Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Повреждения нервов кисти и пальцев
Кисть и пальцы иннервируются тремя нервами: n. medianus, n. ulnaris
и n. radialis. N. medianus и n. ulnaris смешанные нервы. В области
кисти n. radialis представлен ramus superficialis, являющийся чувствитель-
ной ветвью и расположенной на тыльной, нефункциональной стороне
кисти. Двигательная часть n. radialis, описываемая в настоящей книге,
несмотря на то, что она расположена высоко в предплечье и плече,
представляет собой конечную ветвь нерва, органически связанную с
движениями кисти и пальцев.
Нервы кисти и пальцев идут параллельно в непосредственной бли-
зости к сухожилиям. Вследствие этого изолированные поражения нер-
вов, как и сухожилий встречаются реже. Повреждения сухожилий обы-
чно сопровождаются повреждениями и соседних с ними нервов и, нао-
борот, когда пересечены нервы, следует ожидать повреждений и в рас-
положенных поблизости с ними сухожилий. Из всех поражений трех
нервов наиболее тяжелые последствия для кисти вызывают повреждения n. medianus, ввиду нарушения чувствительности наиболее важных
хватательных участков. Кисть остаеться „слепой" для предметов, ко-
торые она захватывает. Поражения n. ulnaris касаются преимуществен-
но нарушений силы кисти. Особенно тяжелы комбинированные повреж-
дения n. medianus, и n. ulnaris.
Восстановление функции после наложения шва на нервы продолжает
быть трудной нерешенной проблемой. Все еще, например, в редких
случаях наступает полное возвращение моторики и чувствительности
после зашивания n. ulnaris в области лучезапястного сустава, несмотря
на введение операционного микроскопа и интраневрального шва отдельных пучочков.
Анатомия нервов кисти и пальцев
Стволы нервов состоят из нескольких нервных пучков, каждый и»
которых покрыт плотной оболочкой — периневрием. Общие дигитальные нервы имеют по два нервных пучка, а nn. digitales palmares—
по одному. Пучки состоят из множества отдельных нервных волокон—
аксонов, связанных друг с другом рыхлой эндоневральной соедини-
тельной тканью. Аксоны имеют три оболочки — неврилемму, шваннов-
скую и миелиновую. Последняя покрывает аксон непосредственно. Пе-
риневрий и эпиневрий, покрывающие снаружи нервный ствол, бога-
ты эластическими волокнами. Эти волокна и являются причиной того,
что при перерезке нерва концы его отдергиваются друг от друга и за-
кручиваются вокруг своей продольной оси. При свежих повреждениях
концы срезанного нерва легко соединяются, но с течением времени
это осуществляется труднее, ввиду того, что эластическая ткань сокра-
щается стойко. В нервном стволе появляется дефект, несмотря на то,
что нерв всего лишь был перерезан. Адаптация концов возможна лишь
при сокращении соседних суставов.
В смешанных нервах двигательные и чувствительные волокна расположены отдельными пучками. Они изменяют свое местоположение по
ходу нерва. Так например, глубокая ветвь п. uinaris отходит от тыльной поверхности общего ствола, но в проксимальном направлении смещается ульнарно, и в области кисти занимает локтевой участок нерва.
Двигательные волокна n. medianus, идущие к тенарной мускулатуре,
отходят в карпальном канале с радиальной стороны нерва, а в области
лучезапястного сустава чаще всего располагаются на ладонной поверх-
ности нервного ствола. Спиралевидное расположение пучков играет важную роль в скручивании отрезков. Скручивание легче исправляется в
свежих случаях, так как форма концов еще не изменена, а видимость
сосудов в оболочках и отдельных пучках обоих отрезков совсем удовлетворительна. При застарелых случаях сосуды дистального отрезка видны хуже и ввиду наступивших дегенеративных изменений
структура нервных пучков не столь отчетливо видна. Нужно иметь в
виду, что правильно наложенный на эпиневрий шов не означает, что
пучки в глубине правильно ориентированы. Некоторые из них могут оставаться скрученными и неудачно ориентированными. С другой стороны, устройство нервного ствола не кабельное, а плексиформное. Исследования
Сэндерланда (Sunderland) показали, что на разном уровне не только
местоположение, но так же число и характер пучков в одном и том
же нерве могут быть различными (рис. 60 а, б, в). Это тем более затрудняет, а при более обширных дефектах делает даже невозможным
наложение точного адаптационного шва на отдельные пучки в нервном
стволе.
Кровоснабжение нервов осуществляется преимущественно за счет
окружающих тканей. Эпиневрий содержит больше всего кровеносных
и лимфатических сосудов. Артерии и вены образуют продольные спле-
тения среди отдельных пучков и внутри периневральных оболочек.
— Конечная чув ствительная ветвь для тенара
_ ramus muscularis
_ n. dilgtalis palmaris pollicis radialis
_ n. digitalis palmaris pollicis ulnaris
_ n. digitalis palmaris Indicls radialis
n. digitalis palmaris communis II
_ n. digitalis palmaris communis III
ramus palmaris
Рис. 60. Число и местоположение отдельных пучков срединного нерва на трех сосед-
них уровнях в области кисти и пальцев
а — проксимальный конец поперечной карпальной связки ; б — лучезапястная щель ; в — на 4 с»
проксимальное щели лучезапястного сустава (по С. Караганчевой)
Основываясь на данных наполнения сосудистой сети пластмассовыми жидкостями, Д. Смит (J. Smith, 1966) считает, что питание нервов
осуществляется полностью из окружающей среды, причем сосуды проникают в мезоневрий. Учитывая, что кровоснабжение нервов осущест-
вляется преимущественно путем проникновения сосудов из окружаю-
щих тканей, при восстановлении целости их концов не следует произ-
водить обширное отсепаровывание, так как это приведет к ишемическим явлениям и деструкции нервных пучков.
Виды повреждений нервов
1. Закрытые повреждения. Они наступают после удара ту-
пым предметом, при придавливании отломками костей, опухолями и др
или после растяжения нерва при искривлении костей. Некоторые из
повреждений проходят быстро, продолжительность других дольше в
зависимости от характера травмы и
длительности действия поражающего
фактора. Восстановление функции осуществляется спонтанно (без операции),
так как обычно целость нерва не нарушается, а поражаются внутренние
структуры — аксоны и миели новые
оболочки. В застарелых случаях очень
часто не наступает полного восстано-
вления. Типичными для кисти являются
закрытые компрессионные повреждения
срединного нерва в карпальном кана-
ле, в области лучезапястного сустава
вследствие вывиха полулунной кости
или вызванные действием костных от-
ломков при переломе дистального конца
лучевой кости, параличом двигательной
ветви п. ulnaris при переломе hamulus
ossis hamati, надавливанием ганглиона,
аневризмы a. ulnaris или др., а также
и повреждением n. radialis при переломе
плечевой кости в области canalis humeromuscularis.
Рис. 61. Схематическое изображение
пяти юн срединного и локтевого
нервов.
2. Открытые повреждения.
Они чаще всего вызываются при порезах ножом или стеклом. Нерв может
быть прерван частично или полностью.
В последнем случае восстановление наступает только после наложения шва. Типичны для кисти резаные ранения n. medianus и n. ulnaris в области лучезапястного сустава, а
также и двигательных нервов ладони и пальцев.
Седдон (Seddon) разделяет повреждения нервов на следующие три
группы :
l)neurotmesis — полный анатомический перерыв нерва;
2) axonotmesis — повреждение охватывает аксоны, не нарушая целости оболочек; к этой группе относятся закрытые поражения нервов
вызванные сильным ударом или длительным надавливанием; восстанов-
ление наступает в течение нескольких месяцев; 3) neurapraxia — це-
лость аксонов не нарушена. Повреждены их миелиновые оболочки; клинически невропраксия выражается в виде быстропреходящего „функционального" повреждения нервов легкой травмой — контузией, стя-
гиванием и др. Восстановление наступает полностью через н еколько
недель.
Для практики удобно разделять нервы ладонной стороны кисти на
следующие 5 зон (рис. 61):
I зона — охватывает концевые разветвления дигитальных нервов в
области дистальных фаланг.
II зона — также чувствительная. Включает в себя средние и основ-
ные фаланги, т. е. nn. digitales palmares proprii.
I11 з о н а — занимает середину ладони — от пястно-фаланговых
суставов до дистального края карпального канала, где расположены
общие дигитальные нервы, глубокая двигательная ветвь n. ulnaris, как
и двигательные веточки о. medianus к мыщцам тенара.
IV зона — охватывает смешанные стволы п. medianus и n. ulnaris
в карпальном канале и области лучезапястного сустава. Для этой зоны характерно близкое соседство нервов с множеством сухожилий.
V зона — занимает участок проксимальнее IV зоны. Нервные ство-
лы лежат между брюшками мышц сгибателей.
Повреждения чувствительных нервов
Перерыв чувствительного нерва приводит к утрате поверхностной
чувствительности и потовой секреции в соответствующем участке ко-
жи. Чувство осязания, укола, боли и способность температурной дифференциации исчезают. Вместе с тем прекращается и секреция пота,
так как наряду с чувствительными пучками перерезаются и вегетатив-
ные волокна, связанные с потовыми железами. Кожа становится сухой,
а позднее гладкой и блестящей. Наступают трофические нарушения —
ногти становятся ломкими, изборожденными и деформируются, появ-
ляется гипотрофия мякоти кончиков пальцев пульпы и пр. Бесчувствен-
ность, сначала более обширная, уменьшается и в конце ограничавается
автономной зоной, т. е. участок, который иннервируется только перерезанным нервом (рис. 62). В остальной части территории нерва налицо гипестезия, так как в нее входят веточки и соседних нервов.
Нарушения чувствительности приводят к остеопоротическим изменениям костей. Остеопороз представляет собой позднее проявление повреждения и напоминает костную атрофию от бездействия. Неполные повреждения срединного и локтевого нервов спровождаются нередко пятнистым остеопорозом.
Исследования чувствительности. Такие исследования следует про-
водить несколько раз. Взор исследуемого отводят в сторону. Данные
сравнивают с результатами, полученными на симметричных участках
здоровой руки.
Некоторые из классических исследований, проводимых в неврологии,
как например, чувство температурного различия, барестезия и др., не
имеют здесь особого практического значения. Полную и точную картину чувствительности кисти и пальцев и соответствующей трудоспособности можно получить на основании данных следующих исследований :
1. Исследование чувства тактильности. Берут волосок
(v. Frey) или ватный фитилек, длиной 4—5 см. При такой длине, даже
если оказать более сильное давление, глубокие рецепторы не раздражаются, так как волокна или фитилек изгибается. Нужно иметь в виду,
что даже здоровая кисть не ощущает иногда легкого надавливания на
мякоть пальцев.
2. Исследование чувства укола. Это проводится также при
легком надавливании, причем палец исследуемого фиксируют так, что-
Рис. 62. Чувствительные зоны срединного и локтевого нервов. Черным цветом обозначены автономные зоны обоих нервов.
бы исключить возможность движений в соседних суставах и раздраже-
ния суставных рецепторов. Это исследование позволяет быстро ориен-
тироваться о состоянии чувствительности.
3. Дискриминационный тест Вебера. Определяют наименьшее расстояние, при котором уколы двух остриев воспринимаются как
два отдельных раздражения. Нормальные величины для мякоти пальцев — 2—4 мм. Но ответ исследуемого зависит еще от возраста, интеллекта, усталости и др.
4. Распознавание захваченных предметов без контроля зрения („тактильная гнозия" по Е. Moberg). Это исследование играет важную роль при определении трудоспособности пострадавшего. Когда кисть „видит" без контроля зрения, она годна для
любой работы. Тест широко применяют при повреждениях ствола сре-
динного нерва.
5. Нингидриновая проба (Moberg, 1958). Это единственное
объективное исследование функции осязания кисти и пальцев. Основывается на тесной связи чувствительности и потовой секреции кожи.
Деятельность потовых желез управляется постганглионарными симпа-
тическими волокнами, включенными в периферические нервы. Поэтому
при пересечении чувствительного нерва в соответствующем участке
кожи наряду с анестезией наступает и ангидроз. Денервированные кож-
ные поля сухие и могут определяться пальпацией. Проба нингридрином доказывает химическим путем наличие секреции пота, а отсюда,
косвенно, и функции осязания. Данные получаются на обыкновенном
листке бумаги и могут сохраняться долгое время, что говорит об их
преимуществе перед другими подобного рода пробами — с йодом и
крахмалом и с квинизарином. Пробу проводят следующим образом:
на полоску бумаги снимают отпечатки мякоти пальцев. Бумагу погру-
Рис. 63. Нингидриновая проба:
наверху— нормальные отпечатки мякоти большого пальца и остальных пальцев, в середине — вид
отпечатков при пересечении срединного нерва и частичном повреждении локтевого нерва , половая секреция по боковым 5часткач кожи мякоти большого пальца с сутествляется посредством лучевого нерва, внизу — отпечатки мяко и пальцев при оолгзненном повреждении срединного нерва — каузальгия
сполным параличом мышц тенара и почти полное повреждение локтевго нерва, оперативная находка
следующая неврома связывает оба края срединного нерва , из ствола лучевого нерва сохранены только
отдельные волокна , повреждение на уровне лучезапястного сустава
жают в 1%-ый раствор нингидрина в ацетоне, затем высушивают при
комнатной температуре. В течение нескольких часов или дней на бумаге появляются темные точечки, расположенные в правильном порядке. Эти точечки представляют собой химически связанные с нингидрином аминокислоты пота, вытекшего из потовых желез. Чтобы стойко
сохранить отпечатки, их фиксируют в растворе Cu(NO3)2 в ацетоне. В
автономной зоне пораженного нерва точечек на бумаге нет (рис. 63),
так как там отсутствует секреция пота. По мере восстановления чувствительности начинают появляться и первые точечки в отпечатках.
Существует известный параллелизм между чувствительной функцией и
потовой секрецией, однако он не абсолютен. Секреция пота может нормализоваться, но чувствительность не восстанавливается полностью. У
детей нингидриновая проба является ценным средством для постановки
диагноза повреждений нервов кисти и пальцев.
Как восстанавливается чувствительность после на-
ложения шва на нервы? Анестезия переходит в прими-
тивную чувствительность — состояние, при котором укол вызывает ощущение жжения, которое больной не может локализовать.
Кожа все еще сухая. Симптом Тиннеля становится положительным. Затем появляется защитная чувствительность — тактильное
чувство ослаблено, укол вызывает гиперестезию, восстанавливается грубое чувство температурных различий; потовые железы начинают функционировать и нингидриновая проба становится положительной; однако дискриминационное ощущение отсутствует; кисть способна обороняться от поражающих агентов и способна выполнять физическую работу, но не может „узнавать" предметы, без участия зрения. Затем
наступает состояние рабочей чувствительности; тактильное
чувство, чувство укола и различия температуры практически восстанов-
лены. Тест Вебера положителен, но его величины выше, чем на сим-
метричных участках здоровой кисти. Нингидриновая проба нормализуется.
Кисть может распознавать захваченные предметы без контроля зрения
и пригодна для выполнения любой работы. Независимо от всего этого,
однако, объективно и субъективно чувствительность не равнозначна
нормальной. Полное выравнивание наступает три нормостезии.
Симптом Тиннеля. Он заключается в постукивании по коже по
ходу нерва дистальнее места повреждения. Симптом положителен, ког-
да появляется жгучая или стреляющая боль к периферии. Это ощуще-
ние связано с прорастанием аксонов в дистальном конце нерва, без
восстановления их миелиновых оболочек. Исчезновение симптома считают
признаком миелинизации аксонов и дальнейшего восстановления. Иногда, однако, чувствительность не улучшается, а в других случаях симптом персистирует долгое время, без изменений состояния, как это наб-
людается, например, при болезненных повреждениях нервов.
Повреждения двигательных нервов
Выпадения двигательной функции и деформации кисти и пальцев в
большинстве случаев типичны и диагноз ставится сравнительно легко.
Иногда появляются трудности в связи с анатомическими вариациями и
поэтому необходимо хорошо знать не только нормальную иннервацию
мышц руки, но и частые отклонения. Такой случай показан на рис. 64,
иллюстрирующем глубокий порез кисти. Чувствительность I, II и III
пальцев нарушена, а функция мускулатуры тенара сохранена. Клиника
указывает на неполное повреждение срединного нерва. Электрическое
раздражение ствола локтевого нерва, однако, вызывает сокращения
мышц тенара и оппозицию большого пальца, указывающего на то, что
локтевой нерв посылает веточки к m. opponens и т. abductor pollicis
brevis. При операции устанавливается, что срединный нерв полностью
прерван.
Электродиагностика и электромиография. Через несколько дней
после перерезания двигательного нерва наступает повреждение нейромышечной связи и электрическое раздражение периферического окончания нерва не вызывает сокращения мышечных волокон. К концу первой недели прямая стимуляция мышц фарадическим током вызывает
частичную реакцию дегенерации. Полная реакция дегенерации в ответ
на фарадический ток обычно наступает на 3-ей неделе после повреждения. В дальнейшем мышечные волокна реагируют только на непосредственное раздражение гальваническим током. Это длится до конца
второго или третьего года, когда обычно наступает полное фиброзное
вырождение малых мышц кисти.
Электромиография дает тонкие и точные данные о состоянии мышц
кисти и пальцев, в особенности при применении игольчатых электро-
Рис. 64. Клинический диагноз повреждения нервов — неполный разрыв срединного
нерва, так как оппозиция большого пальца сохранена.
Однако при операции срединный нерв оказался полностью пересеченным, что указывает на вариации в
иннервировании — из локтевого нерва отходят разветвления и к mm. abductor pollicis brevis et орроnens pollicis.
дов, вводимых в отдельные брюшка мышц (рис. 65). Таким образом ре-
гистрируется мышечная активность после наложения шва на двигательный нерв за несколько недель до появления видимых контракций. Электромиографическое исследование следует производить перед каждой
реоперацией на двигательных нервах, чтобы проверить состояние мышц.
Иногда полученные сведения заставляют отложить повторное опера-
тивное вмешательство.
Поведение во время паралитического периода. Основной и наиболее важной задачей этого периода является предотвращение появления контрактур и тренировка парализованных мышц до восстановления
проводимости нерва. Эта задача осуществляется двумя путями:
а) активным воздействием на кисть и пальцы ЛКФ, массажем, трудолечением и электростимуляциями; последние производят два раза в
день в течение нескольких минут для каждой мышцы;
б) наложением шин, предотвращающих растяжение парализованных
мышц, ставя их в наиболее благоприятное — функциональное положение. Рациональны и эффективны активные шины. Они фиксируют суставы в желаемом положении, оказывая тем самым постоянное давле-
ние по направлению действия парализованных мышц. Активным элементом шины является стальная гибкая проволока или резина. Шины дают
возможность больному активно двигать пальцамч при сопротивлении
гибкой эластичной тяги, которая замещает потерянную функцию.
Восстановление двигательных нервов. Это проходит через две фа-
зы: предклиническую и клиническую. Предклиническую фазу
Рис. 65. Через три месяца посте наложения первичного шва на срединный нерв в области лучезапястного сустава ЭМГ m abductor pollicis brevis и m. opponens poliicis, полученная при помощи игольчатых электродов, величины которой близки к нормальным.
доказывают и исследуют электромиографически, регистрируя первые
биоэлектрические потенциалы в мышечных волокнах. Клиническая
фаза начинается с уменьшения контрактур и гипотрофии брюшков
мышц, вслед за чем появляются непроизвольные дрожательные движе-
ния мышц и их активные сокращения. Дальнейшее восстановление учитывают по двум показателям: а) по объему активных движений и б)
по силе мышц.
Когда следует оперировать перерезанный нерв? По этому вопросу
мнения расходятся. Некоторые авторы (Seddon, Merl D'Aubigne, Michon
и Masse и др.) рекомендуют вторичное восстановление нервов. Они
основываются на своем опыте, охватывающем около 10000 операций
на периферических нервах во время Второй мировой войны, который,
по их мнению, показывает, что вторичный шов дает более хорошие
результаты, чем первичный. Эти же авторы подчеркивают, что при первичном восстановлении нельзя определить точный объем травматической
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана