Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
мотилиновые рецепторы кишечника, которые повышают тонус
и усиливают перистальтику ЖКТ. «Новые» макролиды в отличие от эритромицина, спирамицина, джозамицина и мидекамицина не требуется принимать 3–4 раза в день [Противомикробн.
и противовир. лек. cр-ва, 1998]. Рокситромицин и кларитромицин принимают дважды в сутки, а диритромицин и азитромицин
вообще 1 раз в день.
Азитромицин интересен еще и тем, что его терапевтические
концентрации сохраняются в тканях, в частности дыхательных
путей, до 7 сут после прекращения приема. Если пациенты вынуждены болеть «на ногах», они забывают о регулярном приеме
лекарств. На терапевтическую эффективность азитромицина это
влияет мало. Длительное сохранение антибиотика в очаге инфекции позволяет использовать его короткими курсами в 3 дня.
5.7. ЛИНКОЗАМИДЫ
К группе линкозамидов относят линкомицин, клиндамицин.
Когда эти антибиотики внедрялись в клиническую практику
несколько десятилетий назад, их достоинством было хорошее
проникновение в костную ткань. Однако сегодня многие антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины, фузидиевая кислота)
накапливаются в кости не хуже, а то и лучше. В качестве особенностей противомикробного спектра клиндамицина (Далацина)
указывают стафилококки и анаэробы. Но по антистафилококковой активности в современных условиях линкозамиды проигрывают даже оксациллину, не говоря про ванкомицин.
Что касается выраженного влияния на анаэробы, на практике
это оборачивается устранением нормальной микрофлоры кишечника, и соответственно частыми дисбиозами, вплоть до псевдомембранозного колита. Альтернативный препарат — метронидазол, обладающий высокой эффективностью против анаэробов,
особенно бактероидов. Его безопасность в отношении ЖКТ намного выше, чем у линкозамидов. Вероятно, клиндамицин можно использовать при медиастинитах или в челюстно-лицевой хирургии при инфекции, вызванной B. fragilis. Тем не менее и при
этой патологии существуют другие эффективные схемы лечения,
включающие E-лактамы (те же цефалоспорины II и III поколе-
120
Глава 5. Антибиотики, не относящиеся к бета-лактамным
https://t.me/medicina_free
ния или карбапенемы) и метронидазол. Получается, что сегодня
указать место линкозамидов в лечении инфекционно-воспалительных процессов достаточно сложно.
5.8. ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Тетрациклины в больницах используют сейчас, как правило,
лишь для лечения урогенитальной патологии, вызванной внутриклеточными патогенами. Это в основном диктуется спектром их
антимикробной активности. С одной стороны, препараты эффективны против внутриклеточных возбудителей, а с другой — к тетрациклину устойчиво до 50% обычных микробов [Козлов Р.С.
и др., 2002]. Кстати, в США резистентность респираторных патогенов к тетрациклинам существенно меньше, чем в нашей стране,
поэтому там эти препараты допустимы при лечении инфекций
дыхательных путей. Значительные побочные эффекты также
ограничивают использование данных препаратов. Помимо гепатотоксичности и нарушения формирования скелета у детей, для
тетрациклинов характерен выраженный кандидоз слизистых,
в частности полости рта и влагалища. С чем это связано, неясно.
Наиболее известны в клинической практике тетрациклин,
доксициклин (Вибрамицин), метациклин. Все эти антибиотики
обладают перекрестной резистентностью. Они отличаются режимом дозирования. Доксициклин назначается 1–2 раза в сутки,
метациклин и тетрациклин — 3–4 раза.
В опытах in vitro показано, что доксициклин может обладать активностью в отношении K. pneumoniae, продуцирующей
карбапенемазы. Клиническая эффективность доксициклина
была получена при лечении инфекций мочевыводящих путей,
вызванных полирезистентными штаммами. Однако у препарата отсутствует синергизм с другими антибиотиками и поэтому
возможности его применения в терапии инфекций, вызванных
полирезистентными возбудителями, ограниченны.
5.9. ЛЕВОМИЦЕТИНЫ
Левомицетин — антибиотик широкого спектра действия, активно применявшийся в клинической практике в 1950-х годах.
121
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
В связи с токсическим действием левомицетина на кроветворение и появлением более безопасных антибиотиков его применение во многих странах было прекращено в 1970-х годах.
В развивающихся странах в связи с доступностью и низкой
стоимостью этот препарат продолжает использоваться для терапии брюшного тифа и анаэробной инфекции. В некоторых
клиниках его назначают для лечения аспирационной пневмонии
и менингита у больных с аллергией к пенициллинам [Nitzan O.
et al., 2015].
В ряде лабораторных исследований 60–70% штаммов полирезистентных бактерий были чувствительны к хлорамфениколу
[Nitzan O. et al., 2010; Sood S., 2016]. Однако данные о клинической эффективности левомицетина носят противоречивый характер. В большинстве случаев не получено преимуществ в терапии хлорамфениколом в сравнении с другими антибиотиками
[Eliakim-Raz N. et al., 2015].
5.10. СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
Согласно некоторым статистическим исследованиям,
Бисептол — это наиболее частое противомикробное средство
домашних аптечек. Если принять во внимание, что основная патология, по поводу которой принимают антибиотики в амбулаторных условиях, — инфекции дыхательных путей, то подобная
популярность препарата внушает страх. Потому что к нему существует колоссальная резистентность пневмококков и гемофильных палочек по всему земному шару. Сравнительные цифры
могут выглядеть примерно так. К бензилпенициллину, который
около 60 лет на рынке, устойчивы примерно 5% штаммов пневмококков, а к ко-тримоксазолу — более 50% [Страчунский Л.С.
и др., 1999]
20
. Ясно, что для эмпирического лечения болезней ды-
20
К сожалению, подобных отечественных исследований практически нет.
Единственные немногие клинические данные, которые мы видели, исходят из
больницы администрации Президента РФ, и в этом учреждении уровень резистентности к ко-тримоксазолу даже выше, чем за рубежом. Об очень высоком
уровне устойчивости пневмококков к ко-тримоксазолу сообщают и смоленские
авторы, правда, они изучали пневмококки среди здорового населения.
122
Глава 5. Антибиотики, не относящиеся к бета-лактамным
https://t.me/medicina_free
хательных путей средство с подобным уровнем резистентности
использоваться не может.
Тем не менее у ко-тримоксазола обнаружились новые, очень
специфические показания к применению. Во-первых, его включают в комплексную терапию больных СПИДом для профилактики и лечения пневмоцистных пневмоний. Во-вторых, он оказался эффективен в отношении некоторых полирезистентных
грамотрицательных бактерий. Так, Stenothrophomonas maltophilia
чувствительна к ко-тримоксазолу, хотя продуцирует металлозависимые E-лактамазы, которые разрушают все E-лактамные
антибиотики, включая карбапенемы и цефалоспорины IV поколения, без единого исключения.
5.11. ПОЛИМИКСИНЫ
Препараты этой группы были выделены в 1947–1950 годах.
В клинической практике парентерально применялись полимиксин В и полимиксин Е. Эти препараты активны главным образом
против грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa. До
60-х годов XX в. они рассматривались как препараты первого
ряда при лечении синегнойной инфекции. Впоследствии из-за
высокой токсичности и в связи с появлением альтернативных
антибиотиков использование полимиксина В было ограничено
местным применением (в составе глазных, ушных и назальных
капель, препаратов для местного применения в гинекологии), полимиксин Е (Колистин) стал применяться только ингаляционно
в лечении больных муковисцидозом.
Возобновление интереса к полимиксинам связано с повсеместным распространением полирезистентных возбудителей
и отсутствием альтернативных антибиотиков. В настоящее время от больных реанимационного профиля все чаще выделяют
штаммы P. aeruginosa, сохраняющие чувствительность только
к полимиксину. Сегодня парентеральной формы, доступной для
применения в нашей стране, нет
21
. Ингаляционный Колистин
21
Существует отечественный Вилимиксин (производитель Аболмед).
Правда, с ним все время проблемы с закупками: то дефектура, то еще что-то…
Поэтому реально препарат недоступен.
123
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
кроме терапии муковисцидоза успешно используют и для лечения вентиляторассоциированных пневмоний [Гельфанд Б.Р.
и др., 2009].
Экспертами рекомендована как монотерапия Колистином,
так и комбинированное назначение с карбапенемами, фторхинолонами, тигециклином, фосфомицином [Durante-Mangoni E.
et al., 2013; Hu Y. et al., 2013; Bergen P.J. et al., 2015].
Для уменьшения вероятности развития побочных эффектов Колистина применяют альтернативные пути его введения.
Ингаляционное применение Колистина широко используется
при лечении вентиляторассоциированной пневмонии и гнойного
трахеобронхита [Lu Q. et al., 2012]. Интратекальное и интравентрикулярное его введение эффективно при лечении менингитов
и вентрикулитов [Karaiskos I. et al., 2013].
5.12. ФОСФОМИЦИН
Фосфомицин получен в Испании в 1969 г. Выпускается в пероральной и парентеральной формах. Пероральная форма широко применяется для лечения уроинфекций.
Спектр активности препарата включает грамположительные
и грамотрицательные микроорганизмы. Из числа «проблемных»
полирезистентных грамотрицательных возбудителей фосфомицин активен в отношении энтеробактерий и P. aeruginosa, а штаммы Acinetobacter spp. практически нечувствительны к этому пре-
парату [Falagas M.E. et al., 2016].
В связи с тем что при монотерпии к фосфомицину быстро
развивается резистентность, многие эксперты считают рациональным применение его в сочетании с другими антибиотиками
[Evren E. et al., 2013].
5.13. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ
Микробиологи ческие показания к применению антибиотиков обсуждались в гл. 3, затем применительно к отдельным
препаратам в гл. 4–5 и вновь суммированы в табл. 10. Еще раз
подчеркиваем, что это не спектр антимикробной активности препаратов. Например, хотя и ванкомицин, и карбапенемы активны
124
Таблица 10
https://t.me/medicina_free
Вну-
трикле-
точные
Steno-
возбу-
дители
P. aeru-
tropho-
ginosa
monas
maltophilia
Продолжение ª
Неферментирующие
spp.
Acineto-
Гемо-
фильная
Энте-
рокок-
Стреп-
тококки,
bacter
таль-
госпи-
«до-
маш-
палочка
ки
(–)
окс
(+)
окс
кокки
пневмо-
ные
ние»
грамотрицательные бактерии
рии
Грамотрицательные возбудители
Энтеробакте-
кокки
Стафило-
возбудители
Грамположительные
Микробиологические показания к применению антибиотиков
+
±
+±
±
+
±
+±
+
+
ные препараты
Антибактериаль-
123456789101112
Бензилпеницил-
лин+Ампициллин,
амоксициллин
в сочетании
с ингибиторами
E-лактамаз
Комбинация
с сульбактамом
Оксациллин +
Окончание табл. 10
https://t.me/medicina_free
++
++ + +±
++ +
+
+++ +
123456789101112
Цефалоспорины
I поколения
Цефалоспорины
II, III поколения
(кроме цефтази-
дима)
Цефтазидим ± ±
Цефепим ± ±
Гентамицин, не-
тилмицин
Амикацин + +
Имипенем, меро-
пенем, дорипенем
Эртапенем +
Ципрофлоксацин ±* ± ± +
«Респираторные»
фторхинолоны
Ванкомицин + +
Линезолид + +
Даптомицин + +
++
https://t.me/medicina_free
+± +
123456789101112
Макролиды без
+± + +
антигемофильной
активности
Азитромицин,
кларитромицин
Тетрациклины ± ± ± ± +
Примечание. окс(+) — оксациллинчувствительные штаммы, окс(–) — оксациллинрезистентные штаммы.
* Как специальный случай рассматривается в п. 17.3: Остеомиелиты.
Тигециклин ± ± ± ± ±
Ко-тримоксазол +
Фосфомицин ± +
Колистин, поли-
миксин
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
в отношении стрептококков, пневмококков и др., они не указаны
как средства для лечения инфекций, вызванных этими возбудителями. Это связано с тем, что первый лучше использовать против резистентных стафилококков и энтерококков, а второй против резистентных госпитальных грамотрицательных бактерий.
Некоторые антибиотики в таблицу не включены. Обоснование
того, почему авторы избегают указывать некоторые препараты
в алгоритмах, обсуждались ранее применительно к каждому лекарству и будут встречаться в дальнейшем.
128
6
https://t.me/medicina_free
НОВЫЕ АНТИБИОТИКИ
мериканское общество инфекционных болезней (Infectious
Diseases Society of America — IDSA) констатировало стагна-
А
цию в поисках новых антибиотиков против полирезистентных
бактерий (Bad Bugs). Число новых антибиотиков, появляющихся
на фармакологическом рынке, снижается: с 17 в 1980–1984 годах
до двух в 2008–2011 годах.
Для борьбы с «проблемными» микроорганизмами в конце
2009 г. IDSA анонсировало «инициативу 10 × 20», в рамках которой к 2020 г. предполагается разработать десять новых антибиотиков.
Как было отмечено ранее в п. 1.1: Грамположительные возбу-
дители, в 2014 г. FDA одобрены четыре антибиотика: далбаванцин, тедизолид, оритаванцин и цефтолозан/тазобактам. В 2015 г.
был одобрен цефтазидим/авибактам. Первые три препарата обладают преимущественной активностью против грамположительных возбудителей. Тедизолид уже зарегистрирован в России.
Краткая информация об этом препарате приводилась в п. 3 (см.
Оксазолидиноны).
Далбаванцин был обнаружен в 1996 г. Синтезируется из продукта ферментации актиномицетов Nonomuria spp. Спектр активности далбаванцина in vitro аналогичен с другими гликопептидами, но он более эффективен, чем ванкомицин или тейкопланин.
129
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана