Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Терапия стафилококковых инфекций. Лечить стафилококковые инфекции сложно. Свыше 80% штаммов стафилококков продуцируют пенициллиназу и разрушают бензилпенициллин и ампициллин (амоксициллин). Поэтому в 1960-е
годы в практику были введены пенициллиназоустойчивые
антибиотики. Это метициллин, оксациллин, цефалоспорины
I поколения. Однако с начала 1990-х годов отмечается широкое распространение в стационарах всего мира штаммов
стафилококков, устойчивых к метициллину (оксациллину) — MRSA. Доля таких штаммов в некоторых учреждениях
превышает 60% [Orsini J. et al., 2012; Hajdu A. et al., 2013]. Если
15–20 лет назад MRSA считались исключительно внутрибольничными возбудителями, то в последние годы во всем
мире они все чаще выделяются от пациентов с внебольничными инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации. Так, например, по данным РКБ Казани,
частота выделения MRSA от амбулаторных пациентов составляет 27,1%, а от больных травматологического отделения — 56% [Тюрин Ю.А. и др., 2013].
Вместе с тем в последние годы появились сообщения о снижении заболеваемости инвазивными MRSA-инфекциями, что
связывают с активным внедрением образовательных программ
для медицинских работников и более строгим соблюдением
принципов инфекционного контроля в стационарах [Hajdu A.
et al., 2013; Kallen A.J. et al., 2010].
Резистентность к метициллину, как и к оксациллину, и к цефазолину, вынужденно трактуется как полирезистентность. Мы
приводим только одну российскую цитату из гигантского объема публикаций со всего мира по этой теме: «Культуры выделены в различных стационарах городов Минска, Омска, Вологды,
Смоленска, Душанбе, Самарканда… Метициллинрезистентные
S. aureus одновременно устойчивы к действию 4 антибиотиков
в 21,7% случаев, к 5–7 в 37%, к 8–10 в 41,3%»
[Мусина Л.Т.,
Гладкова К.К., Дмитренко О.А. и др., 1994].
Поэтому с точки зрения практикующего врача все стафилококки следует делить только на две большие группы, какой бы
ответ ни выдавала бактериологическая лаборатория. Это чувстви-
30
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
тельные к оксациллину2 (метициллину, цефазолину) штаммы и резистентные к нему. В первом случае больной ответит на лечение
оксациллином, цефазолином, любым другим цефалоспорином. Во
втором случае спасти жизнь больному (либо вылечить его в приемлемые сроки) помогут только антибиотики резерва, такие как ванкомицин, линезолид, даптомицин, даже если в антибиотикограмме
будет указана чувствительность к гентамицину или карбапенему.
Хотим обратить внимание читателей на разные механизмы
устойчивости стафилококков к незащищенным пенициллинам
(бензилпенициллин, ампициллин) и к оксациллину (вместе со
всеми цефалоспоринами и карбапенемами). В первом случае резистентность возникает, потому что стафилококки вырабатывают пенициллиназы (разновидность E-лактамаз), разрушающие
антибиотики. Эти ферменты можно ингибировать, например,
клавулановой кислотой. Или больному следует назначить оксациллин или цефазолин, устойчивые к пенициллиназам.
А во втором — резистентность обусловлена нарушением связывания антибиотиков с белками микроба. Эти различия в механизмах устойчивости надо знать, потому что они определяют
терапию (о чем уже говорилось) — в случае оксациллинрезистентных стафилококков E-лактамные антибиотики, включая их
комбинации с ингибиторами E-лактамаз
3
.
В литературе обсуждается резистентность стафилококков также к ванкомицину. Во многих странах, в том числе и в России, все
чаще выделяют штаммы, имеющие пороговые значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) ванкомицина. Описаны
факты клинической неэффективности ванкомицина у пациентов
с доказанной стафилококковой инфекцией. Подобные сообщения
носят драматический характер. Потому что против стафилокок-
2
Исторически принято говорить о чувствительности стафилококков к метициллину, правда, в клинике и лабораториях им уже не пользуются. В последнее время в стандартах лабораторной диагностики CLSI предлагается для
детекции метициллинрезистентных стафилококков использовать цефокситин.
Допустимо применение и оксациллина. Поэтому в дальнейшем мы будем использовать термины «чувствительность к оксациллину» и «устойчивость к оксациллину».
3
В России наиболее известна комбинация амоксициллина с клавулановой
кислотой под названиями Амоксиклав или Аугментин.
31
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
ковой инфекции выбор эффективных препаратов ограничен несколькими антибиотиками — ванкомицином, линезолидом и даптомицином. В 2013 г. в России зарегистрирован цефалоспорин
V поколения — цефтаролин. Он относится к так называемым антиMRSA-цефалоспоринам, должен быть активен в отношении оксациллинустойчивых стафилококков и зарегистрирован для лечения
инфекций кожи и мягких тканей и внебольничных пневмоний.
В 2014 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов/Food and Drug Administration (FDA)
зарегистрировало еще три препарата с преимущественной активностью против грамположительных возбудителей: далбаванцин
(dalbavancin), тедизолид (tedizolid) и оритаванцин (oritavancin). Но
в России пока нет опыта работы с этими препаратами.
Энтерококки. Как известно, энтерококки считаются представителями нормальной микрофлоры кишечника человека.
Если их там нет, это называется дисбактериозом, дисбиозом,
либо нарушением микроэкологии или микробиоценоза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Часто ли энтерококки вызывают инфекционный процесс?
Многие специалисты вполне обоснованно считают энтерококки
низковирулентными микроорганизмами. Тем не менее возникают
ситуации, когда энтерококки выходят за пределы своей нормальной
среды обитания. Энтерококки в просвете кишечника — это норма.
А в брюшной полости? Это уже перитонит (правда, в этом случае кроме энтерококков будет еще много других микроорганизмов).
А на створках клапана сердца? Бактериальный эндокардит.
Выделяются они и из крови, и из мочи, и из глубины ран.
Наиболее частая причина генерализации энтерококковой
инфекции — массивная терапия антибиотиками широкого спектра. Они активно уничтожают микроорганизмы, конкурирующие
с энтерококками, и в минимальной степени угнетают сами энтерококки. В результате без каких-либо помех со стороны других
бактерий последние распространяются по организму пациента
и могут вызывать сепсис.
Наиболее распространены в клинической практике E. faecalis
и E. faecium. Как правило, почти 90% штаммов E. faecalis чувствительны к ампициллину (амоксициллину) или комбинации
этих препаратов с ингибитором E-лактамаз, например с клаву-
32
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
лановой кислотой. А терапия ампициллином (и любым другим
E-лактамом) инфекции, вызванной E. faecium, будет неэффек-
тивной примерно в 50%. Ингибиторы вроде клавулановой кислоты тоже не помогают. Дело в том, что устойчивость E. faecium
связана не с продукцией E-лактамаз, а с тем, что антибиотики
плохо связываются с измененными белками микробов. (Этот же
механизм устойчивости отвечает и за резистентность стафилококков к оксациллину.)
При устойчивости энтерококков к ампициллину необходимо использовать ванкомицин или другие антибиотики резерва
для лечения грамположительных инфекций. За последние годы
широкое распространение получили VRE. По многочисленным
данным микробиологических исследований, среди Enterococcus
faecalis доля штаммов, устойчивых к ванкомицину, составляет 2–3%, а среди Enterococcus faecium достигает 60%. В России
первый штамм энтерококка, резистентного к ванкомицину,
был выделен из крови гематологического больного в 2002 г.
[Клясова Г.А. и др., 2007]. А за период с 2004 по 2007 г. количество таких штаммов составило 129 [Brilliantova A.N. et al., 2010].
1.2. ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Среди грамотрицательных возбудителей будут обсуждаться
гемофильная палочка, моракселлы, семейство Enterobacteriaceae
(кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, серрация)
и неферментирующие грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка и ацинетобактер).
Гемофильная палочка. Микроорганизмы рода Haemophilus
далеко не всегда идентифицируются в рутинной отечественной
микробиологической практике. Для этого требуются высококачественные среды и особые условия культивирования. Если же
проводить исследования в полном соответствии с международными стандартами, то гемофильных палочек бывает так много,
что они служат вторым по частоте возбудителем (после пневмококков) внебольничных пневмоний и бронхитов. Гемофилы
также высеваются при синуситах и отитах.
Гемофильные палочки нередко продуцируют E-лактамазы,
которые разрушают не только ампициллин, но и цефалоспо-
33
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
рины I поколения. Поскольку гемофилы достаточно широко
распространены, то антибиотики должны быть активны против
них при лечении пневмоний, хронических бронхитов, синуситов,
отитов. Это особенно важно при рецидивирующих заболеваниях.
В таких ситуациях следует использовать цефалоспорины II поколения или комбинации ампициллина (амоксициллина) с ингибиторами E-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом).
Макролиды, согласно инструкции к применению и фармакопее США, не разрешено назначать против Haemophilus из-за
низкой активности в отношении данного микроба. Исключением
служат только азитромицин и кларитромицин.
Одной из актуальных проблем современной медицины
(а именно, гинекологии) считается гарднереллез. Gardnerella
vaginalis была выделена микробиологами из рода Haemophilus
в отдельный вид несколько лет назад. Она обитает в урогенитальной области, в том числе у здоровых людей, и с точки зрения
антибиотикотерапии (если надо лечить) ничем не отличается от
других гемофильных палочек.
Моракселлы. Moraxella catarrhalis относится к грамотрица-
тельным коккам и выделяется в основном при хронических обструктивных болезнях легких с частотой до 10%. Этот патоген
чувствителен ко всем макролидам, но 90% его штаммов продуцируют E-лактамазы, разрушающие незащищенные пенициллины. Отсюда при идентификации моракселлы ампициллин давать
нельзя, а эритромицин и другие макролиды можно.
Следует упомянуть определенную путаницу вокруг названия
этого возбудителя. В некоторых публикациях до сих пор встречается его старое написание Branchamella catarrhalis. Другое осложнение связано с тем, что очень долго моракселлы относились
к нейсериям, большинство из которых являются нормальными
обитателями носоглотки.
Кишечная палочка. Кроме широко известной E. coli,
к Escherichia сегодня относят пять других микроорганизмов, не
считая тех, которые были выделены в самостоятельные рода.
Кишечная палочка входит в состав нормальной микрофлоры
кишечника и подобно энтерококкам считается патогеном лишь
при обнаружении за пределами своей обычной экониши.
Она типичный возбудитель при перитонитах, инфекциях
анальной области и мочеполовой системы (параректальные аб-
34
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
сцессы, свищи, бартолиниты, циститы, пиелонефриты), в гинекологии (пельвиоперитониты, аднекситы). Иначе говоря, при
заболеваниях всех тех органов, систем и областей, которые прилежат к промежностной области и кишечнику (или открываются туда).
Кишечная палочка в типичной ситуации редко бывает высокорезистентной. Если больной поступил из дома, то выделенный
от него возбудитель обычно будет чувствителен к ампициллину,
гентамицину и цефазолину. Однако у реанимационных больных
или при хронической урологической патологии нельзя априори
исключить устойчивость E. coli, например ко всем цефалоспоринам. Тогда приходится лечить больного фторхинолонами, амикацином или карбапенемами.
Клебсиеллы. В род Klebsiella входят шесть микроорганиз-
мов, для которых трудно предсказать, какие заболевания они вызовут. Клебсиеллезные пневмонии (по старой терминологии —
пневмонии, вызванные палочкой Фридлендера) чаще возникают
у пожилых ослабленных больных и зачастую сопровождаются
деструкцией легких. Клебсиеллы могут встречаться при любых
заболеваниях лор-органов, включая отиты и синуситы. Они бывают причиной тяжелейших септических состояний у реанимационных больных, выделяются у пациентов с пиелонефритами.
Поскольку клебсиеллы часто входят в состав микрофлоры кишечника человека, их обнаруживают в брюшной полости при
перитонитах.
Настолько же трудно заранее предсказать и чувствительность клебсиелл к антибиотикам. Клебсиеллезные пневмонии
(возбудитель K. pneumoniae) могут отвечать на терапию цефалоспоринами II поколения. Патология лор-органов, вызванная
клебсиеллой, тоже хорошо поддается лечению цефалоспоринами II поколения или амоксициллином с клавулановой кислотой.
Вместе с тем у хронических урологических больных с катетерами K. pneumoniae бывает резистентной ко всем цефалоспоринам, включая цефтазидим. Это связано с продукцией ESBLs.
Пациент в реанимации может погибнуть от сепсиса, вызванного
K. oxytoca, устойчивой к любому антибиотику, включая карбапенемы, амикацин и фторхинолоны. В 2008 г. была выделена
K. pneumoniae от гражданина Швеции индийского происхождения, устойчивая ко всем антибиотикам и продуцирующая не-
35
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
известную ранее металло-E-лактамазу из Нью-Дели/New Delhi
metallo-E-lactamase (NDM). По данным многих авторов, в послед-
ние годы число штаммов карбапенемустойчивых Kl. pneumoniae
возрастает в геометрической прогрессии и может достигать в отдельных отделениях реанимации и интенсивной терапии 40–50%
[Grundmann H. et al., 2010; Orsini J. et al., 2012].
Протей. На основании биохимической реакции выделяют две
группы протеев: индол-отрицательные (наиболее распространенный — Proteus mirabilis) и индол-положительные (самый извест-
ный — Proteus vulgaris). Антибиотики по-разному влияют на них.
Протеи 1-й группы, как правило, чувствительны к гентамицину,
цефалоспоринам II и III поколения. Комбинации ампициллина (амоксициллина) с ингибиторами E-лактамаз тоже активны
в отношении этих бактерий. Протеи 2-й группы чувствительны
к цефалоспоринам начиная с III поколения, и то не всегда, или
к резервным антибиотикам против грамотрицательной микрофлоры — карбапенемам, амикацину, ципрофлоксацину. Протеи
природно устойчивы к полимиксину.
Энтеробактер, цитробактер, серрации. Возбудители из ро-
дов Enterobacter, Citrobacter и Serratia семейства Enterobacteriaceae
встречаются реже, чем патогены из рода кишечной палочки, но
сопоставимы по частоте с клебсиеллами или протеем. Однако
три этих рода обладают более высоким природным уровнем резистентности к антибиотикам и встречаются при серьезных госпитальных инфекциях (сепсис, пневмонии в реанимации, перитониты, тяжелая уроинфекция). При идентификации серраций,
цитробактера или энтеробактера больному следует назначать
цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами и при необходимости переводить его на карбапенемы или
фторхинолоны.
Неферментирующие грамотрицательные бактерии
4
В группу со столь непривычным названием относят хорошо известную синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa), воз-
.
4
Название группы (как часто бывает, специалисты-практики используют
аббревиатуру НГОБ) связано с тем, что входящие в нее микробы в отличие от
других не разлагают сахар. Такая биохимическая особенность облегчает лабораторную диагностику синегнойной палочки и других НГОБ.
36
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
будителей из родов Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia,
Stenotrophomonas и др.
Большинство неферментирующих грамотрицательных бактерий обладают сходной структурой чувствительности (а точнее, резистентности). В этой книге принято, что они устойчивы
ко всему, кроме пяти препаратов: 1) цефтазидима; 2) ципрофлоксацина; 3) амикацина; 4) карбапенемов; 5) цефепима.
И даже внутри этой пятерки возбудитель может быть резистентен к цефтазидиму и чувствителен к карбапенему или устойчив
к карбапенему и ципрофлоксацину, а чувствителен к амикацину.
Существенно отличается чувствительность к антибиотикам бактерий родов Burkholderia и Stenotrophomonas.
P. aeruginosa — один из «традиционных» возбудителей
гнойно-септических заболеваний и осложнений, на долю которого приходится около 30% внутрибольничных инфекций.
Синегнойная палочка обладает целым комплексом механизмов
развития резистентности к антибиотикам. В настоящее время распространенность устойчивости к карбапенемам среди
P. aeruginosa, по данным различных исследований, составляет
22–95,9% [Bush K. et al., 1995; Finch R.G., 1997].
Патогены рода Acinetobacter все чаще встречаются в качестве
возбудителей внутрибольничных инфекций. В некоторых стационарах их высеваемость даже выше, чем Pseudomonas aeruginosa
[Черненькая Т.В. и др., 2013]. Их выделяют при раневой инфекции, в моче, при госпитальных пневмониях, на цистостомах
и трахеостомах, изредка в крови. При инфекционном процессе,
вызванном этими возбудителями, необходимо проводить антибиотикотерапию препаратами грамотрицательного резерва. В последнее время в стационарах прижились штаммы Acinetobacter
sp., устойчивые к карбапенемам. Эффективным средством в таком случае может оказаться только сульбактам, который не выпускается в виде самостоятельной лекарственной формы и входит в состав комбинированных антибиотиков ампициллин/
сульбактам и цефоперазон/сульбактам.
Как отмечалось выше, группа неферментирующих грамотрицательных бактерий неоднородна. У нас нет задачи
обсуждать всех ее представителей, но еще о двух патогенах необходимо сказать. С учетом особенностей спектра их
37
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
антибиотикочувствительности микробиологам важно научиться выделять этих возбудителей из общей группы неферментирующих грамотрицательных бактерий.
Stenotrophomonas maltophilia — грамотрицательная неферментирующая бактерия. В настоящее время все чаще выделяется как возбудитель внутрибольничных инфекций и представляет серьезную проблему в лечении пациентов в связи
с множественной устойчивостью к противомикробным препаратам. S. maltophilia нечувствительна к антисинегнойным пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, аминогликозидам,
«классическим» фторхинолонам. В рекомендациях, разработанных Институтом клинических и лабораторных стандартов/
Clinical and Laboratory Standards Institution (CLSI), предлагается
определять чувствительность этого возбудителя только к миноциклину, левофлоксацину и триметоприм/сульфаметоксазолу.
В качестве препарата выбора для лечения инфекций, вызванных этим патогеном, рекомендуют триметоприм/сульфаметоксазол или левофлоксацин.
Другой микроорганизм — Burkholderia cepacia, который мо-
жет вызывать вспышки внутрибольничных инфекций (раневые, катетерассоциированные инфекции, пневмонии). Особую
опасность бактерии B. сepacia представляют для лиц с иммунодефицитами различного генеза. В последнее время участились случаи госпитальных пневмоний и сепсиса, вызванных
B. cepacia, у послеоперационных больных, находящихся длительно на ИВЛ. При инфекциях, вызванных B. сepacia, смертность достигает 83% [Dizbay M. et al., 2009]. Инфекции, вызванные Burkholderia cepacia, с трудом поддаются лечению, так как
возбудитель обладает природной устойчивостью к большинству классов антибиотиков. Выбор препаратов ограничивается
только цефтазидимом, меропенемом, миноциклином и триметоприм/сульфаметоксазолом.
Сейчас существуют работы о том, что механизмы резистентности среди неферментирующих грамотрицательных бактерий
(да и других патогенов) к антибиотикам различны. Тем не менее
в данной книге, насколько это возможно, мы попробуем свести
к минимуму обсуждение подтипов E-лактамаз или модификаций
пенициллинсвязывающих белков.
38
Глава 1. Основные возбудители инфекционно-воспалительных процессов
https://t.me/medicina_free
Таблица 2
Типичные заболевания, при которых выделяют
различные патогены
Микроорганизм Патологические состояния
Streptococcus pneumoniae Пневмония, бронхит, отит, синусит
Streptococcus группы А,
Streptococcus pyogenes
Стафилококки коагулазоположительные
(S. aureus)
Стафилококки
коагулазаотрицательные
(S. epidermidis)
Энтерококки (E. faecalis,
E. faecium), или по старой терминологии стрептококки группы D
Гемофильная палочка
(H. influenzae)
Кишечная палочка
(E. coli)
Клебсиеллы (Klebsiella
spp.)
Энтеробактер
(Enterobacter spp.),
серрации (Serratia spp.),
цитробактер (Citrobacter
spp.)
Протей (Proteus spp.) Нагноение ран, пиелонефрит, цистит, госпиталь-
Синегнойная палочка
(Pseudomonas spp.)
Ацинетобактер
(Acinetobacter spp.)
Ангина
Стрептодермия, рожистое воспаление
Инфекции в гнойной хирургии (панариций,
абсцесс, флегмона, мастит, остеомиелит), сепсис,
деструктивная пневмония
Сепсис, полимерассоциированные инфекции
Перитонит, инфекции в гнойной хирургии (параректальный абсцесс, свищи, бартолинит), пиелонефрит, бактериальный эндокардит, сепсис
Пневмония, бронхит, синусит, отит
Перитонит, инфекции в гнойной хирургии (параректальный абсцесс, свищи, бартолинит), пиелонефрит, цистит
Пневмония, в том числе деструктивная, пиелонефрит, сепсис, перитонит, нагноение ран, вторичный менингит
Перитонит, нагноение ран, пиелонефрит, сепсис,
госпитальная пневмония, вторичный менингит
ная пневмония
Инфицирование цистостом, трахеостом, нагноение ран, пиелонефрит, госпитальная пневмония,
септикопиемия при ожогах, сепсис, менингит,
поражение глаз
Инфицирование цистостом, трахеостом, нагноение ран, пиелонефрит, госпитальная пневмония,
сепсис
39
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана