Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Вирусные заболевания
.pdf
21
и язвы, которые из-за сильных болей затрудняют прием пищи и жидкости.
Клиническое выздоровление наступает через 2-3 недели. При первичной ГИ
возможно сочетанное поражение кожи губ и слизистых полости рта, чаще у
детей.
Первичный герпес новорожденных встречается редко, однако может
протекать крайне тяжело с летальным исходом на 4-20-й день болезни.
Заражение происходит во время родов при прохождении по родовым путям
(генитальный герпес матери) или внутриутробно (как восходящим, так и
гематогенным путем) при разрыве плодного пузыря вирусами простого герпеса,
преимущественно ВПГ-2. При этом происходит генерализация инфекционного
процесса с поражением кожи, слизистых и жизненно важных органов (ЦНС,
печень, легкие, селезенка, надпочечники), развитием ДВС-синдрома и
сопровождается высокой летальностью (65%). Везикулезная герпетическая
сыпь необильная либо распространенная с обширным поражением кожи и
слизистых. В отличие от взрослых, герпетические высыпания появляются лишь
в поздней стадии заболевания. Иногда возникает зостериформное
расположение пузырьков с локализацией сыпи с одной стороны по ходу
крупных нервных стволов. Инфицирование новорожденных ВПГ-1 происходит
в постнатальном периоде при контакте с членами семьи, страдающими
латентной или манифестной формами заболевания, а также в результате
внутригоспитальной передачи вирусов в период нахождения в стационаре.
Генерализованная герпетическая инфекция развивается не только у
новорожденных, но и у взрослых людей с иммунодефицитными состояниями
(страдающие лимфогранулематозом, онкологическими процессами, длительно
принимающие глюкокортикоиды и цитостатики, ВИЧ-инфицированные и др.).
Герпетический стоматит (ГС) — часто встречается особенно у детей,
у которых на долю ГС приходится 80% всех заболеваний слизистых оболочек.
Появлению элементов поражения на слизистой полости рта предшествуют
лимфадениты двусторонние, подчелюстные, шейные (в течение 7-10 дней).
Возможна катаральная ангина или симптомы ОРЗ. На фоне отечности
22
слизистой высыпают элементы поражения как в полости рта, так и на коже
лица периоральной области. В полости рта от 10 до 20-25 элементов
поражения. Усиливается саливация, отмечается гингивит и кровоточивость
десен. Высыпания могут рецидивировать. В крови СОЭ 20 мм/час, лейкопения,
редко лейкоцитоз. У лиц со сниженным иммунным статусом возможно
появление язвенного гингивита.
6. Генитальный герпес
Генитальный герпес в большинстве случаев обусловлен ВПГ-2 и реже —
ВПГ-1 типа. Болезнь выявляется у лиц молодого и среднего возраста, активных
в сексуальном плане. Нередко подчеркивают, что ГГ чаще регистрируется у
лиц, относящихся к группам риска, а также лиц со множественными и
случайными половыми партнерами. Распространению ГГ, как и других
венерических заболеваний, способствует алкоголизм и наркомания.
Учитывая механизм заражения, выделяют ГИ врожденную и приобретенную.
Последняя может быть первичной и вторичной (рецидивирующей).
В зависимости от указанных составляющих при поражении урогенитальной
области выделяют три стадии герпетической инфекции урогенитального
тракта:
1 стадия - поражение герпесом наружных половых органов;
2 стадия - герпетические кольпиты, цервициты, уретриты;
3 стадия - герпетические поражения эндометрия, придатков
матки, мочевого пузыря.
По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес
подразделяется на четыре типа:
- Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса (в крови
отсутствуют антитела к ВПГ).
23
- Первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе
(наличие антител к ВПГ одного типа, суперинфекция ВПГ другого типа и
отсутствие в анамнезе эпизодов ГГ).
- Рецидивирующий генитальный герпес (наличие антител к ВПГ и эпизоды
ГГ в анамнезе).
- Атипичный, бессимптомный.
Атипичный ГГ обнаруживается в 30-60% случаев и характеризуется
стертым абортивным течением. Наиболее часто атипичный вариант течения ГГ
встречается при хроническом, рецидивирующем варианте инфекции, трудно
поддается лечению, сопровождается хронизацией процесса, нарушением сексуальной и репродуктивной функции у пациентки.
При типичной форме генитального герпеса на отечном и
гиперемированном фоне появляется везикулярная сыпь. Пузырьки через 1-2
дня вскрываются, образуются мокнущие эрозии, которые в дальнейшем
эпителизируются без образования рубцов. Больных беспокоит зуд и
болезненность в области поражения, паховая аденопатия, системные аффекты
(лихорадка, общая слабость, головная боль, тошнота). Вирус выделяется в
течение одного-трех месяцев после инфицирования, в основном между первой
и третьей неделей. Затем наступает латентный период, интерпретируемый как
выздоровление. Генитальный герпес у женщин нередко проявляется
покраснением кожи и слизистых оболочек половых органов, отечностью
тканей, эрозиями различной величины, ощущением тяжести и давления в
области промежности и кровянистыми выделениями при половых контактах.
При этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор),
слизистая влагалища и шейки матки, которая является основным местом
нахождения вируса герпеса у женщин
Первичный ГГ отличается от обострения болезни более тяжелым и
продолжительным течением. Эпизоды реактивации латентного вируса
приводят к возвратной герпетической инфекции, которая обычно бывает менее
тяжелой и ограничивается той же локализацией, что и первичная.
24
Считается, что ВПГ играет роль кофактора в канцерогенезе шейки
матки. В присутствии ВПГ увеличивается вероятность развития
диспластических процессов в многослойном плоском эпителии шейки матки с
формированием внутриэпителиальной цервикальной неоплазии. Прием
оральных комбинированных контрацептивов может являться кофактором в
развитии рака шейки маки, особенно в сочетании с ВПГ-2 инфекцией и
папилломавирусной инфекцией.
7. Герпетическая инфекция и беременность
Клиническая симптоматика ВПГ во время беременности имеет те же
особенности и тот же спектр тяжести, что и у небеременных женщин.
ВПГ занимает второе место после вируса краснухи по тератогенности.
Особенно риск развития патологии беременности велик при герпесе на ранних
сроках беременности. Самый высокий риск заражения ВПГ для
новорожденного возникает во время родов. До 85% инфицирования приходится
на II период родов при наличии очагов поражения в области вульвы, влагалища
или шейки матки, или при бессимптомном выделении ВПГ.
Существует три основных пути экспансии ВПГ к эмбриону и плоду:
I. Трансцервикальный. когда ВПГ из влагалища и шейки матки проникает
через плодные оболочки в околоплодные воды.
II . Трансплацентарный, когда находящийся в крови матери ВПГ проникает
через плаценту.
II I . Трансовариальный - проникновение ВПГ из брюшной полости.
Инфицирование плода в I триместре беременности приводит к
возникновению гидроцефалии, пороков сердца, аномалий развития желудочнокишечного тракта и др., часто отмечается самопроизвольное прерывание
беременности. Инфицирование во II и III триместрах приводит к развитию у
плода герпетического гепатита, панкреатита, анемии, желтухи, пневмонии,
герпетического менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии.
25
Инфицирование в сроки от 20 до 32 недель – к преждевременным родам или
внутриутробной гибели плода в 30 – 40 % случаев. Первичное инфицирование
герпесом матери после 32 недель беременности – к рождению больного ребенка
с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), которое
встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит),
и центральной нервной системы (микро - и гидроцефалия, церебральные
некрозы). Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения
(неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание психомоторного
развития).
В 50% случаев постнатальные проявления ВПГ протекают в
диссиминированной или локализованной форме.
Диссиминированная форма: Заболевание развивается после родов.
Поражается головной мозг, печень, кожа. При отсутствии лечения 80%
пораженных погибает. Но даже при проведении противовирусной терапии
коэффициент смертности составляет 15-20%.
Локализованная-неврологическая форма: Первично-неврологическая
форма проявляется у младенцев через 15-17 дней после родов, у 33% из них не
обнаруживается кожных проявлений ВПГ.
Поражение кожи и слизистых составляет 20%. Данная форма развивается
через 10-12 дней после родов. У 25% младенцев в дальнейшем могут возникать
неврологические осложнения.
Диагностика внутриутробной вирусной инфекции ввиду неспецифичности ее клинических проявлений чрезвычайно трудна.
Предположительный диагноз помогают установить клиникоинструментальные и иммунологические методы обследования.
Достоверно диагноз можно поставить только при использовании
инвазивных методов исследования: биопсия хориона, амниоцентез,
кордоцентез.
26
8. Опоясывающий герпес
Альфагерпесвирусы, к числу которых относится вирус ветряной оспы —
опоясывающего герпеса (ВВО-ОГ), характеризуется коротким циклом
репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур,
способен персистировать в центральной нервной системе, поддерживая
латентную инфекцию, нередко сопровождающуюся периодическими
обострениями. ВВО тесно ассоциирован с инфицированными клетками и
освобождается из них с трудом.
Инфекция, вызываемая ВВО, дебютирует клиникой ветряной оспы, затем
следует латентная стадия с персистенцией вируса в организме, и при
определенных условиях происходит реактивация вируса с проявлением
разнообразных клинических форм, одной из которых является опоясывающий
герпес (ОГ). В связи с этим следует говорить о хронической инфекции,
обусловленной ВВО-ОГ.
Начальный период заболевания может проявляться продромальными
признаками: головной болью, недомоганием, субфебрильной температурой
тела, ознобом, диспепсическими расстройствами. Одновременно могут
возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу
периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний. Интенсивность
этих субъективных локальных признаков различна у отдельных больных.
Продолжительность начального периода варьирует от 1 до 3-4 суток; у
взрослых его наблюдают чаще и он обычно длиннее, чем у детей.
В большинстве случаев заболевание начинается остро. Температура тела
может повышаться, её подъём сопровождают общетоксические реакции
(головная боль, недомогание, озноб). В это же время в зоне иннервации одного
или нескольких спинальных ганглиев появляются кожные высыпания с
характерными для них болевыми и другими субъективными ощущениями.
Сначала экзантема имеет вид ограниченных розовых пятен величиной 2-5
мм, однако в тот же или на следующий день на их фоне образуются мелкие,
27
тесно сгруппированные везикулы с прозрачным серозным содержимым,
расположенные на гиперемированном и отёчном основании. В большинстве
случаев экзантему сопровождают увеличение и болезненность регионарных
лимфатических узлов; у детей часто выявляют признаки катара верхних
дыхательных путей.
Экзантема локализуется соответственно проекции того или иного
чувствительного нерва. Чаще всего поражение бывает односторонним: по ходу
межрёберных нервов, ветвей тройничного нерва на лице, реже по ходу нервов
конечностей. В ряде случаев наблюдают поражение кожи в области гениталий.
В динамике заболевания с промежутками в несколько дней могут появляться
новые пятна с развитием на их фоне везикулярных элементов. Через несколько
дней эритематозный фон, на котором располагаются везикулы, бледнеет, их
содержимое становится мутным. В дальнейшем везикулы подсыхают,
образуются корочки, отпадающие к концу 3-й недели заболевания, оставляя
лёгкую пигментацию.
Повышенная температура тела держится несколько дней, симптомы
токсикоза исчезают с её нормализацией.
Выделяют следующие клинические формы опоясывающего герпеса:
1. ганглиокожные;
2. ушные и глазные;
3. гангренозную (некротическую);
4. опоясывающий герпес с поражением вегетативных ганглиев;
5. менингоэнцефалитическую;
6. диссеминированную.
Генерализованная форма. Иногда через несколько дней после
возникновения локализованной экзантемы единичные или множественные
везикулы появляются на всех участках кожи и даже на слизистых оболочках,
что нередко ошибочно расценивают как присоединение к опоясывающему
герпесу ветряной оспы. При генерализованном характере экзантемы, а также в
тех случаях, когда локализованный герпес не проходит в течение 2-3 нед,
28
следует подозревать иммунодефицит или развитие злокачественных
новообразований.
Абортивная форма. Характерны быстрое исчезновение эритематознопапулёзной сыпи и отсутствие везикул.
Буллёзная форма. Везикулы сливаются в крупные пузыри, содержимое
которых может стать геморрагическим (геморрагическая форма). В отдельных
случаях множественные везикулы, тесно прилегающие друг к другу, образуют
очаг поражения сливного характера в виде сплошной ленты; при его
подсыхании образуется сплошной тёмный струп (некротическая форма).
Тяжесть заболевания часто непосредственно связана с локализацией
экзантемы. Случаи с расположением высыпаний в области иннервации
надглазничного, лобного и носоресничного нервов отличают интенсивные
невралгические боли, гиперемия и отёк кожи, поражение век, а иногда и
роговицы.
Длительность клинических проявлений опоясывающего герпеса при
абортивной форме составляет в среднем несколько дней, при остром течении 2-3 недели, при затяжном - более месяца.
Боли в области экзантемы при опоясывающем лишае имеют выраженный
вегетативный характер: они жгучие, приступообразные, усиливаются в ночные
часы и нередко сопровождаются выраженными эмоциональными реакциями.
Часто наблюдают локальные парестезии и расстройства кожной
чувствительности. Возможны корешковые парезы лицевого и
глазодвигательных нервов, конечностей, брюшных мышц, сфинктера мочевого
пузыря.
Заболевание может протекать с развитием серозного менингита;
воспалительные изменения в ликворе не всегда сопровождаются выраженной
менингеальной симптоматикой. В редких случаях в острый период наблюдают
энцефалит и менингоэнцефалит. Описаны случаи полирадикулоневропатии и
острой миелопатии.
29
За первым эпизодом опоясывающего лишая обычно следует стойкая
ремиссия; рецидивирование заболевания наблюдают не более чем в нескольких
процентах случаев. Большинство больных выздоравливают без остаточных
явлений, однако невралгические боли могут сохраняться долго, в течение
нескольких месяцев и даже лет.
9. Лабораторная диагностика герпесвирусной инфекции
Мазки-отпечатки из соскобов клеток в области повреждений.
Диагностическим признаком герпетической инфекции является наличие в
мазках гигантских многоядерных клеток и изменений ядерного хромотина.
Метод флюоресцирующих антител (МФА) для оценки количества
антигенсодержащих клеток, для обнаружения вирусных антигенов в
инфицированных культурах клеток - ПИФ, РНИФ - применяют для выявления
антител к ВПГ и оценки их в динамике в сыворотке крови беременных.
Иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антигенов ВПГ в
биологических пробах: слюна, моча, кровь, цервикальная слизь, отделяемая из
везикул на коже и слизистых.
Вирусологический метод - наиболее достоверный в диагностике ВПГ.
Материал для исследования получают путем выделения жидкости из кожных
пузырьков и инокуляции в клеточную культуру. Исследуют также материал
цервикального канала, уретры, цереброспинальную жидкость, слизи с горла,
грудное молоко. ВПГ размножается в культуре ткани различного
происхождения (диклоидные фибробласты, куриные эмбрионы, клетки Vero). В
зараженных культурах вирус вызывает образование гигантских многоядерных
клеток, цитопатогенное действие проявляется на 3-5 день.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР), реакция гибридизации (НуС)
высокоспецифичны. Основной их недостаток - вероятность
ложноположительных реакций из-за загрязнения посторонней ДНК
исследуемого материала.
30
Серологическая диагностика ВПГ у взрослых не представляет
клинической ценности, так как у 80-90% населения имеются антитела к ВПГ.
Отсутствие антител к обоим типам ВПГ исключает диагноз ГГ. Если в
материале крови, взятой в острый период, не обнаруживаются антитела к ВПГ,
но появляются через 2-3 недели, то можно говорить о первичной герпетической
инфекции.
При формировании диагноза генитального герпеса на основании клиниколабораторных данных необходимо учитывать следующие моменты:
• При подозрении на ВПГ-инфекцию вирусологическое исследование
отделяемого урогенитального тракта проводят 2-3 раза в течение месяца, т.к.
однократный отрицательный результат не исключает диагноз ГГ.
• При бессимптомных формах герпеса и особенно герпетической инфекции
внутренних половых органов необходимо исследовать максимальное число
образцов биологических материалов: кровь, цервикальная слизь, эпителий,
эндометрий, перитониальную жидкость.
• Выявление специфических IgM при отсутствии IgG или 4-х кратное
увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках, полученных у
больного с интервалом в 10-12 дней, свидетельствует о первичной ГИ.
• Выявление специфических IgM на фоне IgG, при отсутствии роста титров IgG
в парных сыворотках, говорит об обострении ГГ.
10. Дифференциальная диагностика герпесвирусной инфекции
При типичном течении клиническая картина герпеса в большинстве
случаев позволяет поставить правильный диагноз без привлечения
дополнительных лабораторно-инструментальных методов. Затруднения в
дифференциальной диагностике могут возникать при атипичных формах ВПГ
или других заболеваниях, локализующихся в аногенитальной области.
Мягкий шанкр может напоминать герпетические высыпания в фазе
образования эрозий и язв, сопровождающихся болезненностью.
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология