Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
что обусловливается нарушением конгруентности лучезапястного сустава и вторичным артрозом. Сделаны были попытки также применить
алопластику эндопротезом из пластмассы или металла (Agerhorm и
Goodfellow), однако результаты оказались неудовлетворительными.
Person, основываясь на наблюдениях Hulten, предлагает лечить асеп-
тический некроз полулунной кости удлинением дистального конца лок-
Рис. 231. Случай болезни Кинбека, оперированного по методу Graner
а — перед операцией , б — после операции.
тевой кости на несколько миллиметров (рис. 229). Результаты в 14
случаях оказались весьма обнадеживающими. Этот же автор пытался
изменить соотношение обеих костей предплечья путем укорочения лучевой кости, но отказался от этой техники, ввиду неблагоприятного
отражения ее на вращательные движения (пронацию и супинацию).
Другой оригинальный оперативный метод предлагают Graner и сотр.
Речь идет о межзапястном артродезе при одновременном замещении
полулунной кости головкой головчатой кости. Головчатую кость рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть ее перемещают
до уровня артикуляционной поверхности первого запястного ряда. Образовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом. Вставляют небольшие трансплантаты между головкой головчатой кости и расположенными рядом мелкими костями (рис. 230). Мы применяли этот метод с
небольшими изменениями в технике у 10 больных. Только в двух случаях установили при контрольном осмотре полное обезболивание кисти
(рис. 231 а, б).
При наличии очень тяжелых артрознЫх изменений необходимо про-
изводить артродез лучезапястного сустава.
Описывается асептический некроз ладьевидной кости (Preiser, 1910 г.),
но это заболевание встречается гораздо реже, чем асептический нек-
роз полулунной кости и на нем не будем останавливаться.
Синдром плечо-рука
При этом синдроме одновременно и односторонне повреждаются
плечо и рука. Заболевание часто диагностируют неправильно как бурсит, периартрит, инфекционный артрит, синдром „Scalenus anticus" и др.
(Steinbrocker).
Причины заболевания самые разнообразные. Иногда этиология его
неясная. В Болгарии Разбойников и Стоянов описали в 1959 г. картину синдрома плечо-рука при хронической коронарной болезни и инфаркте миокарда. Павлов и Боснев наблюдали проявления синдрома при
туберкулезе легких. Gagliardi и сотр. описывают трех больных с под-
дельтоидным бурситом с обызвествлениями, леченных рентгеновским
облучением, у которых впоследствии развилась типичная картина син-
дрома плечо-рука. Наиболее частой причиной, однако, является травма.
Нередко это незначительные ранения или повреждения, сопровождаемые длительной болью, нелеченные своевременно и правильно.
Evans в 1949 г. подчеркнул ясно рефлекторный характер заболевания, при котором основную роль играет симпатическая нервная система.
Возникает синдром на основании нарушения симпатической функции,
вызванного расположенным на периферии раздражителем. Этот раздражитель может находиться в самой конечности, в легком, в сердечной
мышце, в позвоночнике и др. Создается порочный круг, очень напоминающий механизм при атрофии Зудека. Роль симпатического нерва
подтверждается хорошими лечебными результатами блокады симпатической нервной системы (Steindler).
Клиническая картина. Наиболее типичным признаком синдрома пле-
чо-рука является боль. Она возникает остро или постепенно, охваты-
Рис. 232
а — синдром плечо-рука у больного после ранения плечевой части руки; виден отек и тугоподвижность
плечевого сустава ; б — трофоневротическнй отек руки у того же больного.
вает плечо и руку и сопровождается отеком, затвердеванием суставов
и трофическими нарушениями. Эволюция синдрома проходит через три
фазы. В ранней — первой фазе — характерными признаками являются боль в плече и руке, вслед за чем развиваются отек и тугоподвижность. Кожа розовеет, натягивается и становится гладкой. Нет
видимых рентгенологических изменений в костях. Эта стадия длится
от 3 до 6 месяцев. Вторая фаза, которая длится още 3—6 месяцев, характеризуется постепенным успокоением болей. Отек на тыле
кисти исчезает, но затвердевание руки прогрессирует. Кожа становится бледно-синюшной, потной, тонкой и атрофичной. Третью фазу
считают необратимым состоянием. Трофические нарушения углубляются. Плечо и пальцы сильно тугоподвижны (рис. 232 а, б). Рентгено-
графически устанавливают сильно выраженные остеопороз или стекло-
видную костную структуру. Рука становится слегка цианотичной и
припухает, она становится сверхчувствительна к изменениям темпера-
туры. Трудоспособность резко нарушается.
С дифферециальнодиагностической точки зрения следует иметь в
виду следующие три заболевания: ревматоидный артрит, ос-
теоартроз шеи и синдром „Scalenus anticus". Распростра-
нение отека в подкожной клетчатке, неограниченного на околосустав-
ной поверхности, говорит против ревматоидного артрита. Отсутствие
болезненности и чувствительности плечевого нервного сплетения над ключицей — против синдрома „Scalenus anticus". Труднее отдифференцировать
от шейного остеоартроза. И при нем имеется боль, иррадиирующая через
плечо к руке, однако нет изменений в окраске кожи и ее трофике.
Боль не жгучая, а невралгического характера. Нет и отека.
Основной задачей лечения синдрома является прекращение боли.
Этого можно достичь применением медикаментов и физиотерапевтических процедур. Тепловые процедуры осложняют состояние больного.
Проводят дозированные активные движения в положении разгрузки,
перед ними необходимо сделать легкий, успокаивающий массаж. Если
обычные средства успокоения болей не дают результатов, нужно блокировать симпатический нерв. Это почти всегда дает положительный
эффект и, как было сказано, доказывает роль симпатического нерва.
Блокада дает результаты только в первые две фазы заболевания. По-
этому лечение следует начинать своевременно.
После прекращения болей и улучшения трофики активные движения
плеча и руки значительно увеличиваются в объеме. При помощи средств
лечебной физкультуры и дозированной трудотерапии можно в значи-
тельной степени преодолеть тугоподвижность и контрактуры суставов.
В том случае, если блокада симпатического нерва останется безрезультатной, необходимо оперативное лечение—с импатэктомия.
Спастический паралич кисти
Деформация кисти и пальцев представляет узловую проблему спастического церебрального паралича. Трудности лечения обусловливаются центральным характером заболевания, отсутствием этиологической
направленности и сопутствующими нарушениями психики и интеллекта
больного. Так как возможности предвидеть послеоперационный резуль-
тат ограничены, приступать к хирургическому лечению можно только
после тщательного уточнения показаний. Необходимо учитывать сле-
дующие основные положения: а) если отсутствуют произвольные дви-
жения кисти и пальцев, мало вероятности, что операция вызовет
какую-нибудь активную подвижность; б) пересадка мышц при наличии
атетоза очень часто приводит к обратным деформациям; в) при операции надо ставить скромные задачи для разрешения — улучшить форму
кисти, помочь восстановлению элементарного захвата или перенести
имеющиеся движения пальцев на более полезный с функциональной
точки зрения сегмент; г) не следует исправлять выгодные для больного деформации, как например, флексионную контрактуру кисти, которая помогает выпрямлять пальцы, или ульнарное отклонение луче-
запястного сустава, при котором палец выводится из ладони; д) наиболее результатны более упрощенные операции — удлинение или укорочение сухожилий, мио- и тенотомии.
Основными деформациями спастической кисти являются:
1. Пронация кисти.
2. Флексионная контрактура кисти с ульнарным отклонением.
3. Флексионная контрактура пальцев обыкновенная или контрактура
типа лебединой шеи (см. рис. 201).
4. Флексо-аддукторная контрактура большого пальца — так назы-
ваемая контрактура „большой палец в ладони".
Пронаторная контрактура к и с т и уменьшается при перерезании дистального места прикрепления m. pronator teres к лучевой
кости в сочетании или без миотомии m. pronator quadratus. В некоторых случаях следует провести, кроме того, перемещение extensor carpi
ulnaris на дистальный конец лучевой кости или на локтевой сгибатель
кисти — к сухожилиям короткого и длинного лучевых разгибателей
кисти.
Небольшие ф лекс о-у ль н арн ые деформации кисти можно
исправить стойко только тенотомией локтевого сгибателя кисти. Более
тяжелые сгибательные контрактуры корригируются успешно удлинением
сгибателей, а наиболее тяжелые деформации лучезапястного сустава —
артродезом, производя на предварительном оперативном этапе удли
нение сгибателей кисти и пальцев. Самым подходящим местом для
удлинения сгибателей является их мышечно-сухожильная часть. Проксимальный конец сухожилия освобождают, и при пассивном выпрямлении
Рис. 233. Удлинение сухожилий сгибателей в сухожильно-мышечной области.
пальцев сухожильная полоса скользит в дистальном направлении, ос-
таваясь связанной с брюшком мышцы. Очень часто можно не накла-
дывать швов на удлиненное таким образом сухожилие (рис. 233).
Дезинсерация с дистальным смещением сгибателей
для исправления флексионной контрактуры
кисти и пальцев
Эту операцию описал Page в 1923 г. для коррекции ишемической контрактуры кисти и пальцев. По нашему опыту и опыту иностранных авторов
(Inglis a. Cooper, Swanson) эта операция оказалась очень эффективной
при спастически согнутой кисти. Кожный разрез идет по ульнарнои
стороне нижней трети плеча и почти по всему предплечью. Фасцию
предплечья пересекают поперечным разрезом в области локтя вместе с
lacertus fibrosus. Постепенно, подхватывая зажимами отдельные мышечные пучки, отсекают все мышцы сгибатели, прикрепляющиеся к локтевому надмыщелку (медиальному) плеча, к локтевой кости, межкостной перепонке и к лучевой кости. Локтевой и срединный нерв отводят и наблюдают за ними в течение всей операции. Освобожденную
от проксимальных инсерций мышечную массу перемещают на 5-6 см
дистальнее, причем она остается прикрепленной на стволах и ветвях
срединного и локтевого нервов и на обоих центральных сосудах —
локтевой и лучевой артериях. В отличие от лечения контрактуры Фолькмана в этом случае нет надобности перемещать локтевой нерв во-
лярнее локтевого надмыщелка. Предплечье и кисть иммобилизуют
на 25 дней в гипсовой шине при положении дорсифлексии кисти и
слегка согнутых пальцах.
Флексионно-аддукторная контрактура большого
пальца — одна из характерных деформаций спастической кисти Она
является результатом неравновесия между длинными и короткими мышцами в пользу флексоров и аддукторрв. При попытке движения для
захвата большой палец уходит в кисть и остается „скрытым" под ос-
тальными пальцами (рис. 234). В самых легких случаях больным удается освободить большой палец и вынуть его из кисти, производя сгибание и отведение кисти в ульнарном направлении, причем длинный
сгибатель разгибается, а оба разгибателя и длинный аддуктор нагяги-
Рис 234 Типичная деформация кисти при спастическом параличе.
Рис. 235. Результат тенотомии дистального конца межкостной тыльной мышцы I и при-
водящей мышцы большого пальца при деформации „большой палец в ладони".
Пястная кость остается в ладони, а пястно-фаланговый сустав большого пальца в положении тойкой
гиперэкстензии
ваются. Более тяжелые формы лечат оперативно. Для коррекции деформации применяют разные операции: артродез кисти в ульн.рном
отклонении (Goldner), резекцию глубокой ветви локтевого нерва, мио-
тенотомию приводящей мышцы большого пальца и m. interosseus dor-
salis I, удлинение длинного сгибателя большого пальца, перемецение
некоторых из лучевых мышц кисти на разгибатели и длинный абдук-
тор большого пальца и др. (Меженина, Отрезов, Gorynski, Swaison).
Пересечение глубокой ветви локтевого нерва вызывает еще большее
увечье спастической кисти. Мио-тенотомия приводящей мышцы большого пальца и межкостной тыльной мышцы I, проведенная в области
пястно-фалангового сустава, вызывает стойкую гиперэкстензию сустава.
Рис. 236 а, б. Схема операции Матева для исправления флексо-аддукторной контрак-
туры большого пальца.
Большой палец отводится, но пястная кость его остается в ладони
(рис. 235). Самые надежные результаты дает артродез запястно-пястного (Икономов, Gorynski) или обоих суставов (запястно-пястного и пяст-
но-фалангового) (Pollock). При этих операциях жертвуется подвижностью большого пальца.
Операция по Матеву для исправления деформации
„большой палец в ладони". Делают кожный разрез по складке
у основания тенара. Сухожилия сгибателей в комплекте отводят уль-
нарно и достигают приводящей мышцы большого пальца. Под защи-
той зонда или москито-зажима отсепаровывают приводящую мышцу,
короткий сгибатель и дистальные 2/3 части короткой отводящей мышцы большого пальца от места их прикрепления и всю массу мышц
смещают дистально, стараясь не нарушить целости сосудисто-нервных
пучков. В глубине кисти находят глубокую ветвь локтевого нерва и
сопровождающие его сосуды (рис. 236 а, б). Через этот же доступ
частично пересекают межкостные тыльные мышцы I. Через второй разрез кожи по радиальной стороне кисти укорачивают сухожилия длин-
Рис. 237 а, б. Результаты операции — большой палец выведен из ладони вместе с
пястной костью.
Пястно-фаланговыи сустав сохраняет физиологическое Моложение. Состояние перед операцией показано
на рис. 234
Рис. 238. Деформация пальцев „лебединая шея".
Рис. 239. Тенодеэ поверхностного сгибателя к основной фаланге с временной фикса-
цией проксимального межфалангового сустава при помощи спицы Киршнера при деформа-
ции „лебединая шея" (по Swanson).
ной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца или
длинный лучевой разгибатель кисти перемещают к I пястной кости.
Таким образом усиливают абдукцию большого пальца. Когда надо,
удлиняют длинный сгибатель большого пальца. Накладывают гипсовую
шину на 25 дней, причем большой палец должен быть отведенным.
Затем еще на 2 месяца его оставляют на ночь в этом же положении, используя для зтого марлевый шарик. В результате операции большой палец выводится из ладони вместе с пястной костью, но без артродеза сустава, и уже не причиняет гиперэкстензионной контрактуры
пястно-фалангового сустава (рис. 237 а, б).
Техника Swanson для тенодеза поверхностного
сгибателя при деформации „лебединая шея".
Через боковой доступ проникают к влагалищу сгибателя, рассекая
его продольным разрезом. Иссекают проксимальный конец капсулы и
хрящевую пластинку проксимального межфалангового сустава. Удаля-
ют vmculum breve и периост с корковым слоем из участка на шейке
основной фаланги. Сухожилие поверхностного сгибателя фиксируют в
приготовленном ложе при помощи снимаемого проволочного шва в
положении сгибания сустава 20—40° (рис 238, 239). Сустав укрепляют
дополнительно спицей Киршнера на 8—10 недель.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана