Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
После окончания этого, непосредственно следующего за ранением
или операцией, периода необходимо внимание направить на функциональ-
ное восстановление в зависимости от вида и тяжести поражения органов.
При повреждении периферийных нервов в план восстанов-
ления входят следующие элементы:
А. В стадии паралича:
1. Поддержание полного объема движений в суставах, проведе-
нием пассивных движений.
2. Предотвращение опасности перерастяжения парализованных мыщц
и появления контрактур под действием сохранившихся антагонистов.
Для этого используют шины (рис. 266, 267, 268).
3. Поддержание тонуса и силы непораженных мышц проведением
упражнений при сопротивлении.
Б. В стадии реиннервации:
В течение всего периода отсутствия чувствительности больных предохраняют от ранения или ожогов, в особенности при работе с инструментами, режущими предметами, при курении, от горячих радиаторов и др. В сырую и влажную погоду обязательно носить перчатки.
Для нерва, восстановленного швом, в среднем необходимо 3—4 недели покоя. При этом нередко, ввиду наличия дефекта нерва, необходимо облегчить напряжение в месте шва и лучезапястному суставу и
пальцам приходится придавать нефизиологическое положение (напр.
сильная волярная флексия при восстановлении срединного или локтевого нерва). После снятия иммобилизующей гипсовой повязки лучезапястный сустав находится в волярно-флексионной контрактуре, а
пальцы — в экстензорной. Преодолевать эти состояния нужно внима-
тельно, осторожно, дозированно и медленно. Сначала начинают с лег-
ких движений с оказанием помощи и переходят на более отдаленных
стадиях к преодолению их применением мягко-эластических тяг.
Немедленно, как только появятся признаки реиннервации, начинают
активные движения. По мере прогрессирования восстановления упражнения становятся все сложнее и сложнее, и включают в себя новые
группы мышц. На этой стадии очень полезным оказывается электромиографический контроль.
Обычно очень много внимания уделяют восстановлению двигательной функции и мало, даже совсем игнорируют восстановление чувствительности. Чаще всего появляется чувство предохранения в отношении боли и температуры. Необходимо, однако, восстановить и так-
тильное чувство, благодаря которому осмысливаются восприятия формы,
материала, тяжести и плотности и направляются и понимаются в более
высоко расположенных центрах мозга. Для тренировки стереогностики
больного обучают аналитически исследовать детали предмета, после
чего он их синтезирует в понятие или образ. Таким образом он учится
распознавать их без визуального контроля и связывает психический
образ с действительным.
Обычный шов сухожилий сгибателей, прерванных на уровне
кисти или предплечья, требует короткой и без всяких особенностей
физической терапии. Обычно через 4 недели позволяются нагрузки.
Рис. 266. Наложение шины при параличе срединного нерва для приведения большого
пальца в положение оппозиции.
Рис. 267. При помощи шины пястно-фаланговые суставы проводятся в положение функционального сгибания.
Рис. 268. Паралич лучевого нерва. Наложена твердая, из подходящего материала шина
для лучезапястного сустава.
При восстановлении прерванного сухожилия свободным транспланта-
том иммобилизация длится в среднем 3 недели. После снятия гипсовой
повязки обнаруживают обычно легкое дрожание в дистальном межфаланговом суставе и активную флексию (5—10°) в проксимальном.
На этой стадии больному запрещается разгибание пальца, даже если
Рис. 269.
оно вызывается нормальным действием сохранившегося разгибателя.
Начинают проводить активные движения для флексии каждого отдельного сустава при поддержке (рис. 269). Позволены легкий захват,
шитье, вязанье, тканье. На 6-ой неделе можно употребить больше
силы при упражнениях, в трудотерапии — обработка дерева, металлов,
можно копать, играть ракеткой с широкой круглой ручкой. Интен-
сивное обучение можно начинать после 8—9 надель, если нет ослож-
нений. Не раньше 5-ой недели можно начать массаж при наличии
сращений на кисти и пальцах.
Обычно поврежденные разгибатели на тыльной поверхно-
сти кисти восстанавливаются быстро. При данных на наличие сращения
сухожилия с мозолью переломанной кости необходимо провести от-
слаивающий массаж.
Принципы восстановительных процедур после перелома костей
кисти не имеют никаких особенностей. Продолжительность иммобилизации в таких случаях должна быть как можно короче. Конечный результат зависит от того, поражен ли переломом сустав. Наступающий
затем почти неизбежно остеоартрит при внутрисуставных переломах
обычно влечет за собой длительные жалобы и становится причиной
для проведения восстановительных операций (артропластика, артродез).
Размозжения представляют собой наиболее тяжелые поврежде-
ния, причиняющие инвалидность кисти. Повреждения мягких тканей с
развитием впоследствии фиброза приводят к так наз. „окоченению"
кисти с утратой движений и деформацией суставов, нарушением кро-
вообращения и к появлению твердых рубцов. Нередко они сопровождаются переломами костей. Если имеются серьезные смещения, необхо-
димы сопоставление отломков и остеосинтез спицами Киршнера в це-
лях избежать иммобилизации гипсовой повязкой, так как в этих случаях
Рис. 270.
она имеет роковое последствие. После отзвучания острых болей следует начинать упорные, дозированные активные движения с постепенным увеличением нагрузки. Нередко необходимо применять шины, чтобы
избежать контрактур.
Основные принципы реабилитации больных с ампутированными
частями кисти основываются на возможностях, которые можно
предоставить больному для того, чтобы он смог попробовать выполнить различные профессиональные движения и действия (рис. 270, 271).
Утрата одного из пальцев или большого пальца приводит к понятной
психической реакции, обусловленной косметическим дефектом и функциональной негодностью. Таких больных нужно направлять в центры
реабилитации, где у них быстрее восстанавливается уверенность в
улучшении их состояния. Нередко приходится изготовлять для них
протезы или другие приспособления. Их надо умело придумать, причем
очень полезно обсудить вид этих приспособлений с самим больным.
Протез должен быть простым, крепким и приспособленным именно для
данной специальной цели.
Конечная цель реабилитации — возвращение больного к работе и к
нормальным условиям личной жизни. Различные по тяжести и размерам
ранения и заболевания кисти и пальцев после окончания лечения и ме-
дицинской реабилитации позволяют разделить больных на разные
группы:
1. Вполне излеченные и годные для своей предыдущей личной, про-
фессиональной и общественной жизни.
Рис. 271.
2. Восстановившиеся полностью клинически, но все еще нетрудоспо-
собные выполнять прежнюю работу вследствие утраты трудового
умения, выносливости и ловкости, присущих профессии.
3. Стойко и тяжело инвалидизированные, негодные для выполнения
прежней профессии, но имеющие потенциальные возможности переуст-
роиться и приспособиться к новой профессии.
4. Стойко и тяжело инвалидизированные, перед которыми на перед-
ний план выступает проблема самообслуживания и независимости в
личной жизни.
При хорошо проведенном лечении и реабилитации состояние большинства больных восстанавливается полностью. Они снова возвращаются к прежней профессии.
Однако часть больных нуждается в особом подходе. Не будучи не-
трудоспособными, они должны выждать еще некоторый период времени, чтобы снова приспособиться к трудовой среде и восстановить
свои трудовые навыки. Такие больные нуждаются во временном
трудоустройстве на сходную с их профессией работу с уменьшенной нагрузкой и длительностью. Здесь они будут работать под
наблюдением трудотерапевта, трудового психолога и мастера-специа-
листа, которые в дальнейшем решат, когда практически больной
может возвратиться к полноценному труду. Обычно для этого должны
пройти несколько недель.
Другая группа больных с более серьезными повреждениями и особенно с ампутациями не могут вернуться к прежней работе. Они нуждаются в стойком трудоустройстве. Это можно сделать непосредственно (если инвалид обладает достаточной профессиональной
компетенцией для выполнения другого вида работы) или же после
специального обучения. Очень важное условие при этом — выработать
наиболее рациональную реабилитационную программу для больных
этой группы — нужно предварительно оценить их физическое и психическое состояние, определить уровень интеллекта, желание содействовать, скрытые таланты и пр. Это — задача и обязанность компе-
тентного врача, психолога, социального работника и профессионального
советника. Эта реабилитационная бригада должна найти лучший способ
разрешения этого вопроса и стремиться сохранить (или даже улучшить)
экономическое и социальное положение инвалида.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана