Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть III. О самом проблемном
https://t.me/medicina_free
Это объясняется тем, что основным признаком заболевания является диарея, вызванная токсинами C. difficile. Бессимптомное
носительство нетоксигенных штаммов не требует лечения пациентов. Исключение составляют клинические ситуации, когда
отсутствие диареи связано с парезом кишечника и/или развитием токсической дилатации толстой кишки. При клиническом
выздоровлении от C. difficile-инфекции лабораторное подтверждение не требуется.
Идеальный метод диагностики C. difficile-инфекции должен быть быстрый, специфичный, чувствительный и недорогой. Очевидно, что ни один из существующих методов не может удовлетворить всем перечисленным требованиям. Поэтому
ESCMID рекомендует применять одновременно несколько тестов. Примерный алгоритм диагностики C. difficile-инфекции
представлен в табл. 15.
Каждое лечебное учреждение должно самостоятельно разрабатывать алгоритм диагностики C. difficile-инфекции в зависимости от имеющихся возможностей. Для повышения качества
и достоверности диагностики в настоящее время рекомендуется
двухступенчатый алгоритм, включающий первоначально быстрый и чувствительный тест с последующим подтверждением более специфичным методом. Наиболее рационально применение тест-систем для обнаружения глутаматдегидрогеназы
(ГДГ) или токсинов C. difficile с последующим подтверждением
цитотоксическим тестом или ПЦР. Такой подход позволяет диагностировать C. difficile-инфекцию на ранней стадии и избежать
гипердиагностики. Повторная отправка на исследование нескольких образцов подряд не рекомендуется.
Лечение. Подтверждение инфекции, вызванной токсигенным штаммом C. difficile, требует быстрого изменения тактики
ведения пациента. Прежде всего рекомендуется отменить антибиотики, на фоне которых развилась картина псевдомембранозного колита. Продолжение системной антибактериальной терапии увеличивает риск рецидива псевдомембранозного колита
[Surawicz C.M. et al., 2013]. Если основное заболевание пациента
требует продолжения противомикробной терапии, то целесообразно заменить препараты на «менее колитогенные», такие как
тетрациклины или тигециклин.
280
Глава 22. Псевдомембранозный колит: этиология, симптоматика, диагностика
https://t.me/medicina_free
В Международных рекомендациях по лечению C. difficile-
инфекции объем терапевтических мероприятий указан для
различных групп пациентов (табл. 16) [Surawicz C.M. et al.,
2013; Debast S.B. et al., 2014]. Различают легкую, тяжелую формы псевдо мембранозного колита и рецидивирующее течение.
Отдельно выделена группа пациентов, у которой невозможен
пероральный прием антибиотиков. Степень тяжести псевдомембранозного колита определяется на основании лабораторных
показателей. При легкой форме в периферической крови обнаруживается менее 15 000/мкл лейкоцитов, сывороточный креатинин не достигает 1,5-кратного исходного уровня. При тяжелой
инфекции отмечается лейкоцитоз более 15 000/мкл, гипоальбуминемия (ниже 30 г/л), уровень креатинина выше 133 мкмоль/л
или превышает исходный более чем в 1,5 раза. При наличии у пациента с легкой формой псевдомембранозного колита дополнительных факторов риска, таких как возраст старше 65 лет, иммуносупрессия, тяжелые сопутствующие заболевания, стартовая
терапия должна проводиться в соответствии с рекомендациями
для тяжелой формы заболевания.
Несмотря на то что чаще всего причиной развития C. difficile-
инфекции являются антибиотики, именно своевременное назначение этиотропной антибактериальной терапии служит основой
успешного излечения псевдомембранозного колита.
Иногда, при легкой форме псевдомембранозного колита,
отмена антибиотиков, которые вызвали инфекцию, может привести к исчезновению симптомов заболевания в течение 48 ч.
Однако так как заранее предсказать течение заболевания невозможно, то специфическое лечение назначают обязательно.
Препаратом выбора считается метронидазол. При легких формах
псевдомембранозного колита статистически значимых различий
в эффективности терапии, частоте осложнений и рецидивов при
лечении метронидазолом и ванкомицином не выявлено. Лечение
легких форм псевдомембранозного колита метронидазолом более оправданно с экономических позиций.
У больных с тяжелой C. difficile-инфекцией ванкомицин значительно превосходит по эффективности метронидазол [Zar F.A.
et al., 2007; Debast S.B. et al., 2014]. Внутривенное введение ванкомицина для лечения C. difficile-инфекции не показано, так как
281
Часть III. О самом проблемном
https://t.me/medicina_free
Таблица 16
Рекомендации Европейского общества клинической микро-
биологии и инфекционных болезней по лечению инфекции,
вызванной C. difficile (по S.B. Debast et al., 2014)
Степень тяжести
(группы пациен-
тов)
Легкая Отмена антибиотика, вызвавшего диарею;
наблюдение при отсутствии ухудшения
состояния
Метронидазол 500 мг × 3 раза перорально
или
Ванкомицин 125 мг × 4 раза перорально
Тяжелая Ванкомицин 125 мг (250–500 мг) × 4 раза
перорально или
Фидаксомицин* 200 мг × 2 раза перорально
Хирургическое лечение в случае развития «токсической
мегаколон», острого живота или тяжелой кишечной непроходимости
Первый рецидив Ванкомицин 125 мг (250 мг) × 4 раза перо-
рально или
Фидаксомицин* 200 мг × 2 раза перорально
Непрерывно
рецидивирующее
течение
Пациенты, у которых невозможен
прием пероральных антибиотиков
* Фидаксомицин — препарат из группы макролидов, одобрен в 2011 г. FDA
для лечения C. difficile-инфекции. В настоящее время в России не зарегистрирован.
Ванкомицин 125 мг (250 мг) × 4 раза пе-
рорально (10 дней) с последующей пульстерапией (250–500 мг перорально каждые
2–3 дня)
Ванкомицин 125 мг (250 мг) × 4 раза перо-
рально (10 дней) с последующим постепенным снижением дозы до 125 мг/сут
При значительном ухудшении состояния и многократных рецидивах — трансплантация кишечной микробиоты (fecal microbiota transplantation)
Метронидазол 500 мг × 3 раза внутривен-
но + ванкомицин 500 мг (в 100 мл физиологического раствора) × 4 раза ректально
в ретенционной клизме или через назогастральный зонд ± тигециклин 50 мг ×
2 раза внутривенно
Терапия
Длитель-
ность
48 ч
10 дней
10 дней
10 дней
5 нед.
7 нед.
10 дней
282
Глава 22. Псевдомембранозный колит: этиология, симптоматика, диагностика
https://t.me/medicina_free
при таком способе введения в просвете кишки не достигается
необходимая терапевтическая концентрация. При пероральном
приеме он не всасывается из просвета ЖКТ. Это позволяет создать высокие концентрации в просвете толстой кишки и избежать развития побочных эффектов даже при длительном применении.
При парезе кишечника принятый перорально ванкомицин
не достигает толстой кишки. Для таких пациентов рекомендуется введение препарата через назогастральный зонд или путем
удерживаемых клизм. У этой группы пациентов рекомендуется
внутривенное назначение тигециклина [Kopterides P et al., 2010].
При молниеносном течении псевдомембранозного колита
или развитии токсической дилатации толстой кишки, выраженной кишечной непроходимости или перфорации кишечника
показано хирургическое лечение (тотальная или субтотальная
колэктомия). Смертность от экстренной операции при осложненном псевдомембранозном колите составляет 19–71% в зависимости от клинического состояния больного на момент операции. Независимые факторы риска смертности у пациентов,
перенесших колэктомию по поводу осложнений псевдомембранозного колита, — развитие шока (необходимость вазопрессоров), повышение сывороточного лактата (5 ммоль/л и более),
развитие полиорганной недостаточности и необходимость предоперационной интубации и ИВЛ [Debast S.B. et al., 2014].
Рецидивом псевдомембранозного колита считается повторное появление симптомов заболевания в течение 8 нед. после
начала предыдущего эпизода (при условии клинического излечения первого эпизода). Лечение первого рецидива псевдомембранозного колита рекомендуется проводить ванкомицином в соответствии со схемой лечения первичной инфекции. При развитии
второго и последующих рецидивов ванкомицин назначается на
5–7 нед. с постепенным снижением дозы и кратности приема.
Такой режим терапии позволяет спорам C. difficile перейти в вегетативную форму, чувствительную к ванкомицину.
В случае развития множественных рецидивов псевдомембранозного колита, плохо поддающихся лечению, возможно применение трансплантации кишечной микробиоты (fecal microbiota
transplantation) [Kleger A. et al., 2013; Debast S.B. et al., 2014]. По
283
Часть III. О самом проблемном
https://t.me/medicina_free
имеющимся сегодня данным, фекальные трансплантации — безопасный и высокоэффективный метод лечения рецидивирующей
инфекции. Но эта экспериментальная форма лечения может проводиться только в специализированных центрах с опытом подбора доноров. В настоящее время активно ведется разработка
стандартизованных бактериальных препаратов, позволяющих
заменить фекальную трансплантацию [Petrof E.O., Khoruts A.,
2014].
В последние годы в литературе появились сообщения о лечении C. difficile-инфекции другими противомикробными средствами. Кроме рекомендованных метронидазола, ванкомицина,
тигециклина и фидаксомицина, описан опыт применения нитазоксанида и рифаксимина.
Нитазоксанид — противопаразитарное средство широкого
спектра действия, зарегистрированное FDA для лечения заболеваний, вызванных простейшими и гельминтами. В клинических исследованиях показана активность этого препарата при
C. difficile-инфекции, но преимуществ по сравнению с метронидазолом и ванкомицином не обнаружено [Freeman J. et al., 2011].
В России препарат не зарегистрирован.
Рифаксимин — производное рифамицина, плохо всасывающееся в кишечнике. Обладает широким спектром противомикробной активности, включая C. difficile. Однако к рифаксимину
очень быстро развивается устойчивость бактерий [Carman R.J.
et al., 2012]. Сейчас препарат рассматривается как дополнительное средство при лечении рецидивирующего псевдомембранозного колита [Mattila E. et al., 2013].
Как дополнение к стандартной терапии при лечении
C. difficile-инфекции иногда применяют пробиотики. Считается,
что они восстанавливают нормальную микрофлору кишечника. Вместе с тем состав кишечных бактерий изменяется только
временно и возвращается в устойчивое состояние после отмены
препаратов. В современных руководствах по лечению C. difficile-
инфекции [Surawicz C.M. et al., 2013; Debast S.B. et al., 2014] нет
четких рекомендаций по использованию пробиотиков. Целый
ряд исследований показывает отсутствие эффективности пробиотиков при лечении псевдомембранозного колита [Allen S.J.
et al., 2013; Rainkie D., Kolber M.R., 2013; Issa I., Moucari R., 2014;
284
Глава 22. Псевдомембранозный колит: этиология, симптоматика, диагностика
https://t.me/medicina_free
Flatley E.A. et al., 2015]. Вместе с тем метаанализ 23 рандомизированных контролируемых исследований показал наличие доказательств того, что пробиотики являются безопасными и эффективными средствами профилактики C. difficile-ассоциированной
диареи [Goldenberg J.Z. et al., 2013]. По-видимому, для определения места пробиотиков в профилактике и лечении псевдомембранозного колита требуются дополнительные исследования.
По мнению экспертов [Cohen S.H. et al., 2010; Debast S.B.
et al., 2014; Lessa F.C. et al., 2015], разработка новых методов лечения и диагностики C. difficile-инфекций не позволит решить
проблему роста заболеваемости псевдомембранозным колитом.
Многочисленные исследования показывают повсеместное распространение возбудителя в учреждениях здравоохранения. Так,
по данным E.R. Dubberke и соавт. (2007), споры C. difficile выделялись с поверхностей окружающей среды в 100% отобранных
образцов в помещениях, где до этого лечились инфицированные
пациенты, и в 33% образцов из помещений, где таких пациентов
не было. В исследовании N. Walker и соавт. (2006) C. difficile выделялась в 58% образцов, взятых с поверхности манжет тонометров.
Профилактика. Значительных успехов в борьбе с C. difficile-
инфекцией удалось добиться в Великобритании. На национальном уровне были внедрены комплексные мероприятия: обязательная регистрации всех фактов выделения C. difficile; система
риботипирования возбудителя; современные меры инфекционного контроля. Благодаря этому число C. difficile-инфекций
уменьшилось за период с 2008 по 2010 г. более чем на 50%, а число летальных исходов сократилось на 70% [Jen M.H. et al., 2012;
Wilcox M.H. et al., 2012].
Согласно современным представлениям, ведущее место
в профилактике инфекции, вызванной C. difficile, отводится
улучшению инфекционного контроля и оптимизации политики
антибактериальной терапии в стационарах.
Основные мероприятия инфекционного контроля заключаются в контактных мерах предосторожности (гигиена рук,
использование одноразовых перчаток и халатов, качественная
обработка инструментов, применение одноразовых предметов ухода, изоляция заболевших пациентов). Споры C. difficile
285
Часть III. О самом проблемном
https://t.me/medicina_free
устойчивы к действию спиртосодержащих дезинфицирующих
препаратов [Boyce J.M. et al., 2006; Bartlett J.G., Gerding D.N.,
2008], поэтому самый эффективный способ профилактики распространения C. difficile — тщательное мытье рук с мылом (механическое удаление спор).
Задачи оптимизации антибактериальной терапии состоят
в повышении терапевтической и экономической эффективности лечения, минимизации побочных эффектов и непредвиденных последствий применения противомикробных препаратов,
ограничении распространения устойчивых бактерий. Программа
оптимизации применения антибиотиков должна включать
[Bogdanov M.B., Chernen’kaya T.V., 2004]:
• научно обоснованные оптимальные стандарты для рутин-
ного применения противомикробных препаратов (правильный выбор препарата, доза, путь введения и длительность терапии);
• образовательные программы для всех сотрудников, кото-
рые используют противомикробные препараты;
• аудит результативности и востребованности всех меро-
приятий программы.
По данным F. Nuila и соавт. (2008), внедрение программы оптимизации антибактериальной терапии привело к уменьшению
частоты C. difficile-инфекции на 42,7%.
Таким образом, надо признать, что в последние годы
C. difficile стала одним из распространенных и агрессивных
внутрибольничных возбудителей. Для оптимизации борьбы
с C. difficile-инфекцией необходим комплекс мероприятий:
• оптимизация политики применения антибиотиков в ста-
ционаре;
• оптимизация программы инфекционного контроля в ста-
ционаре;
• внедрение методов современной лабораторной диагно-
стики C. difficile;
• учет фактов антибиотикассоциированной диареи по прин-
ципу учета других значимых инфекционных заболеваний.
286
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
https://t.me/medicina_free
У НОВОРОЖДЕННЫХ,
23
НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ
ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
23.1. СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АДЕКВАТНОЙ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Развитие локальных инфекций или сепсиса часто становится
причиной неблагоприятных исходов у новорожденных, переведенных в критическом состоянии из родильных домов в отделение реаниматологии. Тяжесть состояния этих детей обусловлена
родовой травмой, аспирацией, гипоксией и другими причинами.
После реанимационных мероприятий, проведенных в роддоме,
эти больные нуждаются в продленной ИВЛ. Одним из ключевых
моментов в успехе их лечения считается своевременное назначение адекватной антимикробной терапии.
Важно отметить, что у новорожденного в критическом состоянии ранние стадии септического процесса проявляются общими
симптомами, сходными с другими заболеваниями, особенно на
фоне сочетанной перинатальной патологии.
Доказано, что тактика антимикробной терапии в реаниматологии реально влияет на основные показатели лечения, а адекватная антибиотикотерапия способствует достоверному снижению
летальности среди пациентов самого высокого риска. Например,
у глубоконедоношенного ребенка с манифестацией бактериальной инфекции промедление с назначением адекватного антибиотика даже на 1 день может иметь роковые последствия.
287
Часть III. О самом проблемном
https://t.me/medicina_free
Комплекс рутинного клинико-лабораторного обследования
указывает чаще на тяжесть состояния и степень органных повреждений, но не позволяет на ранней стадии (на момент поступления) выявить основную причину и дифференцировать
больных на две принципиально разные группы: «с инфекцией»
или «без». Классическая микробиологическая диагностика, как
известно, тоже не отвечает принципу ургентности и становится
относительно информативной лишь при развитии бактериемии
(положительная гемокультура) или формировании гнойно-воспалительных очагов (результат исследования гноя, мокроты, отделяемого раны и др.).
Авторы провели детальный анализ историй болезни 214 новорожденных в отделении реанимации новорожденных и недоношенных детей ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва).
Новорожденные в критическом состоянии поступали из родильных домов и детских стационаров Москвы преимущественно
в возрасте первой недели жизни, в тяжелом состоянии, на ИВЛ.
У матерей этих детей отмечены указания на отягощенный анамнез: предшествующие заболевания (у 53%), заболевания во время
беременности (у 30%), патология в родах (у 55%). Гестационный
возраст больных в среднем составил 31 нед. (31–39), 56% детей
были недоношенными. Дыхательная недостаточность развивалась
у детей на фоне врожденной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома новорожденных, аспирации, неонатального сепсиса, а также вследствие родовой травмы, нарушения мозгового
кровообращения, внутрижелудочкового кровоизлияния, судорожного синдрома, врожденных пороков сердца и другой патологии
периода новорожденности, включая гемолитическую болезнь, —
в различных сочетаниях.
При динамическом наблюдении больных (n = 214) на основании клинико-лабораторных данных и результатов инструментального обследования диагноз сепсиса был поставлен
в 41/214 случаях (19%). Выявлены такие гнойно-воспалительные заболевания, как пневмония у 80 детей (37%), менингит —
у 11 (5%), в том числе вирусный в 6, бактериальный — в 3, грибковый — в 2 случаях, а также флебиты пупочной вены на фоне
омфалита — у 25 (12%), неспецифический энтероколит — у 11
(5%) детей. Таким образом, в клиническом диагнозе инфекция
была документирована у 96/214 (42%) больных, т.е. менее чем
288
Глава 23. Антибиотикотерапия у новорожденных, находящихся на ИВЛ
https://t.me/medicina_free
у половины детей. Вместе с тем следует отметить, что все 100%
новорожденных еще до поступления в данное отделение реаниматологии уже получали антибиотики.
Как уже отмечено ранее, отсутствие четких критериев инфекции на момент поступления новорожденного в критическом состоянии может приводить к необоснованному назначению антибиотиков. Более того, у наиболее тяжелых детей из-за
гипер диагностики сепсиса уже «на старте» врач часто назначает
антибиотики самых последних поколений, например из группы
карбапенемов. Соответственно у части таких детей врач не может
получить ожидаемого лечебного эффекта от применения даже
самого мощного антибиотика, если исходная тяжесть состояния
этих больных была обусловлена «не инфекцией». Известно, что
необоснованная или «избыточная» антибиотикотерапия способствует усугублению микробно-иммунологических нарушений
в ослабленном организме конкретного больного ребенка, а также
ведет к ухудшению эпидемиологической ситуации из-за роста
антибиотикорезистентности в отделении.
23.2. АЛГОРИТМ, РАЗРАБОТАННЫЙ НА ОСНОВЕ
СОВРЕМЕННЫХ БИОМАРКЕРОВ
Прокальцитонин, специфичный белок астроцитарной глии
S100E, количественное определение копий ДНК. Как уже было
отмечено, при переводе из родильного дома или другого отделения в реанимационное отделение стационара большинство больных уже получают те или иные антибиотики. Нередко у врача
возникает подозрение на недостаточность назначенной ранее
антибактериальной терапии и естественное желание ее форсировать путем расширения спектра и добавления новых препаратов.
В то же время развитие критического состояния больного может
быть обусловлено другими причинами, отличными от инфекции,
и назначенный ранее препарат как раз обеспечивал поддержание
микробно-иммунологического равновесия в организме больного
ребенка — по принципу минимальной достаточности.
Алгоритм выбора оптимального режима антибиотикотерапии построен на основе современных биомаркеров. Краткая информация о биомаркерах представлена ниже.
289
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана