Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большинство авторов на основании собственных клинических наблюдений считает конечным сроком реплантации 3 часа. Путем охлаждения ампутированной части и перфузии сосудов этот срок удалось
значительно удлинить (Лапчинский).
Техника реплантации ампутированной кисти, согласно имеющемуся в настоящее время опыту, следующая:
После внимательной тщательной механической очистки и дезинфекции кожи все раздавленные ткани иссекают. Сосуды ампутированной
части промывают антикоагулянтами. Концы костных фрагментов укорачивают настолько, чтобы можно было провести адаптацию мягких
тканей без всякого напряжения. Проводят остеосинтез по одному из
известных способов. Накладывают швы на 1—2 тыльных подкожных
вены. Затем накладывают шов на магистральные артерии. Соответствующие глубокие вены не зашивают. Для швов сосудов в большин-
стве описанных до сих пор случаев употребляют очень тонкую шел-
ковую нитку (000 000—0000000). Некоторые авторы (Nacayama, Urchel
и Roth, Ch'en Chyng Wei) рекомендуют механический шов при помощи
специальных механических колечек или муфточек из пластмассы.
Мышцы адаптируют нежно при помощи нескольких небольших кетгутовых швов. В зависимости от случая сухожилия и нервы можно шить
первично или вторично. Ramirez и соавт. рекомендуют всегда производить множество мелких насечек на коже и фасции.
В послеоперационном периоде рекомендуется придавать верхней конечности высокое положение, вводить прокаин в целях борьбы со
спазмом сосудов, осуществлять антикоагулянтную, гипербарную терапию и пр.
Восстановительные операции после ампутаций
Восстановление ампутированных пальцев, в частности большого
пальца, представляет собой деликатную проблему, остающуюся предметом обсуждений в литературе и в настоящее время. Опыт все
больше заставляет на практике применять этот вид операций, которые
еще недавно некоторые авторы считали мало перспективными.
Кожно-костная реконструкция пальцев
Этот способ, заключающийся в удлинении ампутационных культей
путем перенесения кожи и кости с отдаленных мест, был предложен
Николадони (С. Nicoladoni, 1897). В течение нескольких десятилетий
этот метод не нашел широкого применения. Лишь после Второй ми-
ровой войны появились сообщения, в которых описывались результаты
более обширных исследований (Б. В. Парин, В. Н. Блохин). Несмотря
на достигнутые успехи, многие авторы еще несколько лет назад относились скептически к отдаленным результатам, вследствие того, что
чувствительность восстановленных таким образом пальцев была неудовлетворительной.
Особенно актуальным стал вопрос о кожно-костной реконструкции
большого пальца в последние несколько лет, после открытия так на-
зываемых „островковых чувствительных лоскутов". Местная пластика
с перенесением островка кожи на сосудистой питающей ножке из-
давна применялась в лицевой хирургии (R. Gersuni, J. Esser). E. Моберг
(Е. Moberg, 1955) высказывает мысль о включении чувствительных
нервов в питающую ножку островкового лоскута. На практике эта идея
была осуществлена Дж. Литтлером (J. Littler, 1960), а затем Р. Тюбиа-
ной (R. Tubiana) и Дюпарком (Duparc) и другими авторами. Они
успешно перенесли кожу с сохраненной чувствительностью с ладонной
поверхности III или IV пальца на большой или указательный палец.
Немного позднее были описаны и другие возможности восстановления
чувствительности большого пальца, при которых использовались чув-
ствительные нервы тыла кисти (Я. Холевич, 1962).
К о ж н о-к остная реконструкция большого пальца по-
казана при ампутации на уровне пястно-фалангового сустава или через
первую пястную кость. Сохранение седловидного сустава и хотя
бы части мышц тенара являются важным условием для достижения
хорошего функционального результата.
Операцию проводят в 4 или 5 этапов. Первые 2 или 3 этапа включают в себя перенесение филатовского стебля на ампутационную
культю. Можно использовать стебель на двух основах (Б. В. Парин)
или на одной основе (В. Н. Блохин). Важно избежать циркулярного
рубца у основания реконструированного пальца (сильное косое перерезание или зигзаговидная линия шва).
Следующий этап лечения проводят через 2—3 месяца. Он состоит
в имплантировании костного трансплантата и моделировании пальца.
Мы используем массивный трансплантат, повернутый под углом в 15°
на уровне пястно-фалангового сустава. Таким образом большой палец
отклоняется немного в радиальном направлении. Это облегчает хватание кончиком пальца. Мы считаем особенно полезным использовать
повернутый трансплантат, когда сохранившаяся часть пястной кости
находится в положении аддукционной контрактуры. При сохраненной
абдукции используем прямой трансплантат. Проксимальную часть трансплантата прочно вклиняют в медуллярный канал первой пястной кисти.
Необходимо в достаточной степени иссечь подкожную клетчатку филатовского стебля. Таким образом обеспечивают более хороший эстетический результат и избегают чрезмерную подвижность кожи, так
как это мешает хватанию. Если трансплантат достаточно прочно вкли-
нен, то в послеоперационном периоде иммобилизация гипсовой повяз-
кой не нужна.
На последнем этапе лечения восстанавливается чувствительность
большого пальца одним из следующих способов:
1. Способ Литтлера. Донорной областью является ульнарная
сторона мякоти III и IV пальца. Обнажают соответствующий сосудисто-
нервный пучек при помощи разреза по нейтральной линии пальца,
продолжая его зигзагообразно по ладони. Ладонную дигитальную артерию к соседнему пальцу перевязывают недалеко от разветвления общей
пальцевой артерии. Общий пальцевый нерв расщепляют по длине.
Тогда островковый лоскут отсепаровывают на собственной сосудистонервной ножке вплоть до уровня поверхностной артериальной дуги
Рис. 89. Схема техники Литтлера для перенесения островкового лоскута на сосудисто
нервной питательной ножке.
Лоскут проводят через подкожный туннель и пришивают в соответствующее ложе на кончике большого пальца (рис. 89).
2. Способ Холевича. Его можно применять в зависимости от
случая в одной из следующих 4 разновидностей :
а. Перемещение сосудист о-н ервного пучка. Делают
слегка зигзагообразный разрез на тыльно-радиальной поверхности указательного пальца. Окружающую кожу подкапывают в субэпидермальном слое почти так же, как при взятии свободного трансплантата.
Оформляется сосудисто-нервный пучок, содержащий одну или несколько
веточек лучевого нерва, соответствующие тыльные дигитальные артериолы и несколько мелких вен. Пучек отсепаровывают до паратенона
тыльного сухожильно-апоневротического растяжения как единый ло-
скут, достигая вблизи места, где лучевая артерия проходит между
мышцами первого межпальцевого промежутка. Оформленный таким
образом сосудисто-нервный пучок перемещается в субдермальный туннель на передне-внутренней поверхности большого пальца. Эта операция не представляет никакой опасности и технически легко выпол-
нима. Восстановление чувствительности происходит постепенно, однако
тонкая стереогностическая чувствительность остается отчасти нарушен-
ной (рис. 90).
б. Перенесение ракетовидного лоскута на сосуди-
сто-нервной питающей ножке с тыльной поверхности
Рис. 90. Схема первого варианта способа Холевича для восстановления чувствительности большого пальца (перемещение сосудисто-нервного пучка).
Рис. 91. Схема техники для перенесения ракетовидного лоскута.
указательного пальца (рис. 91). При очерчивании лоскута рассекают только дермо-эпидермальный слой кожи. Сосудисто-нервную
питающую ножку отсепаровывают таким же способом, как при первой
разновидности этого способа. Ракетовидный лоскут переносят в соответствующее ложе на передне-внутренней поверхности большого пальца.
Его чувствительность сохраняется полностью. Около лоскута чувстви-
тельность восстанавливается постепенно и то в удовлетворительной
степени. При применении этого способа рубец филатовского стебля
Рис. 92 а, б, в, г. Случай восстановления чувствительности большого пальца перемещением ракетовидного лоскута.
должен быть на передне-внутренней поверхности будущего большого
пальца, а не на задне-внешнеи (рис 92 а, б, в, г).
в. Перемещение островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца (рис. 93 а, б). В таком
случае на конце сосудисто-нервного пучка, который оформляют таким
Рис. 93 а, б. Схема островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца.
же способом, как при описанных выше первых двух разновидностях
оставляют небольшой кожный островок Питающую ножку проводят
через подкожный туннель и островковыи лоскут пришивают на соответствующее ложе на кончике большого пальца. Перемещенная таким
образом кожа обладает нормальной чувствительностью, а чувствительность по ходу питающей ножки постепенно восстанавливается в удовлетворительной степени Вследствие значительной ширины сосудистонервной питающей ножки существует известный риск того, что сосудисто-нервный пучок в подкожном туннеле будет сдавлен и тем самым
наступит нарушение питания кожною островка
г Перенесение большою островкового лоскута с
тыльно-р адиальной стороны указательного пальца.
У этого лоскута две сосудисто-нервных питающих ножки — тыльная,
содержащая те же мелкие сосуды и нервы, как и в первых трех разновидностях, и ладонная, включающая в себя тыльную ветвь ладонного
дигитального нерва и радиальную ладонную дигитальную артерию
указательного пальца (рис. 94). Чтобы оформить ладонный сосудисто-
нервный пучок, расширяют разрез по нейтральной линии у основания
указательного пальца и по тенарной складке. Кожу ладонной поверхности отсепаровывают поверхностно, не поражая веточек пальцевой
артерии, идущих к тыльной поверхности кисти. Обнажают ладонный
пальцевой нерв и его тыльную ветку. Последнюю отделяют по длине
Рис. 94. Схема островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца на
двух питающих ножках.
от общего ствола до уровня дистальной ладонной складки. Ладонную
пальцевую артерию перевязывают на уровне дистального межфалангового сустава и отпрепаровывают таким образом, чтобы включить ее в
питающую ножку островкового лоскута. Создают подкожный туннель
в первом межпальцевом промежутке, через который проводят обе питающих ножки.
Островковый лоскут пришивают в соответствующем ложе на пе-
редне-внутренней стороне большого пальца. Донорную поверхность
закрывают свободным трансплантатом. Таким образом восстанавливается чувствительность как кончика, так и всей хватательной поверхности большого пальца, без нарушения чувствительности ладонной поверхности донорного пальца (рис. 95 а, б, в, г, д, е).
Восстановление остальных пальцев, кроме большого, посредством кожно-костной реконструкции показано при тяжелых
повреждениях руки, когда сохранен только первый луч или хотя бы
одна часть его (первая пястная кость вместе с мышцами тенара). В
таких случаях стереогностика, по необходимости, остается нарушенной.
Если упомянутые принципы при перенесении филатовского стебля соблюдаются и реконструированные пальцы не длиннее 6 см, можно
ожидать, на основании исследований В. Н. Блохина и других авторов,
что основные виды чувствительности (тактильный, болевой, чувство
тепла и холода) будут восстановлены удовлетворительно.
Использование местных лоскутов при кожно-костной
реконструкции большого пальца. Способы восстановления большого
пальца при использовании кожи по соседству не утратили своего значения, несмотря на то, что в этом направлении мало исследований
проводится после открытия островковых чувствительных лоскутов.
X. Джилис мобилизует кожу кончика ампутационной культи и встав-
ляет под нее костный трансплантат, не длиннее 1,5-2 см. Донорную
п оверхность покрывают свободным кожным трансплантатом (рис. 96).
Я. Холевич использует для создания ладонной поверхности большого
пальца тыльно-радиальный лоскут на дистальной основе, отсепаровыв ая его в два или три этапа. Дефект на тыльной поверхности кисти
Рис. 95. Случай восстановления чувствительности большого пальца при перемещении
островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца на двух питающих
ножках
а— начальное состояние ; б — момент операции — продольное отделение тыльной веточки от общего
ствола собственного лучевого дигитального нерва указательного пальца ; в, г — результат;, д, е — нин-
гидриновая проба показывает полное сохранение потовыделения, а, следовательно, и чувствительности
островкового лоскута и мякоти донорного пальца.
покрывают филатовским стеблем (рис. 97 а, б, в). Ив. Матев исполь-
зует два лоскута по соседству. Первым он покрывает ладонную, а
вторым — тыльную поверхность большого пальца. Этот автор в двух
случаях добился значительного удлинения ампутационной культи при
помощи дистракционного аппарата после соответствующей остеотомии
первой пястной кости (рис. 98 а, б, в, г).
Рис. 96. Схема техники Джилиса для удлинения ампутационной культи большого пальца.
Полицизация
Идея этого остроумного способа, состоящего в перемещении одного
из ульнарных пальцев без прекращения кровоснабжения и иннервации
его на место большого пальца', принадлежит Хермонпре (Hermonprez,
1887). Повторно подобная операция была выполнена Хульсманом (Hulsmann) лишь в 1918 году. Дальнейшее развитие этой проблемы связано с именами Noesske, J. Perthes, S. Bunnell, Б. В. Парина, Шушкова,
A. Hilgenfield, J. Littler и др. Благодаря им полицизация постепенно
утвердилась как наиболее эффективный способ восстановления боль-
шого пальца. Однако после открытия островковых лоскутов энтусиазм
уменьшился. Многие авторы (Б. В. Ларин, В. Н. Блохин, Verdan и др.)
теперь считают, что жертвовать вполне сохранившимся пальцем для
восстановления большого пальца — неоправдано. Перемещение части
пальца, однако, в некоторых случаях все же остается наиболее целесообразным способом улучшения хватательной способности руки после
ампутации большого пальца.
Для полицизации наиболее частно применяется техника Хильген-
фильда-Шушкова. Она позволяет перенести любой из средних трех
Рис. S7. Реконструкция большого пальца путем местной и несвободной пластики по
Холевичу.
а б — отсепарирование тыльного лоскута , в — вид реконструированного большого пальца
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана