Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие-Микробиота кишечника
.pdf
Окончание табл. 1
Возраст
Характер изменений
2 степень микробиологических нарушений
Младше 1
года
Снижение содержания бифидобактерий до 108 КОЕ/г и ниже,
лактобактерий до 104 КОЕ/г и ниже,
повышение содержания гемолитических эшерихий или других
условно-патогенных бактерий до 105–107 КОЕ/г,
или обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов
в концентрации 104–105 КОЕ/г
Старше 1
года
Снижение содержания бифидобактерий до 107 КОЕ/г и ниже,
лактобактерий — до 105 КОЕ/г и ниже;
повышение содержания гемолитических эшерихий или других
условно-патогенных бактерий до 105–107 КОЕ/г;
или обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов
в концентрации 104–105 КОЕ/г
3 степень микробиологических нарушений
Младше 1
года
Снижение содержания бифидобактерий до 107 КОЕ/г и ниже,
лактобактерий до 104 КОЕ/г и ниже;
обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в
концентрации 106–107 КОЕ/г
Старше 1
года
Снижение содержания бифидобактерий до 107 КОЕ/г и ниже,
лактобактерий до 105 КОЕ/г и ниже;
обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в
концентрации 107–108 КОЕ/г
Форма
Характеристика
Компенсированный
Организм не реагирует патологическими изменениями на
нарушение нормального состава кишечных симбионтов
Субкомпенсированный
Признаки воспалительных изменений в органах ЖКТ
(изменения аппетита, срыгивания, рвота, метеоризм, боли в животе, преходящие или постоянные нарушения
стула, снижение массы тела, признаки полигипоавитаминоза) без признаков генерализации инфекции
Декомпенсированный
Дисбактериоз протекает как тяжелая инфекция с бактериемией, выраженной температурной реакцией, возможным развитием сепсиса, септикопиемиии
В повседневной практике пользуются клинической классификацией
дисбактериоза кишечника, отражающей выраженность нарушений функции пищеварительной и других систем организма, вызванных изменением
состава кишечной микрофлоры (Табл. 2).
Таблица 2
Клиническая классификация дисбактериоза
кишечника (Красноголовец В.Н., 1989 г.)
21
Согласно классификации клинических форм дисбактериоза, разработанной академиком АМН СССР А.Ф. Билибиным, дисбактериоз кишечника может протекать в латентной (субклинической), местной (локальной), и
распространенных формах, протекающих с генерализацией инфекции, сепсисом. По степени компенсации выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы с обязательным отражением
микроорганизмов, обуславливающих дисбактериоз.
Латентная форма дисбактериоза кишечника протекает обычно компенсировано и наблюдается в тех случаях, когда организм не реагирует патологическими изменениями на нарушение нормального симбионта.
Местная форма дисбактериоза кишечника протекает, как правило,
субкомпенсированно. Характерны локальные воспалительные процессы,
занимающие, чаще, строго ограниченные участки, но уже с тенденцией к
генерализации с кратковременной бактериемией с вероятной генерализацией дисбактериозного процесса. Это приводит к образованию метастатических воспалительных очагов в различных паренхиматозных органах с
интоксикацией, а иногда с исходом в сепсис и септикопиемию. Интоксикация, возникшая вследствие бактериемии, может привести к сердечнососудистая недостаточность, появлению геморрагического синдрома. Генерализованная форма дисбактериоза кишечника выявляется и проявляется чаще у детей первых месяцев жизни из группы риска. Эта форма является переходной от бактериемии к сепсису. Острота и длительность течения сепсиса находится в прямой зависимости от вирулентности и патогенности УПМ, от состояния макроорганизма. При сепсисе у больных с истощением репаративных процессов и резким снижением естественных функций организма может развиться инфекционно-токсический шок (ИТШ).
При ИТШ наступает глубокая гипоксия тканей, которая не всегда может
быть восстановленной даже при применении интенсивной оксигенотерапии.
22
Наиболее характерным симптомом дисбактериоза кишечника является расстройство стула. Чаще — это неустойчивый характер стула, поносы, реже запоры. Диарея обусловлена образованием в кишках большого
количества деконьюгированных желчных кислот. Они оказывают послабляющее действие, тормозят абсорбцию воды в кишечнике, вызывают
структурные изменения в его слизистой. Различают диарею с большим
стулом, характерную для нарушения абсорбции, и с малым стулом, наблюдающуюся при раздражѐнной толстой кишке.
Второй симптом дисбактериоза — метеоризм. В образовании кишечного газа большую роль играет интестинальная флора. Основными в
развитии метеоризма являются повышенное газообразование при дисбактериозе, а также нарушение абсорбции и удаления газа вследствие изменений в стенке кишечника. Он вызывает тягостные ощущения, сопровождающиеся неприятным вкусом во рту, жжением в области сердца, перебоями
в его работе, слабостью, разбитостью, нервозностью. При остром нарастании метеоризма можно наблюдать так называемую диспептическую астму:
вздутие живота, резкая одышка, холодные конечности, расширение зрачков.
Часто симптомом дисбактериоза выступают боли в животе, как правило, за счѐт присоединения воспалительного процесса и усиленной моторики кишечника. Обычно боли монотонные, тянущего и распирающего характера, усиливающиеся во второй половине дня, сопровождающиеся метеоризмом, в некоторых случаях – сильные коликообразные.
Клинически выделяют такую форму дисбактериоза кишечника как
синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Под этим термином
понимается – патологическое состояние, характеризующееся повышенным
количеством и/или нарушением состава микробиоты в тонкой кишке, проявляющееся нарушением функций кишечной микробиоты, пищеварения и
развитием мальабсорбции. Избыточная бактериальная нагрузка тонкой
кишки, определяющая развитие СИБР, формируется преимущественно
23
грамотрицательными аэробами и анаэробами, среди которых чаще выявляются представители Escherichia, Enterococcus spp., Klebsiella и Proteus.
Основными проявлениями этого состояния являются вздутие живота, абдоминальная боль, нарушение частоты стула (диарея или запор), мальабсорбция нутриентов.
Присоединение внекишечных (вторичных) проявлений, связанных с
нарушением обменных процессов — это гиповитаминоз витаминов группы
В (глоссит, ангулярный стоматит, изменения кожи, ногтей, волос, развитие
хронической пищевой крапивницы и ряд других отклонений).
Симптомы СИБР зачастую маскируются под картину сопутствующих заболеваний что затрудняет диагностику. Например, у пациентов с
хроническим панкреатитов трудно определить, является ли диарея следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы или
проявлением СИБР, и что в большей степени влияет на выраженность
нарушения стула. Точно так же у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника боль в животе, вздутие и диарея могут быть как проявлениями СИБР, так и активного воспаления.
Контрольные вопросы:
1. Что понимается под термином дисбактериоз кишечника?
2. Что лежит в основе этиологии и патогенеза дисбактериоза кишеч-
ника?
3. Как классифицируется дисбактериоз кишечника?
4. Какие клинические проявления характерны для дисбактериозе
кишечника у детей?
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать СИБР у
детей?
24
4. РОЛЬ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА
ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗАХ
Кишечная микрофлора принимает участие во всех метаболических
процессах в организме человека, а ее состояние во многом определяет течение патологических процессов. В последние годы проводятся значительные исследования, направленные на изучение роли кишечной микрофлоры в развитии заболеваний кожи, в том числе хронических дерматозов.
Полученные данные указывают на тесную функциональную взаимосвязь
между микробиотой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и процессами,
физиологическими и патологическими, протекающими в коже, что позволило говорить о существовании функциональной оси «кишечник - кожа»
(Тихомиров А.А. и др., 2019).
Формирование после рождения оптимального микробного сообщества и поддержание микробиоты кишечника в сбалансированном состоянии могут оказывать значительное влияние на развитие врожденного и
адаптивного иммунитета. Состав микробиоты кишечника устойчив сам по
себе и обеспечивает устойчивость иммунной системы, стимулируя развитие полноценных иммунологических регуляторных сетей — как местных,
так и системных. Таким образом, изменение состава микробиоты может
приводить к нарушению иммунного ответа. Дисбактериоз кишечника способствует возникновению «дырявого кишечника» с явлениями повышенной кишечной проницаемости. Это приводит к бактериальной транслокации и хроническому воспалительному состоянию в организме хозяина
(Visser, M.J.E., 2019).
Изменение взаимоотношений между составом кишечной микробиоты и организмом человека сопровождается развитием аллергических и иммунопатологических состояний. Имеется большое количество работ, доказывающих связь хронических дерматозов с микробной колонизацией ЖКТ
(Репецкая М.Н. и др., 2017). Многочисленные бактерии, населяющие ки-
25
шечник, в частности Bacteroides fragilis, Faecalibacterium prausnitzii и бактерии, принадлежащие к кластерам Clostridium IV и XI, через различные
механизмы оказывают модулирующее влияние на иммунокомпетентные
клетки, продуцирующие про- и противовоспалительные цитокины, в различных органах и тканях, включая кожу.
Продуцируемые кишечными бактериями короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), особенно бутират, подавляют иммунные реакции,
снижая пролиферацию клеток, синтезирующих провоспалительные цитокины, их миграцию и адгезию. КЖК, синтезируемые кишечной микрофлорой, в частности пропионат, ацетат и бутират, играют ключевую роль в
определении микробиомного профиля кожи, влияя на механизмы иммунной защиты. Микроорганизмы рода Propionibacterium, например, способны в значительных количествах продуцировать КЖК, преимущественно
ацетат и пропионат, которые, в свою очередь, проявляют выраженный антимикробный эффект в коже в отношении наиболее распространенных
штаммов метициллин-резистентного S. aureus. В то же время S. epidermidis
и Propionibacterium acnes, хорошо изученные кожные комменсальные
микроорганизмы, в меньшей степени подвержены влиянию КЖК по сравнению с другими представителями кожной микрофлоры.
Доказана связь между уменьшением численности F. prausnitzii, с одной стороны, и нарушением эпителиального барьера и вторично возникающим воспалением — с другой. Вместе с тем нарушение кишечного барьера на фоне дисбактериоза способствует проникновению антигенов, микробов и их токсинов в кровоток и взаимодействию их с тканямимишенями, включая кожу, где они запускают или усиливают иммунные
реакции, приводящие к дальнейшему повреждению тканей.
Кишечный микробиоценоз может определять физиологические и патологические процессы в коже, регулируя иммунный ответ через транслокацию кишечных бактерий и их метаболитов непосредственно в кожу. В
случае повышения проницаемости кишечных барьеров находящиеся там
26
бактерии, а также их метаболиты попадают в кровоток, достигают кожи и
могут влиять на ее гомеостаз. В частности, ДНК кишечных бактерий были
выделены из крови больных псориазом.
Одна и та же картина дисбактериоза, обнаруженная у пациентов с
воспалительными заболеваниями кишечника, была описана у больных
псориазом. Она характеризуется истощением числа симбионтных бактерий, в том числе Lactobacterium spp., Bifidobacterium spp., и F. prausnitzii, и
колонизацией некоторыми патогенными микроорганизмами, такими как E.
coli, Salmonella sp., Helicobacter sp., Campylobacter sp., Mycobacterium sp., и
Alcaligenes sp. (Scher JU, 2014).
Обнаружено, что у пациентов с псориазом уровень Bacteroides spp. в
кишечнике снижен по сравнению со здоровой популяцией. Bacteroides spp.
мешают способности организма реагировать на внешние патогенные микроорганизмы (Codoner et al., 2018). В кишечном содержимом у пациентов с
псориазом выявлено снижение количества Faecalibacterium prausnitzii и
увеличение численности кишечной палочки E. coli по сравнению со здоровыми людьми (Eppinga, H. 2016).
Faecalibacterium prausnitzii, симбионт, служащий в качестве источника бутирата, который является энергетическим ресурсом для колоноцитов, способен уменьшать окислительный стресс и оказывать противовоспалительное действие, стимулируя регуляторные Т-клетки. Этот вид бактерий значительно менее распространен в кишечнике больных псориазом,
чем у здоровых. Триптофан, продуцируемый микробиомом кишечника,
вызывает ощущение зуда в коже, т.к. является предшественником серотонина, тогда как виды лактобактерий и бифидобактерий могут производить
γ-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая ингибирует кожный зуд (Михеенко, П. В., 2020).
Здоровая микрофлора обладает протективным действием по отношению к атопии. Нарушение микробиоты кишечника является фактором,
определяющим темпы развития атопического дерматита у детей раннего
27
возраста (Li M. et al., 2014). Дебют атопического дерматита у детей приходится на первые месяцы жизни, когда происходит становление кишечной
микробиоты и иммунной системы, закладываются основы физиологии и
метаболизма ЖКТ, во многом программирующие здоровье детей в дальнейшем (Носырева С.Ю., Литяева Л.А., 2016). Изменения качества микробиоты и уменьшение ее видового разнообразия повышают риск атопии и у
детей первых месяцев жизни они приобретают особое значение, поскольку
в критические периоды онтогенеза создают предпосылки для формирования отсроченной патологии, связанной прежде всего с созреванием иммунной системы кишечника (Зайнуллина О.Н., 2017).
У 80–95% больных атопическим дерматитом отмечается дисбактериоз кишечника, при этом характерно низкое содержание лактобактерий и
бифидобактерий, коррелирующее с тяжестью заболевания, а также достоверно более высокое содержание S. aureus, E. coli с измененными свойствами и грибов рода Candida (Знаменская Л.К., 2013).
На фоне снижения количества бифидобактерий повышается проницаемость эпителиального барьера кишечника для макромолекул пищи,
усиливается пищевая сенсибилизация и возникает дефицит sIgA, что способствует формированию атопических болезней (Зайнуллина О.Н., 2021).
Замедление колонизации кишечника обусловливает также изменения ответа Т-хелперов по Th2-пути, что приводит к развитию атопии и утяжеляет
ее течение. Патогенная микрофлора вызывает аутосенсибилизацию с развитием аллергических реакций по IgE-зависимому типу. Влияние нарушений микробиоты кишечника на сенсибилизацию организма при атопическом дерматите подтверждается данными о том, что снижение количества
лактобактерий в толстой кишке приводит к повышению уровня S.
epidermidis и особенно S. aureus на коже (Зайнуллина О.Н., 2017). Анализ
качественного и количественного состава бактерий рода Lactobacterium
выявил сниженный титр в группе детей, страдающих аллергопатологией
по сравнению с условно-здоровыми детьми.
28
Наличие патогенной микрофлоры вызывает аутосенсибилизацию
растущего организма с развитием аллергических реакций по IgEзависимому типу. Микробиота кишечника при атипическом дерматите у
детей характеризуется медленной колонизацией, уменьшением разнообразия симбионтной флоры и высокой частотой условно-патогенной и патогенной микрофлоры. В литературе имеются данные о статистически достоверном увеличении многокомпонентных сообществ условнопатогенных микроорганизмов в кишечном содержимом у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами атопического дерматита. Поэтому актуальной в настоящее время является патофизиологическая микроэкологическая концепция патогенеза атопического дерматита у детей, основанная на
доказательствах участия условно-патогенной флоры в процессах сенсибилизации ЖКТ и макроорганизма в целом (Смирнова Г.И., 2016).
Применение метагеномного анализа образцов стула у пациентов с
атопическим дерматитом продемонстрировало значительное снижение
численности F. prausnitzii у этих больных по сравнению с контрольной
группой (Жестков А.В. 2021). При атопическом дерматите отмечается
снижение числа энтеробактерий с изменением их свойств, увеличение количества бактерий родов Proteus, Enterobacter, Klebsiella, S. aureus, грибов
рода Candida, E. coli и Enterococcus faecalis, представителей порядка
Enterobacterales в целом и Clostridium perfringens. S. aureus является уникальным с точки зрения разнообразия факторов патогенности микроорганизмов, способным к значительному воздействию на иммунную систему
хозяина, его антигены могут являться аллергенами и запускать целый каскад иммунопатологических реакций (Мирюгина Р.Н., 2017).
У всех детей грудного возраста с атопическим дерматитом выявляются нарушения биоценоза кишечника, при этом выраженность изменений
состава кишечной микрофлоры зависит от характера вскармливания (Зайнуллина О.Н., 2017). Так, у детей, получающих искусственное и смешанное вскармливание, отмечается значительное снижение содержания бифи-
29
до- и лактобактерий на фоне увеличения количества Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp., Proteus spp. и грибов рода Candida, особенно при искусственном вскармливании.
Доказана достоверная разница в частоте реализации атопического
дерматита у детей с различным составом интестинальной микрофлоры.
Выявлены не только изменения состава гастроинтестинальной микробиоты
у пациентов с атопическим дерматитом (в частности, увеличение количества Faecalibacterium prausnitzii), но и снижение содержания в фекалиях
противовоспалительных бактериальных метаболитов — бутирата и пропионата (Song H. et al., 2015). Более того, тяжесть течения атопического дерматита обратно коррелирует с микробным разнообразием в кишечнике и
количеством бутиратпродуцирующих бактерий Coprococcus aetactus, а
также некоторых видов клостридий (Nylund L. et al., 2015).
Приведенные данные формируют новый подход к оценке микробиоценоза кишечного содержимого и его влияния на течение хронических
дерматозов.
Контрольные вопросы:
1. В чем заключается функциональная взаимосвязь между микробио-
той желудочно-кишечного тракта и физиологическими и патологическими
процессами, протекающими в коже?
2. Перечислите иммунно-опосредованные заболевания кожи.
3. Чем характеризуется микробиота кишечника при атопическом
дерматите у детей?
4. Какие основные функции короткоцепочечных жирных кислот,
синтезируемых кишечной микрофлорой?
5. Какие изменения в микрофлоре кишечника выявляются при псо-
риазе?
30
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология