Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 29 а, б, в. Схема несвободной пластики по Холевичу.
Рис. 30. Случай обширного дефекта на тыльной поверхности кисти и пальцев, покры-
того несвободной кожной пластикой по модификации Холевича.
а - начальное состояние; б — фотоснимок после операции ;
Рис. 30. Случай обширного дефекта на тыльной поверхности кисти и пальцев, покрытого
несвободной кожной пластикой по модификации" Холевича.
а - фотоснимок после операции ; г, д—конечный результат.
Рис. 31. Полное обнажение указательного пальца, леченное покрытием острым филатовским стеблем и дополнительным перемещением островкового лоскута на сосудистонервной питающей ножке.
а — видны отсепарованный островковый лоскут и сосудисто-нервный пучок ; б — перемещение остров-
кового лоскута на кончик II пальца ; в — результат.
Рис. 32 а, б, в. Схема пластики в виде „кошелька" по Холевичу.
Рис. 33. Перчаточное обнажении нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в
виде кошелька.
а — начальное состояние ; б - состояние после отделения лоскутов ; в — состояние после рассечения
искусственной синдактилии ;
Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в
виде кошелька.
г - гранулирующая рана ; д, е — результаты после свободной кожной пластики
Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в
виде кошелька.
ж — некротическая рана, з, а — результаты после двухэтапного покрытия — прежде всего свободным
трансплантатом, а затем несвободной пластикой.
Повреждения сухожилий кисти и пальцев
Процент случаев разрыва сухожилий при ранах кисти и пальцев варьирует между 0,96 (Усольцева) и 6% (Вайнштейн). Среди причин стойкой инвалидности, однако, ранения сухожилий составляют значительно
большой процент. Опасность поражений сухожилий существует главным образом при резаных ранах на кисти и пальцах. Нередко, однако,
при обширных рвано-ушибленных ранах сухожилия также бывают пор-
ванными или выдернутыми.
Очень часто одновременно с сухожилиями бывают повреждены и
нервы соответствующего пальца. Нечувствительный палец даже при
успешно восстановленных сухожилиях остается неполноценным. Поэтому
еще при первом осмотре больного следует проверять состояние нервов.
Для точной диагностики нами применяются следующие клинические
тесты:
1. Положение кисти и пальцев в состоянии покоя.
Любой разрыв какого-нибудь сухожилия нарушает равновесие между
сгибателями и разгибателями. Соответствующий палец отклоняется от
типичного положения покоя. Этот тест особенно показателен у детей
младшего возраста, исследование активной флексии у которых трудно
осуществимо. '
2. Проверка физиологического тонуса соответствующей
мышцы путем легкого надавливания со стороны кончика пальца (Rank
a. Wakefied).
3. Проверка активной функции соответствующего сухо-
жилия.
По месту ранения и анамнестическим данным о положении кисти
и пальцев в момент несчастного случая судят об уровне разрыва сухожилия.
Показания к спешному или вторичному восстановлению сухожилий зависят от вида раны и уровня повреждения. Восстановление по спешности, по крайней мере сухожилий сгибателей, допустимо главным образом при наличии гладких резаных ран (Дегтярева, Розов).
Показания к первичному восстановлению поврежденных сухожилий
разгибателей более обширны.
Ввиду существенного различия проблем, возникающий при повреж-
дении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, принято рассматривать их каждый в отдельности.
Повреждения сухожилий сгибателей
Сухожилия сгибателей пальцев по их протяжению от мышечных
брюшков до места прикрепления к дистальным фалангам проходят через области, имеющие различное анатомическое устройство. Условия,
при которых проходят процессы выздоровления после наложения шва
или пластики при поражениях на различном уровне, не одинаковы.
Повреждения в области костно-фиброзных каналов вызывают гораздо
более сложные проблемы, чем повреждения, локализованные вне этих
каналов. Самые большие трудности возникают при разрыве обоих
сгибателей на уровне между проксимальным межфаланговым суставом и
дистальной ладонной складкой, то есть, в области костно-фиброзных
каналов пальцев. Беннель назвал это место „ничьей" землей, а Бойс
(Boyes) — „критической зоной". Огромная литература за последние
несколько десятилетий- отражает поиски авторов именно в отношении
этой зоны. Она является объектом многочисленных экспериментальных
исследований.
Распределение по зонам
В литературе и сейчас еще нет единого мнения относительно числа
зон и границ между ними. Одни авторы (Розов, Furlong, Iselin) разлит
чают три зоны, другие (Lorthioir) —
4 зоны, третьи (Razemon, J. Michon et
Vilain) — 7 зон и т. д. Это вносит чзвестную путаницу при распределении случаев и сопоставлении результатов.
Основываясь на собственных клини-
ческих наблюдениях и изучениях на
трупах, мы восприняли распределение
на 6 зон, причем первые пять из них
включают повреждения сухожилий трех-
фаланговых пальцев на различных уро-
внях, а шестая зона — повреждения
длинного сгибателя большого пальца.
Эти зоны нельзя строго разграничить
линиями на коже. Существуют межу-
точные поля, ранения которых принад-
лежат то к одной, то к другой из двух
соседних зон в зависимости от поло-
жения пальца в момент несчастного
случая и механизма ранения. В связи с
этим мы разграничиваем в каждой зо-
не один автономный и один или два
смешанных сектора (рис. 34).
Рис. 34. Распределение повреждений
сухожилий сгибателей по зонам.
Разрыв двух сгибателей в костно-фиброзном канале — II зона
Диагноз. Локализация и вид раны являются указанием о вероятном
повреждении сухожилий сгибателей. В состоянии покоя или под наркозом палец находится в значительно более разогнутом состоянии,
чем соответствующий палец здоровой руки. Активная флексия в прок-
симальном и дистальном межфаланговом суставе невозможна. При легком надавливании на мякоть пальца не ощущают характерного нормального сопротивления мышечного тонуса флексоров (В. Rank а. А.
Wakefield). Анамнестические сведения о положении пальцев в момент ранения имеют значение для выяснения уровня повреждения сухожилий
в отношении кожной раны. Неверное представление о повреждении
только глубокого сгибателя может вызвать перерезывание обоих флексоров на уровне проксимального межфалангового сустава без повреж-
дения мезотенона поверхностного сгибателя (vinculum breve). В таком
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана