в день в течение 5-7 дней.
В зависимости от показаний проводится симптоматическая,
общеукрепляющая терапия, в комплексе с иммуноглобулинами и
эфферентными методами лечения.
Необходимо осуществлять тщательный клинико-лабораторный
мониторинг всех новорожденных, подвергавшихся во время беременности и
родов воздействию ВПГ-инфекции.
39
Для исключения поздних клинических проявлений герпетической
инфекции новорожденных наблюдают стационарно в течение 12-18 суток.
Если нельзя исключить заражение в родах, проводят культуральное и
серологическое исследование мочи, кала, отделяемого из глаз, зева. При
появлении симптомов ВПГ-инфекции или верификации по данным
обследования ВПГ у новорожденных назначают лечение противовирусными
препаратами.
Кесарево сечение рекомендуется только в случаях выявления
клинических признаков герпетической инфекции непосредственно перед
родами в течение 2-х недель до родов.
ГЛАВА 2. ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
1. Эпидемиология папилломавирусной инфекции
На сегодняшний день ВПЧ-инфекция является одной из наиболее
распространенных ИППП, которой инфицирована большая часть сексуально
активного населения планеты. Эпидемиологические и вирусологические
исследования подтверждают, что, по крайней мере, 95% всех плоскоклеточных
раков шейки матки содержат ДНК ВПЧ. Максимум заражения ВПЧ инфекцией приходится на возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет, когда
существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которого
приходится на 45 лет. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 (20)
месяцев (в среднем составляет 3 месяца).
2. Патогенез папилломавирусной инфекции
Попадая в организм, папилломавирусная инфекция (ПВИ) не всегда
приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии
предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная
активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров,
40
частые половые контакты); наличие партнеров, имевших в анамнезе
аногенитальные бородавки или инфицированных вирусами папилломы
человека; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст;
курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др. При
этом, развитие вирусной инфекции может происходить на фоне нормально
функционирующей иммунной системы.
Заражение вирусом происходит при прямом контакте. Среди возможных
механизмов инфицирования вирусом папилломы человека рассматривают:
вероятные (при прохождении через родовые пути, восходящая инфекция через
поврежденные амниотические оболочки; горизонтальное распространение
вируса от родителей) и маловероятные (через предметы и одежду, при грудном
вскармливании, через кровь). Вирус может передаваться через
непосредственный контакт между наружными покровами зараженного и
незараженного человека. Поражение слизистой оболочки половых органов
возникает в результате полового контакта. Новорожденные заражаются от
матери при прохождении через родовые пути. Попав на поверхность эпителия с
нарушенной целостностью, ПВИ вызывает разрастания клеток эпителия
нижнего глубокого слоя в виде бородавок, кондилом (иногда обширных).
Разрастания заразны, легко передаются от человека человеку, обычно не
вызывают метастазов (т.е. переноса в отдаленные органы и ткани), часто они
самопроизвольно исчезают, как это наблюдается при юношеских бородавках.
ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального
слоя эпителия и отличается высоким тропизмом именно к этому типу клеток.
Инфицирование эпидермиса происходит через микроповреждения
(механические, бактериальные и др.), когда глубина их достигает базального
слоя эпидермиса. Достаточно единичных вирусных частиц, чтобы вызвать
инфекционный процесс. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках
базального слоя, а в клетках других слоев вирусные частицы лишь
персистируют. Папилломатозные разрастания формируются в роговом слое в
локусах максимальной репродукции вируса. Из этого следует, что методы
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология