Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие-Микробиота кишечника
.pdf
6. КОРРЕКЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Кишечный дисбактериоз всегда вторичен по отношению к основному заболеванию и развивается на фоне морфофункциональных нарушений
в органах и системах при различной соматической и инфекционной патологии, лечении антибиотиками, иммунодепрессантами и другими препаратами. Без коррекции этих нарушений лечение дисбактериоза кишечника
мало эффективно, поскольку не приводит к устранению его причин.
Коррекция дисбиоза кишечника осуществляется комплексно в нескольких направлениях. В первую очередь — лечение острого или хронического заболевания, лежащего в основе нарушений кишечной флоры,
проведение этиологического и патогенетического лечения. Необходимо
выяснить и провести адекватную коррекцию заболеваний или прервать
воздействие факторов (прием лекарственных препаратов, воздействие токсинов и ионизирующего излучения), ставших причиной развития дисбактериоза. Далее необходимо провести мероприятия по восстановлению
нарушенных функций ЖКТ — проведение коррекции нарушения моторной функции кишечника (запоров, диареи и др.), переваривания и всасывания.
При дисбиозе толстой кишки рекомендуется назначение функционального питания — это оптимизация микробной экологии пищеварительного тракта с помощью употребления в повседневном рационе продуктов
естественного происхождения, обладающих способностью восстанавливать нарушенный микробиоценоз и биохимические реакции макроорганизма. Продуктами функционального питания являются продукты растительного, животного и микробного происхождения, содержащие бифидо- и
лактобактерии, пищевые волокна, естественные антиоксиданты — пектины, протеины, витамины, минеральные вещества, кисломолочные продукты. Благодаря применению функционального питания, в ряде случаев,
возможно восстановить эубиоз кишечника, не прибегая к приему фармацевтических препаратов.
41
Наиболее полноценным и сбалансированным видом функционального питания для младенцев является грудное молоко, содержащее в себе все
необходимые для формирования эубиоза и для коррекции дисбиоза компоненты в оптимальном соотношении. При искусственном вскармливании
необходимо применение смесей, содержащих пребиотики (галактоолигосахара, фруктоолигосахара, 2-фукозиллактоза и др.) и/или пробиотики,
имеющие доказательную базу положительного влияния на микробиом кишечника ребенка (чаще всего это В.lactic — BB12, L reuteri, L. Ramnosus —
LGG).
У более старших детей при преобладании симптомов основного заболевания или состояния, на фоне которого развился синдром дисбактериоза следует назначать лечебное питание, соответствующее основному заболеванию.
При выраженных дисбиотических нарушениях необходимо проводить комплекс мероприятий, направленных на частичную деконтаминацию
кишечника и восстановление его микробиоценоза. Показаниями для проведения деконтаминации является наличие клинически синдрома избыточного бактериального роста, копрологически коли-дистального синдрома,
выявление при бактериологическом посеве патогенной флоры.
Для селективной деконтаминации кишечника, то есть удаления из
кишечника патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, которые
проявляют патогенные свойства, применяют бактериофаги, антибактериальные и противогрибковые препараты и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). Проведение терапии бактериофагами, антибактериальными и противогрибковыми препаратами должно проводиться при уверенности, что причинно-значимый микроорганизм идентифицирован и
чувствителен к предполагаемому противобактериальному препарату.
Начинать следует с кишечных антисептиков — препаратов антисептического действия, минимально влияющих на симбиотическую микрофлору, при этом устраняя патогенных возбудителей и, тем самым, способствующих росту и размножению облигатной микрофлоры (Приложение 1).
42
Требования к кишечным антисептикам:
1) должны обладать достаточно широким спектром антимикробной
активности;
2) должны создавать высокую концентрацию антимикробного сред-
ства в кишечнике при приеме внутрь;
3) должны минимально угнетать жизнедеятельность облигатной
микрофлоры кишечника;
4) не вызывать серьезных побочных эффектов.
При наличии выраженного роста грибов рода Candida применяют
антимикотические препараты.
Особую группу составляют биологические антимикробные препараты:
содержащие живые лиофилизированные дрожжевые грибы
Saccharomyces boulardii, принадлежащие к группе эукариотов — высших одноклеточных организмов. Принятые внутрь лиофилизированные
дрожжевые грибы «оживают» в анаэробных условиях кишечника, подавляя рост и размножение патогенных и условно-патогенных бактерий
(в том числе Clostridium difficile), патогенных грибов рода Candida, ди-
зентерийной амебы и других; повышают неспецифическую притивоинфекционную защиту, оказывают трофическое действие;
лиофилизированные споры Bacillus cereus IP 5832 в капсулах. Эта ба-
цилла резистентна к действию антибиотиков. Применение препарата
восстанавливает нарушенный микробиоценоз толстой кишки, «вытесняя» и лизируя условно-патогенную и патогенную микрофлору;
лиофилизированная биомасса живых бацилл Bacillus subtilis штамма 3Н.
Бактерии Bacillus subtilis выделяют антибактериальное вещество широкого спектра действия, подавляющее развитие патогенных и условнопатогенных микроорганизмов (в том числе стафилококков, стрептококков и грибов рода Сandida, продуцирует протеолитические ферменты.
Вследствие элиминации условно-патогенных микроорганизмов норма-
43
лизует микрофлору кишечника. Рост нормальной микрофлоры кишечника препарат не угнетает;
лиофилизированная биомасса живых бацилл штаммов Bacillus subtilis 3
и Bacillus licheniformis 31;
жидкая биомасса живых бацилл Bacillus subtilis 534;
бактериофаги (коли жидкий, протейный жидкий, стрептококковый жид-
кий, псевдомонас аэругиноза (синегнойный) жидкий, клебсиелл пневмонии очищенный жидкий, клебсиелл поливалентный очищенный жидкий,
стафилококовый жидкий, коли-протейный жидкий, пиобактериофаг
комбинированный жидкий, поливалентный очищенный жидкий, интести-, стафилофаг, колипротеофаг, пиополифаг).
Бактериофаг представляет собой вирус бактерий, который проникает
в бактериальную клетку, размножается в ней, разрушая ее, выходит в виде
зрелых частиц, готовых к заражению новых бактериальных клеток. Бактериофаг обладает строгой специфичностью по отношению к определенным
микроорганизмам, в связи с чем не подавляет нормальную микрофлору,
нечувствительные микроорганизмы и безвреден для клеток организма человека.
Важным условием эффективности фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности возбудителя. Бесконтрольное
применение бактериофагов в виде БАДов может привести к формированию фагоустойчивости возбудителей.
При проведении терапии нарушений микрофлоры желудочнокишечного тракта, особенно в случае проведения селективной деконтаминации, рационально использовать энтеросорбенты, для выведения продуктов метаболизма патогенных и условно-патогенных микроорганизмов,
снижения выраженности эндотоксикоза.
Энтеросорбенты (от латинского sorbens — поглощающий) — ле-
карственные средства различной структуры, эффективно связывающие в
желудочно-кишечном тракте путѐм адсорбции эндогенные и экзогенные
44
соединения, надмоллекулярные структуры, вирусы, бактерии и клетки
(Приложение 2). При этом энтеросорбент не вступает с сорбируемым веществом в химическую реакцию и не вызывает биохимических изменений
крови. Используется процесс физиологической фильтрации и реабсорбции
жидкости из сосудистого русла в просвет кишечника его ворсинками.
Для коррекции нарушения процессов переваривания и всасывания,
развивающихся как осложнение воспалительных изменений слизистой
оболочки желудочно-кишечного такта показано введение в терапию ферментных препаратов (Приложение 3), а также желчегонных препаратов
(Приложение 4). Дополнительным фактором для назначения желчегонных
препаратов является факт антагонистического действия желчных кислот на
патогенную микрофлору.
Пребиотики — неперевариваемые компоненты пищи, которые служат субстратом для селективного роста популяции облигатных микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лактобактерий, и оказывают положительное влияние на здоровье хозяина (Приложение 5).
К пребиотикам относятся:
лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, которые
проходят без изменения через желудок и тонкую кишку, расщепляясь
только в толстой кишке симбионтной сахаролитической микрофлорой с
образованием короткоцепочечных жирных кислот;
олигосахариды (галакто-, фруктоолигосахариды, N-ацетил-глюкозамин);
инулин — полисахарид, содержится в топинамбуре, артишоке, одуван-
чике, георгине. Представляет собой смесь олиго- и полисахаридов с количеством фруктозных остатков от 2 до 60. Является природным неперевариваемым хорошо растворимым веществом, способным проходить
без переваривания и всасывания через желудок и тонкую кишку, стимулирующим рост индигенной микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
Наибольшее количество пребиотических веществ содержится в
укропе, кураге, клубнике, малине, пшеничных и овсяных отрубях, суше-
45
ном шиповнике, чесноке, клюкве, смородине, черноплодной рябине, ежевике. Помимо пребиотического действия пищевые волокна обладают высокой осмотической активностью, стимулируя тем самым моторику толстой кишки, и высокой адсорбирующей способностью.
Пробиотики — живые микроорганизмы, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические
функции, биохимические и поведенческие реакции организма хозяина через оптимизацию его микробиологического статуса (Приложение 6). При
назначении в адекватной дозе оказывают положительное влияние на макроорганизм путем качественного изменения состава кишечной флоры.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения предложили следующую дефиницию: пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при
употреблении в адекватном количестве оказывают благоприятное (полезное) воздействие на микробиологический гомеостаз и состояние здоровья
человека.
В состав бактерийных препаратов могут входить лишь отдельные
штаммы, отвечающие определенным требованиям:
отсутствие патогенной активности;
резистентность в отношении желудочного, билиарного, панкреатическо-
го секретов;
сохранение стабильности состава и жизнеспособности в течение всего
срока хранения препарата;
вводимые в организм человека штаммы не должны угнетать индигенную
кишечную микрофлору;
иметь генетический паспорт и доказательство генетической стабильно-
сти.
В общих чертах профилактический и лечебный механизмы действия
пробиотиков сводятся:
к продукции антимикробных субстанций (бактериоцины, лизоцим, про-
глютамат) и конкурентному взаимодействию с патогенными и условнопатогенными микроорганизмами;
46
синтезу цитопротективных веществ (аргинин, глютамин, полиамины);
Класс
Вид
Штамм
Lactobacillus
L. rhamnosus, L. acidophilus
L. plantarum, L. reuteri
L. fermentum, L. lactis
L. casei, L. bulgaricum
LGG
Bifidobacterium
B. bifidum, B. longum
B. lactis, B. infantis
B. adolescentis
BB46
BB12
Streptococcus
S. thermophilus
TH4
Enterococcus
E. faecium
SF68
Saccharomyces
S. boulardii
снижению рН в просвете толстого кишечника;
стимуляции иммунного ответа (синтез sIgA, IgG, Il-4, Il-10, усиление фа-
гоцитоза);
стимуляции секреции муцина;
подавлению эпителиальной адгезии и транслокации патогенов;
стимуляции апоптоза.
Пробиотики могут быть зарегистрированы в качестве пищевых добавок или лекарств, в зависимости от эффективности и данных по безопасности, предоставляемых производителями для оценки органами здравоохранения. Пробиотики выпускают в капсулах, таблетках, пакетиках или порошках; они также содержатся в различных кисломолочных продуктах и
смесях для вскармливания младенцев; кроме того, пробиотические продукты могут содержать один вид микроорганизмов или микст нескольких
штаммов. В научном сообществе пробиотики обозначаются согласовано
номенклатуре, на основании их рода, вида, и буквенно-цифрового обозначения, например, Lactobacillus acidophilus (LA-5), Bifidobacterium animalis
subsp. lactis (ВВ-12), Saccharomyces boulardii CNCM I-745, L. casei DN-114
001 и др.
Для производства пробиотиков используются только штаммы, доказавшие свою эффективность в исследованиях (Табл. 4).
Таблица 4
Виды и штаммы микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков
47
Препараты на основе метаболитов пробиотиков — содержат продукты метаболизма нормальной микрофлоры толстой кишки (лактобактерий,
эшерихий и энтерококков). Они способствуют восстановлению нарушенного эубиоза биологическим путем, поддерживая равновесие микробиоценоза.
К современным пробиотикам предъявляются определенные требования:
входящие в состав препарата или БАД штаммы должны быть фенотипи-
чески и генотипически классифицируемыми;
натуральное происхождение (симбионтные штаммы);
высокая жизнеспособность и биологическая активность (высокий коло-
низационный потенциал);
антагонизм в отношении условно-патогенных и патогенных бактерий;
устойчивость к различным физико-химическим факторам (температура,
рН, осмотический шок, желчные кислоты);
антибиотикоустойчивость;
отсутствие побочных эффектов, в том числе и отсутствие патогенных
свойств;
стабильный клинический эффект, по данным клинических исследова-
ний.
Установлено несколько путей, посредством которых пробиотики
реализуют лечебный эффект:
продукция естественных антибиотикоподобных веществ (бактериоци-
нов),
стимуляция продукции противовоспалительных интерлейкинов,
изменение иммуногенности чужеродных белков путем протеолиза.
Например, протеазы пробиотиков разрушают казеин коровьего молока.
При этом изменяются его иммуногенные свойства.
48
Несмотря на очевидные положительные свойства пробиотиков при
восстановлении микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, они имеют очевидные недостатки:
существенная потеря биологической активности под действием фермен-
тативно-пептического барьера верхних отделов желудочно-кишечного
тракта для «некапсулированных» пробиотиков;
возможный конфликт пробиотического препарата с местной иммунной
системой и/или резидентной микрофлорой;
несовместимость с синтетическими энтеросептиками и антибиотиками;
непереносимость препарата при недостаточной очистке препарата от
компонентов питательной среды.
Модификация кишечной микробиоты с использованием пробиотиков
обеспечивает профилактический лечебный эффект при атопическом дерматите у детей. Пробиотики способны оказывать влияние на врожденный и
адаптивный иммунитет на уровне эпителия, дендритных клеток, моноцитов/макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток.
Применение пребиотиков и пробиотиков не является заместительной
терапией, а представляет собой средство обеспечения условий для восстановления эубиоза толстой кишки.
Большинство современных препаратов содержит одновременно пребиотики и пробиотики, что взаимно усиливает воздействие на физиологические функции организма и процессы обмена веществ. Эти препараты
называют «синбиотиками» (Приложение 7). Именно синбиотикам педиатры сейчас отдают предпочтение при восстановлении нарушенной микрофлоры у ребенка.
Пробиотики (синбиотики) разделяют на:
монопро(син)биотики — содержащие один вид микроорганизма опреде-
ленного штамма;
полипро(син)биотики — содержат два и более штаммов одного вида
микроорганизмов;
49
комбинированные про(син)биотики — содержат микроорганизмы раз-
ных видов и штаммов.
Выбор препарата для коррекции дисбиотических нарушений —
сложная задача для врача-педиатра. Несмотря на широкое использование,
бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда
оказывают ожидаемый клинический эффект. Это связано, в первую очередь, с разрушением и быстрой элиминацией вводимых в агрессивную
среду микроорганизмов из-за высокой толерантности иммунной системы к
собственной микрофлоре.
Контрольные вопросы:
1. В чем заключается лечебное питание при дисбактериозе кишечни-
ка у детей?
2. Какие требования предъявляются к назначаемым кишечным анти-
септикам при дисбактериозе кишечника у детей?
3. Каков механизм действия сорбентов при использовании для кор-
рекции дисбактериоза кишечника у детей?
4. Что относится к пребиотикам и их роль в коррекции дисбактерио-
за кишечника у детей?
5. Какие требования предъявляются к пробиотикам, применяемым
для коррекции дисбактериоза кишечника у детей?
50
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология