Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Таким образом, рассмотрев ранее грамположительные (стрептококки, стафилококки, энтерококки, которые, как уже было
отмечено, наиболее часто выявляются в стационарах) и грамотрицательные возбудители, объединим их в одну исходную
табл. 2, отражающую также и заболевания, вызываемые этими
микрорганизмами.
1.3. АНАЭРОБЫ, ГРИБЫ,
ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Анаэробы — микроорганизмы, способные жить и развиваться при отсутствии в среде свободного кислорода. Более
того, строгие анаэробы как раз не переносят присутствие кислорода — он для них губителен. Анаэробы — основные микроорганизмы по количеству и разнообразию видов в составе нормальной микрофлоры кишечника. Жизнедеятельность анаэробов, их
метаболическая активность во многом определяют состояние
здоровья хозяина. Но контаминация анаэробами стерильных
тканей (кожа и подкожно-жировая клетчатка, брюшная и другие полости, костно-мозговой канал, эндокард клапанов сердца
и др.) чревата развитием тяжелых инфекций, сопровождающихся выраженной интоксикацией, высоким риском неблагоприятного исхода.
Об участии анаэробов следует думать и при следующих ситуациях и/или таких вариантах локализации инфекции, как:
• абдоминальная инфекция как результат нарушения це-
лостности кишечной стенки (осложненное течение острого аппендицита, перитонит, внутрибрюшные абсцессы,
травматическая или ятрогенная перфорация кишечника,
несостоятельность кишечного анастомоза;
• инфекция кожи и мягких тканей вблизи поврежденных
слизистых (перианальная зона, инфекция в челюстно-лицевой хирургии и др.);
• развитие инфекции в тканях с нарушенной трофикой
(бескислородная питательная среда!) после длительного
сдавления, обморожения, тромбоза;
• рецидивирующие или абсцедирующие очаги инфекции,
сопровождающиеся скоплением экссудата и тканевого де-
40
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
трита (бескислородная питательная среда!) в абсцессах
любых органов, закрытых полостях (эмпиема) и др.
Газовая гангрена. К классической клостридиальной анаэробной инфекции относится газовая гангрена (возбудители
C. perfringens, C. histolyticum и др.). Она до сих пор может вызывать гибель или инвалидизацию больных вследствие необратимых повреждений, приводящих к ампутации конечности.
И дело здесь не в устойчивости патогенов к антибиотикам.
Проблема заключается, во-первых, в молниеносной скорости
распространения инфекции, когда препараты просто не успевают оказать свое действие. Во-вторых, в инфекционно-токсическом шоке. К сожалению, достичь хороших результатов при
газовой гангрене только за счет смены антибиотика не удается,
необходим полный комплекс хирургических и реанимационных мероприятий. Однако если удается несколько замедлить
развитие процесса, то, конечно, лучше давать препараты более широкого спектра, чем бензилпенициллин. Естественно,
с метронидазолом. Дело в том, что кроме борьбы с собственно
клостридиями, нужно также защитить пациента от вторичной
инфекции, которая развивается на некротической массе и вызвана ассоциациями микроорганизмов.
Неклостридиальная анаэробная инфекция. Самый известный и проблемный микроорганизм среди неклостридиальных анаэробов — Bacteroides fragilis. Сохраняет чувствительность
среди цефалоспоринов к латамоксефу и цефокситину. Первый
в России не зарегистрирован, второй был зарегистрирован, но
не продается. Активен против B. fragilis также клиндамицин. На
практике проблема инфекций B. fragilis решается с помощью
метронидазола, так как этот препарат наиболее доступен, в том
числе и по цене.
Псевдомембранозный колит. Сегодня Clostridium difficile
стала одним из распространенных и агрессивных внутрибольничных возбудителей. Токсигенный штамм C. difficile является
этиологическим агентом псевдомембранозного колита. При отсутствии своевременной адекватной терапии данное заболевание
приводит к развитию жизнеугрожающих осложнений.
Вопросам диагностики и лечения псевдомембранозного колита посвящена отдельная гл. 22.
41
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Что делать с анаэробами? Итог обсуждению анаэробов
можно подвести следующим образом. С точки зрения практики
врач может лишь предполагать участие анаэробного компонента
в развитии инфекционного процесса. К сожалению, он, скорее
всего, точно не узнает о том, какой именно анаэроб вызвал заболевание. А если и узнает, то не раньше 7 сут от начала микробиологического исследования. Поэтому повторяем: если опасаетесь
анаэробов, добавляйте эмпирически в терапию метронидазол.
Грибы. Считается, что грибов более 100 тыс. видов, около
500 из них патогенны для человека. Патогенные грибы вызывают
четыре большие группы заболеваний.
1. Кератомикозы. По определению бывают на роговых образованиях (ногти, волосы).
2. Системные (или инвазивные) микозы. Это поражение
грибами внутренних органов. При дерматофитиях наблюдаются не только заболевания кожи, но иногда тяжелейшие системные инфекции.
3. Кандидозы (заболевания, вызванные дрожжеподобными
грибами). Наиболее часты и соответственно широко известны. Они поражают и слизистые, и внутренние органы,
т.е. бывают системными.
4. Глубокие микозы. Их нельзя путать с системными микозами, речь идет об особой группе патогенов. Этих возбудителей относят ко 2-й группе патогенности, т.е. приравнивают
к холере и вирусу СПИДа.
Препараты. Полная видовая идентификация грибов требует значительных материальных и временных затрат, к тому же
противогрибковых антибиотиков очень мало (множество мазей,
кремов, лаков для лечения кератомикозов мы не рассматриваем).
Широко известные и доступные по цене нистатин и леворин
не всасываются при приеме внутрь и действуют только в пределах поверхности слизистых ЖКТ и на некоторых представителей рода Candida. Широко принято назначать эти препараты
профилактически.
Наиболее часто системные микозы вызывает Candida albicans.
Средством выбора лечения такой инфекции является флуконазол. Это связано с его высокой эффективностью против данного
возбудителя и, самое главное, хорошей переносимостью. Однако
42
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
проблема с флуконазолом заключается в том, что некоторые грибы, отличные от C. albicans, исходно нечувствительны к нему.
Кроме того, и среди C. albicans есть устойчивость к флуконазолу.
Селекция грибов рода Candida, отличных от C. albicans (в частности, C. krusei) и резистентной C. albicans, происходит там, где
препарат используется достаточно широко (например, отделения
интенсивной терапии, онкогематологии).
В этих случаях и при других системных микозах, вызванных
грибами не рода Candida, наиболее эффективным препаратом
традиционно считается амфотерицин В. У него наиболее широкий противогрибковый спектр. Тем не менее отечественный
амфотерицин В высокотоксичен. В результате врач может оказаться перед дилеммой, когда на одной чаше весов риск смерти больного от прогрессирующего микоза, а на другой — риск
летального исхода от лечения. Значительно лучше переносится
пациентами более чистый амфотерицин В зарубежного производства (Фунгизон). Липосомальный амфотерицин В еще более
безопасен, но одна его инъекция стоит несколько сотен долларов.
В России есть амфотерицин В-липидный комплекс (Амфолип),
доступный по цене.
Из современных парентеральных антимикотиков в стационарах широко применяются каспофунгин, вориконазол, микафунгин. Каспофунгин рекомендован для лечения инвазивного
кандидоза в качестве препарата первой линии и для лечения
инвазивного аспергиллеза, резистентного к стандартному лечению. Вориконазол — препарат выбора для лечения аспергиллеза. Его используют и при лечении кандидоза, но необходимо
учитывать возможную перекрестную резистентность с флуконазолом для некоторых Candida sp. (например, C. glabrata).
Микафунгин обладает активностью в отношении различных
видов грибов родов Candida и Aspergillus. Рекомендован для
лечения инвазивного кандидоза и профилактики грибковых
осложнений в гематологии.
В качестве дополнительных препаратов можно указать
5-флуцитозин (Анкотил), который чаще назначают в комбинации с другими антимикотиками, и всасывающиеся из просвета ЖКТ кетоконазол (Низорал) и интраконазол (Орунгал).
Кетоконазол дешевле, но токсичнее флуконазола и отличается
43
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
нестабильной биодоступностью. Основное показание к интраконазолу — аспергиллез.
Сколько нужно противогрибковой терапии? Кроме того, нередко возникает вопрос, действительно ли у пациента системный
микоз, который следует лечить. Ориентироваться здесь только
на микробиологию сложно, так как ее результаты могут озадачить врача. Например, в посеве мокроты часто бывают грибы.
Как уже отмечалось, микробиологи при этом обычно не дают
какой-либо расшифровки.
Значит ли, что у пациента грибковое поражение легких? Как
правило, нет. Большинство грибов непатогенны и просто живут
на коже и слизистых человека. Можно вспомнить уроки биологии в некоторых школах, когда ученикам дают посмотреть
в микроскоп на зубной налет. Там видны именно грибы, разглядеть в школьный микроскоп бактерии трудно, разрешение
не позволяет. Понятно, что те же самые грибы из полости рта
оказываются и в анализе.
Поэтому, кроме информации о присутствии грибов в мокроте, желательно иметь информацию об их количестве. Так, если
в ответе лаборатории написано «все поле зрения» или «боль-
6
ше 10
», то вряд ли это случайно и может сказываться на ходе
лечения. А может и не сказываться, потому что такие высокие
концентрации в основном встречаются у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. При данной патологии нередки случаи, когда больного уже выписали после традиционной
терапии, а задним числом приходит результат посева с грибами.
При пневмониях к грибам в мокроте надо тоже относиться
спокойно, если они не присутствуют в высоких концентрациях или вообще нет указаний на концентрации. В подавляющем
большинстве случаев лечение надо начинать с обычных антибиотиков, так как грибы ни при чем. Рутинная грамотная терапия
пневмонии в 95% оказывается успешной. И лишь около 15–20
больных в год в стационаре на 1 тыс. коек не отвечают на нее.
Только тогда можно подозревать онкологию, туберкулез или системный грибковый процесс, между которыми надо проводить
дифференциальную диагностику.
Однако назначать антимикотики приходится чаще чем
1–2 раза в год, в основном профилактически.
44
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
Внутриклеточные возбудители. В завершение рассказа
о микроорганизмах, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания, необходимо остановиться на еще одной группе
патогенов. Речь идет о внутриклеточных возбудителях — микоплазмах и хламидиях. Их часто обсуждают, во-первых, в связи
с бронхолегочной патологией, во-вторых, как возбудителей урогенитальной инфекции.
В чувствительности различных внутриклеточных микроорганизмов имеются нюансы, однако на практике учесть их проблематично из-за сложностей культивирования этих патогенов.
В последние годы достаточно широкое распространение нашли
методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) — обнаружения
микоплазм и хламидий в клиническом материале, но на практике
это принесло больше вреда, чем пользы. Причины — огромная
частота ложноположительных результатов, неправильная интерпретация и как результат гипердиагностика, ведущая к необоснованной, упорной и бессмысленной антибиотикотерапии со всеми
вытекающими последствиями.
Внутриклеточные возбудители считаются чувствительными
к тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам, соответственно
эти антибиотики рекомендуют назначать при подозрении на инфекции, вызванные такими патогенами.
45
ЧТО НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ
https://t.me/medicina_free
2
ротивомикробная активность. Эффективность антибиотика надо оценивать в первую очередь по его способности
П
уничтожить наиболее частых возбудителей при конкретной патологии.
Конечно, кроме противомикробного спектра, эффективность
антибиотика зависит от других его свойств. Например, от тканевых концентраций, проницаемости через гистогематические
барьеры или периода полувыведения. Однако если лекарство
неактивно против типичных возбудителей болезни, самые высокие концентрации в очаге инфекции и самый удобный режим дозирования, абсолютная безопасность и минимальная стоимость
не имеют смысла. Все эти параметры можно сравнивать только
для тех препаратов, которые обладают необходимой активностью
против микробов.
Безопасность. Нежелательные явления, возникающие при
назначении того или иного противомикробного средства, обсуждаются в гл. 7. Здесь мы только хотим подчеркнуть, что если
они существенно выражены, то необходимо отменять лекарство.
Хорошо, если при этом активны другие антибиотики. А ведь бывают ситуации, когда возбудители чувствительны только к тому
препарату, который и вызвал проблемы.
ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБИОТИКА
46
Глава 2. Что необходимо учитывать при выборе антибиотика
https://t.me/medicina_free
Таким образом, иногда безопасность и эффективность терапии прямо связаны. А кроме того, в случае серьезных нежелательных явлений возникают расходы на их диагностику
и коррекцию. Да и длительность госпитализации (нетрудоспособности) возрастает, что тоже влечет за собой увеличение стоимости лечения.
Стоимость. Несколько основных положений, связанных со
стоимостью антибактериальной терапии.
1. Сравнивать цены для препаратов с равной эффективно-
стью. Повторим, что сравнивать цены имеет смысл только для тех
препаратов, которые позволяют вылечить больного. Выбирать дешевый, но неспособный уничтожить возбудителя антибиотик —
просто разорять больницу или пациента, их деньги потрачены,
а помощь не оказана.
2. Различать стоимость упаковки и стоимость препарата
на курс лечения. Надо сравнивать цены не флакона или упаковки, а цену антибиотиков на курс лечения. Да, один флакон
ампициллина дешевле упаковки Сумамеда, однако для лечения
пневмонии этих флаконов надо 8 штук в день, и так 7–10 дней,
против одной упаковки Сумамеда, поэтому цена на курс лечения Сумамедом меньше (это не опечатка, именно меньше)
[Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 2000]. Это звучит просто, но на
практике постоянно приходится сталкиваться с тем, что аптеки
больниц сравнивают цены именно на флаконы/упаковки.
3. Учитывать полную стоимость лечения. Если препараты
имеют разную эффективность или безопасность (или то и другое
вместе), что затрудняет прямое сравнение цен, можно оценить
полную стоимость лечения. Она включает не только расходы
на приобретение антибиотика, но и стоимость госпитализации
(нетрудоспособности), лечебно-диагностических мероприятий,
диагностики и коррекции нежелательных явлений, оплату труда
персонала, расходных материалов (например, шприцов). При
необходимости учитывают и другие показатели, например стоимость утилизации отходов.
В целом расчет полной стоимости лечения достаточно трудоемок и требует использования методов фармакоэкономики.
Вместе с тем он позволяет оценить, как влияет на общие расходы,
например, то, что один из антибиотиков на 10% безопаснее и на
47
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
20% эффективнее, хотя на 30% дороже. Так, в уже цитировавшемся исследовании оказалось, что лечение инфекций нижних
дыхательных путей в московской районной поликлинике дороже, если назначать препараты с низкой закупочной стоимостью
[Белоусов Ю.Б. и др., 2000]. Это объясняется тем, что они были
малоэффективны, а соответственно часто возникали дополнительные расходы на приобретение второго антибиотика. Также
они были недостаточно безопасны, поэтому возникали расходы
на коррекцию нежелательных явлений. Кроме того, были очевидны различия в длительности нетрудоспособности, но в цитируемой работе этот компонент стоимости не учитывался. Иначе расходы на лечение «дешевыми» препаратами были бы еще выше.
Предотвращение устойчивости патогенов. Пенициллин
стали широко применять для лечения инфекционных заболеваний и осложнений с 1942 г. В 1944 г. подавляющее большинство
штаммов стафилококков было чувствительно к этому препарату.
Однако уже в 1948 г. 65–85% штаммов стафилококков в больницах оказались резистентными к пенициллину [Jawetz E. et al.,
1980]. Внедрение в практику в 50–60-х годах XX в. пенициллинов, устойчивых к действию стафилококковой пенициллиназы
(метициллин, оксациллин), привело к снижению частоты стафилококковых инфекций. Одновременно отмечен рост числа
заболеваний, вызванных грамотрицательными возбудителями.
К тому же озабоченность врачей стали вызывать метициллинрезистентные стафилококки (MRSA).
С середины 1970-х годов в арсенале врачей появились цефалоспорины II и III поколения, высокоактивные против грамотрицательных патогенов. В начале 80-х годов XX в. в разных
странах мира зарегистрированы вспышки внутрибольничных
инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами. Основным механизмом формирования
устойчивости грамотрицательных бактерий к цефалоспоринам
стала продукция бактериальных ферментов, разрушающих
E-лактамное кольцо антибиотиков (ESBLs). Внедрение в практику J.A. Lyon в 1985 г. имипенема, первого антибиотика из
класса карбапенемов, позволило почти два десятилетия держать под контролем инфекции, вызванные грамотрицательными возбудителями.
48
Глава 2. Что необходимо учитывать при выборе антибиотика
https://t.me/medicina_free
С конца 1980-х годов грамположительные микроорганизмы (стафилококки и энтерококки) стали основными в структуре «проблемных» патогенов. Это связано с тем, что фактически
единственным препаратом для лечения жизнеугрожающих инфекций, вызванных этими возбудителями, долгое время оставался ванкомицин. При развитии устойчивости к этому препарату
эффективных антибиотиков не было.
Первые устойчивые к ванкомицину клинические штаммы энтерококков (ванкомицинрезистентные энтерококки/vancomycin
resistant enterococcus — VRE) были описаны в конце 80-х годов
XX в. В настоящее время в европейских странах выделяется
1,1–11,5% VRE [Aznar J. et al., 2012], а в некоторых американских госпиталях доля таких штаммов достигает 75% [Sader H.S.,
Jones R.N., 2009].
С начала 1990-х годов отмечается широкое распространение в стационарах всего мира MRSA. Доля таких штаммов
в отдельных учреждениях превышает 70% [Orsini J. et al., 2012;
Caini S. et al., 2013]. Вместе с тем в последнее время появились
сообщения о снижение заболеваемости инвазивными MRSAинфекциями [Caini S. et al., 2013; Kallen A.J. et al., 2010], что связывают с активным внедрением образовательных программ для
медицинских работников и более строгим соблюдением принципов инфекционного контроля в стационарах.
С конца 1990-х годов стали поступать сообщения о выделении штаммов стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину. Сначала такие штаммы выделяли в США
и Японии, затем и по всему миру. При заболеваниях, вызываемых такими стафилококками, терапия ванкомицином очень часто неэффективна [Perichon B., Courvalin P., 2009; Howden B.P.
et al., 2010].
Увеличение числа заболеваний, вызванных полирезистентными грамположительными возбудителями, способствовало
поиску и внедрению в клиническую практику новых противомикробных препаратов. Так, с конца 1990-х годов разрешены
к применению эффективные при жизнеугрожающих грамположительных инфекциях антибиотики новых классов: линезолид
(класс оксазолидинонов) и даптомицин (класс липопептидов).
Был открыт тигециклин — антибиотик из группы глицилцикли-
49
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана