Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
ампициллин, цефазолин, антигемофильные макролиды. Поэтому
цефалоспорины II, III поколения, ко-амоксициллин и «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин)
следует оставить в резерве. Естественно, если пациент относится
к группе риска, эти антибиотики нужно назначать сразу. Более
подробно лечение пневмоний у больных группы риска и осложненных пневмоний обсуждается в гл. 13.
Нужен ли гентамицин?
Уже обсуждалось, что монотерапия гентамицином при пневмониях считается грубой врачебной ошибкой, потому что он
неактивен против пневмококков, самого частого возбудителя.
Однако врачи часто добавляют гентамицин к тому же ампициллину или цефазолину. Известная логика в этом есть, потому что
гентамицин не разрушается E-лактамазами и можно было бы
ожидать хороших результатов там, где ампициллин не будет эффективен. Например, незащищенные пенициллины бесполезны,
если пневмония вызвана E-лактамаза продуцирующими штаммами гемофильных палочек или энтеробактерий. Но… несколько лет назад гемофильную палочку тоже убрали из показаний
к применению аминогликозидов. Одна из причин в том, что все
аминогликозиды создают высокие концентрации в паренхиме
легких, но очень низкие концентрации в бронхиальном секрете
и в мокроте, где нередко локализованы патогены.
Схема продолжения 2. Если больной получал полноценный
курс макролидов или ампициллина (амоксициллина), то, вероятно, у него нет пневмококков. Пневмония, скорее всего, сохраняется из-за грамотрицательных патогенов. После эритромицина
и подобных ему препаратов могут быть гемофильные палочки
и любые энтеробактерии, потому что они не входят в спектр макролидов. После ампициллина останутся любые бактерии, продуцирующие E-лактамазы, — это и моракселлы, и E-лактамаза
продуцирующие штаммы гемофил или энтеробактерий. Бывают
и грамположительные стафилококки. После азитромицина или
кларитромицина останутся энтеробактерии. Цефалоспорины II,
III поколения, ко-амоксиклав или «респираторные» фторхинолоны эффективны против перечисленных возбудителей.
Теоретически, если пневмококков нет, вместо «респираторных» фторхинолонов допустим обычный ципрофлоксацин.
190
Глава 12. Алгоритмы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии
https://t.me/medicina_free
Однако на практике надо помнить, что рассуждения о патогенах
носят вероятностный характер: «скорее всего», «могут быть»
и т.д. Мы боимся ситуаций, когда больной скажет, что он принимал эритромицин или ампициллин и врач решит, что пневмококков нет. Но ведь эритромицин бывает от таких производителей, что практически не поступает в кровоток, а ампициллин
или мидекамицин пациент мог принимать по 2 таб./день целых
3 дня (3-дневный прием допустим только для азитромицина)
вместо положенного 3–4-кратного приема в течение 7–10 сут.
Понятно, что при таком раскладе пневмококки никуда деться
не могли и назначать ципрофлоксацин, который против них не
активен, бессмысленно. В общем, лучше исключить случайности
и назначать антибиотики, рекомендованные в схеме 2.
Схемы продолжения 3–4. Эти схемы вообще-то уже в большинстве своем не подпадают под категорию «внебольничной»
пневмонии, как ее понимают авторы. Потому что грамположительный возбудитель инфекционного процесса после безуспешного, хотя и на дому, использования оксациллина, ампиокса или
любого цефалоспорина — не пневмококк. Это по определению,
оксациллинрезистентный микроб. А грамотрицательный возбудитель после цефалоспорина II поколения — не гемофильная
палочка, а нечто, требующее назначения антибиотиков, преодолевающих резистентность к цефалоспоринам расширенного
спектра. Словом, антибиотики надо назначать в соответствии
со ссылкой «см. Универсальную схему». Исключение составляют
внутриклеточные патогены, из-за которых терапия E-лактамами
может быть неудачной. Поэтому прежде чем назначить больному
ванкомицин с цефотаксимом, следует оценить, нет ли атипичной
пневмонии. Если да, то ведь можно вылечить больного эритромицином, доксициклином, фторхинолоном.
Специально обращаем внимание читателей, что те ситуации,
когда целесообразно назначать антибиотики резерва, не совпадают с определением ВОЗ «госпитальной инфекции». Бывает, что
пневмония возникает не через 48 ч после поступления больного
в стационар (что соответствует определению ВОЗ «госпитальная инфекция»), а дома. Вместе с тем пациент уже мог получать
цефалоспорины II, III поколения или ко-амоксиклав, особенно
в крупных городах. И если эта терапия оказалась безуспешной,
191
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
то вероятный патоген не укладываться в триаду «пневмококк–
гемофильная палочка–внутриклеточный возбудитель».
И еще одно замечание. В данном алгоритме правая сторона
для схемы 3 и схемы 4 внешне формально выглядит одинаково.
Однако в «универсальном алгоритме смены антибиотиков» ампиоксу и цефазолину соответствует одно продолжение, а цефалоспоринам II или III поколения — другое. Поэтому мы сочли
целесообразным вновь привлечь внимание к тому, что при безуспешной терапии разными антибиотиками нельзя механически
применять одинаковые схемы смены препаратов.
Руководства по лечению внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. В Европе, США, Канаде и других стра-
нах регулярно публикуют руководства (guidelines) по лечению
бронхитов и пневмоний. Примерно с 1998 г. весьма сходные
материалы стали печатать и в России. В них рассматривается
комплекс мероприятий по ведению пациентов, от диагностики
до критериев госпитализации. Существенное место отводится
и антибактериальной терапии. Здесь мы хотим кратко обозначить, чем алгоритмы, изложенные в этой главе, отличаются от рекомендаций по выбору антибиотиков большинства руководств.
Во-первых, в руководствах не учитывают изменения в перечне и чувствительности патогенов под влиянием ранее назначенных противомикробных средств.
Во-вторых, в руководствах, естественно, стараются дать
врачу возможность учесть особенности больных, но делают
это очень расплывчато. И нередко через запятую перечисляют
«амоксициллин, макролид, цефалоспорин II, III поколения, респираторный фторхинолон» или определенные средства относят
к первому ряду, а другие ко второму. Правда, не очень ясно, когда
надо назначать аминопенициллин, а когда цефалоспорин III поколения, когда антибиотики первого ряда, а когда второго. С нашей точки зрения, перечислять препараты через запятую и тем
самым ставить между ними знак равенства нельзя.
• Так, цена и влияние на устойчивость микрофлоры у ампи-
циллина/амоксициллина, цефалоспорина III поколения,
и «респираторного» фторхинолона существенно отличаются, а их эффективность у нелеченых пациентов с пневмонией весьма сходна.
192
Глава 12. Алгоритмы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии
https://t.me/medicina_free
• И наоборот, если больной уже принимал на дому средства
с антипневмококковой активностью, то ожидать хорошего
результата от ампициллина/амоксициллина трудно.
Поэтому целесообразно учитывать различия в патогенах
35
у больных, получавших и не получавших антибиотики
. Зная
возбудителей, легко подобрать препараты, которые их уничтожают и при этом устраивают по безопасности, цене и меньше
способствуют росту устойчивости.
35
В отечественных рекомендациях по лечению внебольничной пневмонии
у взрослых, одобренных письмом МЗ РФ от 7 августа 2003 года и опубликованных, в частности, в журнале «Инфекции и антимикробная терапия», 2003,
том 5, № 4, тоже стали рассматривать выбор антибиотиков при неэффективности стартового препарата (см. табл. 7). Однако эти рекомендации пока недостаточно глубоко проработаны. Так, при неэффективности всех E-лактамов, от
амоксициллина до цефалоспоринов, предусмотрен только один вариант возбудителей, с которыми надо бороться: атипичные патогены. Хотя на практике
причиной неудачи терапии могут быть самые разные бактерии, от стафилококков до полирезистентной грамотрицательной микрофлоры. Точно так же весьма
проблематичной выглядит рекомендация по смене макролида на бензилпенициллин. Ведь у макролидов, особенно азитромицина, противомикробный спектр
существенно шире бензилпенициллина. Каких микробов собрались уничтожать
бензилпенициллином после макролида, нам не понятно. А в таблице дано разъяснение — пенициллинрезистентных пневмококков!
193
ОСОБЕННОСТИ
https://t.me/medicina_free
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
13
ПНЕВМОНИЙ У ПАЦИЕНТОВ
ГРУПП РИСКА И ОСЛОЖНЕННЫХ
ПНЕВМОНИЙ
13.1. ПНЕВМОНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
И У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Предшествующая
антибиотикотерапия
Схема 1, стартовая
Не было или фторхинолон,
ампициллин, бензилпенициллин, макролид
Схемы продолжения 2 и 3. См. «Внебольничная пневмония»
Профилактическая антибиотикотерапия при «застойных явлениях в легких»
Цефазолин ± гентамицин; цефалоспорин II, III поколения ± аминогликозид
Цефалоспорин II,
III поколения; коамоксиклав; азитромицин; кларитромицин; «респираторный» фторхинолон
Рекомендации
«Атипичная» пневмония: макролид,
фторхинолон, доксициклин
Пациентов старше 60 лет относят к группе риска. Во-первых,
даже без пневмонии у них часто плохо работает сердечно-сосудистая система. Во-вторых, многие из них за свою предшествующую
жизнь успели приобрести хронические обструктивные болезни
194
Глава 13. Особенности антибиотикотерапии пневмоний у пациентов групп риска
https://t.me/medicina_free
легких. Это не только усугубляет дыхательную недостаточность,
но и накладывает свой отпечаток на набор возбудителей. К пневмококкам и гемофильным палочкам часто присоединяются грамотрицательные бактерии. Большинство из них продуцируют
E-лактамазы, и соответственно эффективность ампициллина или
цефазолина нередко оказывается под вопросом.
Поэтому при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов надо сразу назначать цефалоспорины II, III поколения или
ко-амоксиклав. Цефуроксим аксетил, цефаклор и ко-амоксиклав
можно принимать внутрь. Правда, у последнего достаточно велик риск нарушений со стороны ЖКТ. В одной из отечественных
работ [Комарова В.П., Белоусов Ю.Б., 1998], выполненных именно у пожилых, частота расстройств ЖКТ составляла около 15%.
Внутриклеточные патогены у пожилых больных встречаются
реже, чем у пациентов других возрастных групп. Поэтому если не
диагностирована атипичная пневмония, то использовать макролиды нет смысла. По крайне мере в отношении тех из них, которые не обладают достаточной активностью против гемофильной
палочки. А это — все антибиотики данной группы, кроме азитромицина и кларитромицина. При атипичной пневмонии также
можно использовать и тетрациклины, и фторхинолоны.
Вероятно, здесь следует еще раз вернуться к рассмотрению
фторхинолонов. При описании стандартной схемы лечения «домашней» пневмонии ципрофлоксацин и ему подобные препараты отвергались по двум соображениям. Во-первых, из-за низкой
активности против пневмококков. Во-вторых, ради того, чтобы
предотвратить развитие к ним резистентности при массовом назначении и сохранить их в качестве средств резерва. Поскольку
пациенты старше 60 лет как раз и относятся к группе риска, терапевтически оправданно использование фторхинолонов, но
только «новых», активных и в отношении грамотрицательной
микрофлоры, и против пневмококков.
При лечении пациентов старших возрастных групп врачи
часто сталкиваются с явлением, которое не имеет устоявшегося
названия, но тем не менее реально существует. Речь идет о так
называемых «застойных явлениях в легких» у пациентов с нарушениями сердечной деятельности. Например, в стандартах
стационарной медицинской помощи для взрослого населения,
195
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
разработанных Комитетом здравоохранения Правительства
Москвы, указано, что при сердечной недостаточности застойного
характера 2-б и 3 степени требуется антибактериальная терапия.
Вроде бы инфекционно-воспалительного процесса пока нет, но
на фоне нарушений гемодинамики в легких микрофлора активизируется достаточно быстро. Вероятно, здесь целесообразно профилактически назначить цефазолин. В отделении реанимации
цефазолин можно заменить цефалоспоринами II, III поколения.
Если же на фоне профилактических схем все-таки разовьется
активный инфекционный процесс, в резерве остаются против
грамотрицательной микрофлоры цефалоспорины IV поколения,
карбапенемы, фторхинолоны, амикацин, а против грамположительных бактерий — ванкомицин и линезолид.
При оценке стоимости лечения следует исходить из того, что
пероральные антибиотики дешевле инъекционных.
13.2. ПНЕВМОНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Предшествующая
антибиотикотерапия
Не было или ампициллин,
бензилпенициллин, макролид
Оксациллин, ампиокс, цефалоспорин I поколения
Цефалоспорины II–IV поколения, ко-амоксиклав, фторхинолоны
При сахарном диабете возрастает частота инфекционно-вос-
палительных заболеваний. Например, достаточно распростра-
196
Рекомендации
Схема 1, стартовая
Цефалоспорин II,
III поколения; коамоксиклав; «респираторный» фторхинолон
Схема продолжения 2
См. Универсальная
схема
Схема продолжения 3
См. Универсальная
схема
Атипичная пневмония: макролид,
фторхинолон, доксициклин
Атипичная пневмония: макролид,
фторхинолон, доксициклин
Атипичная пневмония: макролид,
фторхинолон, доксициклин
Глава 13. Особенности антибиотикотерапии пневмоний у пациентов групп риска
https://t.me/medicina_free
нена стафилококковая гнойничковая инфекция. Поэтому такие
больные нередко получают различные курсы антибиотикотерапии. В результате у них даже эндогенная микрофлора имеет
определенный уровень резистентности к «антибиотикам участкового терапевта».
С учетом изложенного лечение необходимо начинать с цефалоспоринов II, III поколения, например с пероральных цефуроксима аксетила или цефаклора, или с ко-амоксиклава, хотя на
его фоне нередко возникают расстройства со стороны ЖКТ. Если
же пациент не может принимать лекарства внутрь, антибиотики
вводят парентерально.
Другая особенность данного алгоритма — иное, чем в базовой
схеме, отношение к безуспешной стартовой терапии фторхинолонами. Когда обсуждалась «домашняя» пневмония, принималось,
что неудачное лечение тем же ципрофлоксацином связано с отсутствием активности против пневмококков. Здесь также приходится учитывать вероятность того, что инфекция с высокой
вероятностью может быть вызвана не только пневмококками, но
и оксациллинрезистентными стафилококками. Соответственно
при грамположительной инфекции после фторхинолона может
быть необходим ванкомицин или линезолид.
В случае диабетической нефропатии, приведшей к почечной
недостаточности, следует обратить внимание на корректировку
доз антибиотиков. При их правильном подборе (это детально
расписано практически в каждом вкладыше и в справочниках)
можно иногда использовать даже аминогликозиды, несмотря
на то что одним из их побочных эффектов является нефротоксичность.
13.3. ПНЕВМОНИЯ ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ
Предшествующая
антибиотикотерапия
Не было Цефалоспорин II, III поколения + амикацин
Рекомендации
Схема 1, стартовая
+ внутрь полимиксин + внутрь ципрофлоксацин
197
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
Схема продолжения 2
Предшествующая антибиотикотерапия
Системный противогрибковый антибиотик
Ванкомицин (линезолид) + карбапенем или
цефепим + внутрь либо системно ципрофлоксацин + внутрь полимиксин
Гематологи выделяют множество форм нарушения иммунитета. Некоторые из них могут сказываться на течении бронхолегочной патологии. В частности, при ряде поражений часто возникают
пневмонии, вызванные Pneumocista carinii, поэтому в схемы лечения таких больных следует добавлять ко-тримоксазол (Бисептол,
Септрин). В данном же разделе хотелось бы остановиться на лечении пневмонии у больных агранулоцитозом.
Существуют работы, что для возникновения инфекционновоспалительных процессов недостаточно простого снижения
числа лейкоцитов против норм. Инфекции появляются, когда
лейкоциты падают ниже 0,5 × 10
9
/л. Часто агранулоцитоз сопровождается лихорадкой, происхождение которой установить
проблематично. Она может возникнуть как под влиянием гематологического заболевания, так и быть признаком инфекционного процесса. Независимо от этого, такие пациенты получают
антибиотики. В мировой литературе выдвинуто множество различных предложений по антимикробной терапии при агранулоцитозах, а значит, наиболее рациональные схемы пока не отработаны. Мы будем исходить из того факта, что пневмония при
агранулоцитозе — основная причина смерти. Соответственно
алгоритмы строятся таким образом, чтобы максимально эффективно бороться со всеми возможными патогенами.
Чтобы гарантированно подавить грамположительную микрофлору, необходимы ванкомицин или линезолид, для перекрытия грамотрицательного спектра — карбапенем или цефепим.
Также следует добавить противогрибковый препарат. В ряде публикаций описывают включение в схемы лечения амикацина, но
нефротоксическое действие и ванкомицина, и аминогликозида
в комбинации существенно возрастает. Чтобы подавить в просвете кишечника грамотрицательные бактерии, в том числе
неферментирующие, внутрь назначают полимиксин, который
системно не применяется. Другой способ усиления антибиотико-
198
Глава 13. Особенности антибиотикотерапии пневмоний у пациентов групп риска
https://t.me/medicina_free
терапии — назначить ципрофлоксацин, желательно внутрь. Это
также снизит вероятность поступления грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку, из кишечника в системный кровоток. Кроме того, ципрофлоксацин при приеме per os
окажет и системное действие.
Из предыдущего абзаца следует, что больной пневмонией
на фоне агранулоцитоза должен принимать одновременно практически все антибиотики резерва. В связи с этим возникают два
взаимосвязанных вопроса.
1. Насколько оправданна подобная массивная терапия?
2. Можно ли что-либо упростить?
Попробуем разъяснить свою позицию. Массивность назначений обусловлена тем, что терять уже нечего. Ведь по некоторым
публикациям критерием эффективности антибиотикотерапии
служит, например, число больных, оставшихся в живых через
2 нед. В ряде работ приводят цифры, что до 70% таких пациентов
погибают. Что же касается возможных упрощений, то да, можно представить себе ситуацию, когда пациент с пневмонией на
фоне агранулоцитоза получает цефалоспорин II, III поколения
или ко-амоксиклав с антисинегнойным аминогликозидом плюс
противогрибковый препарат. При одном условии — он должен
прийти из дома и ничего из антибактериальных препаратов ранее
не принимать. Тем не менее в большинстве случаев больному уже
назначалась подобная упрощенная схема для профилактики инфекционных осложнений. И если на ее фоне возникает пневмония, то надо лечить антибиотиками резерва, как описано выше.
В схему лечения пневмонии при агранулоцитозе необходимо
включать противогрибковую терапию. Причем речь идет не о нистатине или леворине, а о препаратах с системным действием.
13.4. ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ
В этом разделе обсуждается антибиотикотерапия неспецифических (не туберкулез, не онкология и т.д.) деструктивных
заболеваний легких. С точки зрения практики целесообразно
разделять острую деструктивную пневмонию и абсцедирующую пневмонию. Во втором случае заболевание длится достаточно долго, для того чтобы вокруг полости сформировалась
199
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана