Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
активен, чем тобрамицин, но именно поэтому его лучше оставить
в качестве антибиотика резерва при идентифицированной инфекции полирезистентными грамотрицательными бактериями,
а не колоть всем подряд при «подозрении».
Имеются ли более простые и дешевые альтернативные стар-
товые схемы лечения септического состояния? «Ампициллин-с-
гентамицином» желательно отвергнуть сразу. Принципиальный
недостаток этой комбинации — неудовлетворительная активность против стафилококков (есть и другие слабые стороны).
Цефазолин с гентамицином неэффективны против достаточно
большого числа грамотрицательных патогенов, и начинать с них
терапию септического больного можно только в небольших центральных районных больницах при поступлении пациентов из
местности, где население антибиотики почти не использует.
Часто в крупных стационарах эмпирическую антибиотикотерапию тяжелых больных начинают с цефтазидима, цефепима и карбапенемов. Формально это возможно. Эти препараты
активны против оксациллинчувствительных стафилококков
(у цефтазидима активность недостаточна) и грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. Хотя невозможно
оценить, какой именно микроб является возбудителем, уровень его резистентности в известной степени предсказуем. Ведь
в схеме 1 обсуждается ситуация, когда антибиотики ранее не
назначались или же использовался ампициллин с гентамицином, и поэтому патогены с высокой вероятностью чувствительны к цефалоспоринам II, III поколения. Применение же более
мощных антибиотиков ведет к неоправданным экономическим
затратам.
А самое главное, попросту вредит пациенту. В типичном варианте через 10 дней терапии цефалоспоринами резерва или карбапенемами в бактериологическом анализе будут
оксациллин устойчивые стафилококки, энтерококки или грибы.
Ведь цефалоспорины III и IV поколения и карбапенемы вполне предсказуемо и эффективно устраняют грамотрицательную
микрофлору, в том числе нормальную. И столь же предсказуемо не влияют на грибы, энтерококки и оксациллинустойчивые
стафилококки, которые в типичном варианте и обуславливают
дальнейшее течение заболевания. Врач собственными руками
180
Глава 11. Алгоритм антибиотикотерапии септического процесса
https://t.me/medicina_free
заводит больного в состояние, когда ничего, кроме ванкомицина или антимикотиков, не поможет. Реже после карбапенемов
появляются продуценты металлозависимых E-лактамаз вроде
Stenothrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia. В любом случае, сроки лечения возрастают, а его экономическая эффективность падает.
Схема продолжения 2. Если пациент в септическом состоянии ранее получал не «ампициллин-с-гентамицином», а ампиокс
(оксациллин) или тем более цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин), то схема лечения меняется.
Давайте зададим вопрос, какие возбудители могут остаться
после назначения указанных антибиотиков? Во-первых, грампо-
ложительные резистентные, т.е. энтерококки или оксациллинустойчивые стафилококки (обычные стафилококки будут уже
уничтожены). Во-вторых, грамотрицательные, но поскольку ампициллин или цефазолин не слишком активны в их отношении,
высокого уровня резистентности ожидать пока не приходится.
В первом случае назначают ванкомицин. Однако на практике не всегда можно гарантировать, что в состав предполагаемых патогенов не входят также грамотрицательные бактерии.
Или что они не присоединятся на фоне монотерапии ванкомицином, в частности за счет транслокации из ЖКТ. Поэтому
для их подавления к ванкомицину можно добавить цефалоспорины II, III поколения. Комбинировать ванкомицин с аминогликозидами нежелательно. Хотя это тоже обеспечит активность против грамотрицательных бактерий, но одновременно
значительно увеличится нефротоксичность. Ципрофлоксацин,
как и цефтазидим, карбапенемы и цефепим в данном алгоритме не указаны, потому что их добавляют к ванкомицину при
значительно более резистентной микрофлоре, там, где цефуроксим и цефотаксим работать не будут. Ванкомицин с цефалоспоринами II, III поколения можно назначать, когда после
терапии оксациллином или цефазолином оценить возбудителя
по Граму не удается.
Если же есть основания думать о грамотрицательных бактериях, они после оксациллина или цефазолина вполне могут оказаться чувствительными к цефалоспоринам II, III поколения или
ко-амоксиклаву. Соответственно эти антибиотики здесь и надо
181
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
применять. Вместе с аминогликозидом. Преимущества такой
комбинации перед альтернативными вариантами обсуждались
в схеме 1.
Следует оговорить, что в крупных клиниках с высокой устойчивостью микрофлоры к антибиотикам, когда через 3–5 дней после поступления больного в реанимацию можно ожидать смены
патогенов на госпитальные штаммы, бывает целесообразно уже
на этом этапе переходить к препаратам грамотрицательного резерва, как указано в схеме 3. То же справедливо, если есть серьезные основания ожидать синегнойной инфекции, например
при лихорадке на фоне нейтропении. Делать такие замены следует как можно реже, потому что, к сожалению, здесь возникает
порочный замкнутый круг — высокий уровень резистентности
требует назначения антибиотиков резерва, что, в свою очередь,
способствует развитию резистентности.
Схема продолжения 3. Бывает, что антибиотикотерапия
уже включала в себя цефалоспорины II–IV поколения или карбапенемы, но при этом больному существенно лучше не стало.
Тогда в первую очередь необходимо предположить, что тяжесть
состояния обусловлена грамположительной микрофлорой (энтерококками и оксациллинрезистентными стафилококками).
Стандартное назначение — ванкомицин с добавлением антибиотика против грамотрицательной флоры — уже описано в схеме 2.
Аналогичные препараты следует использовать и при сохранении
грамположительной инфекции после ко-амоксиклава.
При грамотрицательной инфекции следует использовать те
антибиотики резерва, чей спектр активности включает неферментирующие грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка,
ацинетобактер). Это цефтазидим, ципрофлоксацин, амикацин,
карбапенемы, цефепим. При наличии антибиотикограммы выбор из указанной пятерки сильно упрощается. Если же микробиологическая информация недоступна, данные средства можно
назначать эмпирически. (Повторимся, хотя и эмпирически, но
против грамотрицательной микрофлоры!)
Подбор лучше начинать с цефтазидима, к которому для
усиления антисинегнойной активности можно добавить антисинегнойные тобрамицин или амикацин. Потому что при неудачном использовании цефтазидима эффективными могут
182
Глава 11. Алгоритм антибиотикотерапии септического процесса
https://t.me/medicina_free
оказаться карбапенемы, цефепим, амикацин, ципрофлоксацин.
Цефтазидим же после карбапенемов или цефепима клинической активностью обладать не будет: эти вопросы более детально
обсуждались в п. 4.3 (см. Инъекционные и пероральные цефало-
спорины III поколения). Хотя иногда может действовать после
ципрофлоксацина или амикацина. Грамотрицательные возбудители, устойчивые к карбапенемам и цефепиму, иногда сохраняют
чувствительность к ципрофлоксацину или амикацину. А иногда
в случае грамотрицательной инфекции, резистентной к карбапенемам и цефепиму, активным может оказаться ко-тримоксазол,
он же Бисептол или Септрин.
К любой из указанных схем можно при необходимости подсоединить противогрибковые препараты. Нистатин и леворин не
всасываются со слизистых ЖКТ и используются профилактически. Когда же вдруг обнаруживается (как правило, после безуспешной затяжной антибиотикотерапии), что возбудителями
системной инфекции служат грибы, следует назначить флуконазол или вориконазол, или микамин, или каспофунгин.
Метронидазол назначают при подозрениях на анаэробы.
Обычно это абдоминальный и гинекологический сепсис, абсцессы легкого и мозга, при нагноении гематомы и в ряде других ситуаций. В последнее время стала обсуждаться роль анаэробного
компонента и в развитии бактериального эндокардита.
183
АЛГОРИТМЫ
https://t.me/medicina_free
12
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
12.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Предшествующая
антибиотикотерапия
Схема 1, стартовая
Не было Бензилпенициллин (цефазолин)
Сегодня в подавляющем большинстве случаев диагноз «крупозная пневмония» не ставится. Более того, его нет в современных классификациях бронхолегочной патологии. Тем не менее
опытные врачи достаточно часто и успешно лечат определенную
категорию больных пневмонией хорошо известным, хотя и забываемым бензилпенициллином. Дело в том, что если клиническая картина заболевания соответствует тому, что видели старые
доктора (клинически точное описание классической крупозной
пневмонии можно найти в первой части романа Алексея Толстого
«Хождение по мукам»), то возбудителем является пневмококк,
большинство штаммов которого в России чувствительны к бензилпенициллину. Недостаток данного антибиотика в том, что его
необходимо вводить 4–6 раз в сутки. Попытки участковых врачей иногда назначать бензилпенициллин 2 раза в день, конечно,
облегчают жизнь медсестры, но терапевтически малоэффектив-
Рекомендации
184
Глава 12. Алгоритмы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии
https://t.me/medicina_free
ны. Лучше уж давать цефазолин — его фармакокинетика действительно позволяет ограничиться двумя инъекциями в день.
На полной стоимости курса лечения это отразится мало.
Авторы — убежденные сторонники использования пероральных антибиотиков, однако именно в случае крупозной пневмонии препараты следует вводить парентерально, потому что она
сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики,
в том числе страдает микроциркуляция в ЖКТ. Это приводит
к ухудшению всасывания препаратов. Пневмококки чувствительны и к пероральным цефалоспоринам I и II поколения,
и к макролидам, но лекарства попросту могут не попасть к месту
инфекции.
12.2. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ, ИЛИ «ДОМАШНЯЯ»,
ПНЕВМОНИЯ
Предшествующая
антибиотикотерапия
Схема 1, стартовая
Не было или фторхинолон без
антипневмококковой активности; ко-тримоксазол; гентамицин; линкомицин
Схема продолжения 2
Макролид; ампициллин ± гентамицин
Схема продолжения 3
Оксациллин, ампиокс; цефалоспорин I поколения
Схема продолжения 4
Цефалоспорины II, III поколения; ко-амоксиклав; «респираторный» фторхинолон
Рекомендации
Ампициллин; цефазолин; макролид (азитромицин, кларитромицин)
Больные группы риска: цефалоспорин II,
III поколения; ко-амоксиклав; «респираторный» фторхинолон
Цефалоспорин II, III поколения; коамоксиклав; «респираторный» фторхинолон
См. Универсальная
схема
См. Универсальная
схема
Атипичная пневмония: макролид,
фторхинолон, доксициклин
Атипичная пневмония: макролид,
фторхинолон, доксициклин
185
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
Схема 1, стартовая. Внебольничная, она же «домашняя»,
пневмония вызывается внебольничными, или «домашними»,
возбудителями. На 1-м месте по частоте стоят пневмококки, на
2-м — гемофильные палочки. В научной литературе 3-е место
часто отводят внутриклеточным возбудителям, их распространенность в России при бронхолегочной патологии обсуждалась
в п. 1.3. Также могут встретиться другие микроорганизмы.
Тяжесть пневмонии, т.е. распространенность процесса, выраженность лихорадки, одышки и нарушений гемодинамики, никоим образом не связана с вероятным возбудителем. S. pneumoniae
может вызывать как массивную долевую пневмонию с коллапсом, так и вялотекущую бронхопневмонию в одном сегменте
легкого. Поэтому в большинстве случаев (кроме тех, которые
указывались в разделе о крупозной пневмонии) с достаточной
вероятностью нельзя предсказать по клинической картине, какой
именно из перечисленных возбудителей обуславливает развитие
инфекции.
Каковы гарантии того, что пневмония «внебольничная», т.е.
речь идет именно о преобладании пневмококков и гемофил? Ведь
уже обсуждалось, что микробиологическая диагностика при посеве мокроты часто запаздывает или малоинформативна либо
вообще нет возможности ее провести.
• Во-первых, сразу оговоримся, что здесь речь не идет
о пневмониях, развившихся позже чем через 48 ч после
поступления больного в стационар. Иначе говоря, что, по
определению ВОЗ, относится к нозокомиальной, или госпитальной, инфекции. Там нередко другой состав патоге-
33
нов
.
• Во-вторых, здесь не обсуждаются осложненные пневмо-
нии и пневмонии у пациентов групп риска. Этому посвящена гл. 14.
• В-третьих, важно учитывать влияние предшествующей ан-
тибиотикотерапии. Так, практика показывает, что пациент
до поступления в больницу мог в амбулаторных условиях
получать целый ряд антибиотиков, которые никем, в том
33
Различают «раннюю» и «позднюю» госпитальную пневмонию, именно
при последней патогены другие, это рассматривается в гл. 15.
186
Глава 12. Алгоритмы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии
https://t.me/medicina_free
числе Федеральным руководством по лекарственной терапии, не рекомендованы для лечения внебольничных пневмоний. К таким «нецелесообразным» или «запрещенным»
при пневмониях препаратам относятся ципрофлоксацин
(Ципробай, Цифран, Ципролет и т.д.), ко-тримоксазол
(Бисептол, Септрин), гентамицин, линкомицин.
После того как перечень наиболее вероятных возбудителей
при «внебольничной» пневмонии определен, можно приступать
к выбору антибиотиков. Стартовая схема выстраивается так, чтобы бороться с пневмококками и гемофильной палочкой. Если
по клинике и эпидемиологической обстановке
34
есть основания
подозревать внутриклеточные патогены, терапия должна быть
направлена и против них.
Таблица 12
Активность различных антибиотиков в отношении основных
возбудителей внебольничной пневмонии
Антибиотик
Бензилпенициллин +++ – –
Ампициллин, амоксициллин +++ ++ –
Ко-амоксициллин, цефаклор,
цефуроксим
Цефазолин, цефалексин +++ – –
Ко-тримоксазол + + –
Эритромицин, рокситромицин,
спирамицин, мидекамицин,
джозамицин
Азитромицин, кларитромицин +++ +++ +++
Ципрофлоксацин – +++ +++
«Респираторные» фторхинолоны +++ +++ +++
Гентамицин – – –
Пневмо-
кокки
+++ +++ –
+++ – +++
Гемофиль-
ная палочка
Внутриклеточ-
ные возбуди-
тели
34
Сюда относятся вспышки инфекций нижних дыхательных путей в замкнутых коллективах, например в детском саду или среди военнослужащих,
а также жаркие и влажные географические условия: в России, например, низовья Дона (Ростов-на-Дону).
187
Часть II. Алгоритмы антибиотикотерапии
https://t.me/medicina_free
Как следует из табл. 12, большинство антибиотиков не обладают активностью одновременно против трех ведущих патогенов. Исключение составляют «респираторные» фторхинолоны
и только два из макролидов — азитромицин и кларитромицин.
Правда, и к этим препаратам можно высказать претензии. Так,
некоторые штаммы гемофильной палочки устойчивы к кларитромицину, а «респираторные» фторхинолоны отодвигаются на
задний план из-за опасений селекции резистентности и крайне
высокой цены, намного превышающей стоимость азитромицина.
Таким образом, нет полностью идеального лекарства, которое
отвечало бы всем требованиям.
На практике эмпирическая антибиотикотерапия «домашней»
пневмонии может быть эффективной примерно в 70–80% случаев, при этом длительность курса составляет около 7–10 дней.
Подобных результатов достигают при назначении препаратов,
в спектр которых входят только пневмококки и гемофильная палочка, без внутриклеточных возбудителей. Ниже представлена
краткая характеристика антибиотиков, которые могут быть показаны при внебольничных пневмониях у больных, не получавших
антимикробной терапии или лечившихся нерекомендованными
препаратами.
Ампициллин
Требованиям к противомикробному спектру неплохо соответствует ампициллин (амоксициллин). Его эффективность
ограничивают бактерии, которые продуцируют E-лактамазы. Это
примерно 20% штаммов гемофил и подавляющее большинство
моракселл, стафилококков и энтеробактерии. Однако возбудителей, вырабатывающих E-лактамазы, немного по сравнению с общим числом пневмококков и гемофильных палочек. В любом
случае результаты при назначении ампициллина намного лучше,
чем у эритромицина.
Макролиды
Из препаратов этой группы только азитромицин и кларитромицин одновременно активны против пневмококков и гемофильных палочек. Азитромицин еще хорош и тем, что его даже
при пневмонии можно принимать только 3 дня. Это и рекомендации Европейского руководства по лечению «домашней»
пневмонии (1998), и Министерства здравоохранения РФ (1998),
188
Глава 12. Алгоритмы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии
https://t.me/medicina_free
и Федерального руководства по лекарственной терапии для врачей (2002). Короткие курсы азитромицина эффективны вовсе не
потому, что у него какая-то особая убойная антимикробная сила.
Просто его терапевтические концентрации сохраняются в очаге
инфекции до 7 сут после приема последней дозы, а лечение длится все те же 10 дней.
Цефазолин
Формально цефалоспорины I поколения, например цефазолин, не показаны для лечения инфекций, вызванных гемофильными палочками. Согласно официальным инструкциям,
например фармакопеи США. Информации о лекарствах для профессионалов в сфере здравоохранения/United States Pharmacopeia
Drug information for the health care professional (USP DI, сокр. фармакопея США), активность против гемофил у цефалоспоринов
появляется только со II поколения. Поэтому результаты лечения
внебольничных пневмоний цефазолином должны были бы быть
близки к неантигемофильным макролидам вроде эритромицина
или мидекамицина. Но если почитать USP DI более внимательно, формулировка в отношении цефазолина достаточно смазанная. Там написано, что цефалоспорины II поколения активней
против гемофильной палочки, чем первая, т.е. цефазолин полно-
стью не отрицают.
Следует учесть, что стоимость цефазолина невысока и он
превосходит ампициллин по ряду параметров. Во-первых, инъекции цефазолина делают 2 раза в сутки, а не 4 раза. Во-вторых,
его влияние на кишечную флору меньше, чем у ампициллина,
так как цефалоспорины малоактивны против энтерококков.
В-третьих, E-лактамазы стафилококков не разрушают цефазолин, поэтому у него по сравнению с ампициллином меньше риск
постинъекционных абсцессов.
Цефалоспорины II, III поколения, ко-амоксициллин, респираторные фторхинолоны
В ходе антибиотикотерапии необходимо предупреждать развитие устойчивости бактерий, следовательно, не надо использовать препараты более широкого спектра, если без них можно
обойтись. Применительно к внебольничной пневмонии это означает, что у нелеченых больных или же принимавших нерекомендованные антибиотики, приемлемой эффективностью обладают
189
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана