Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
160 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
афферентными сосудами (долевая ветвь
печеночной артерии и долевая ветвь во5
ротной вены) и печеночной веной. После
наложения сосудистых зажимов на эти со5
суды их пересекают и трансплантат переда5
ют для холодовой перфузии и консервации.
Миниинвазивный подход к операциям у
прижизненных доноров. Вхирургической
гепатологии лапароскопические резекции
печени хорошо себя зарекомендовали и по5
зволили ускорить реабилитацию пациен5
тов, снизить болевой синдром в послеопе5
рационном периоде. ДаниэльЧерки (Daniel
Cherqui) в 2002 г. впервые описал изъятие
левого латерального фрагмента печени у
прижизненного донора из лапароскопиче5
ского доступа. Мы применяем подобную
хирургическую технику с 2016 г.
Концепция AB0)несовместимой
родственной трансплантации печени
Для трансплантации печени детям раннего
возраста тра диционно используют левый
латеральный сектор печени взрослого до5
нора. Чаще всего имеет место прижизнен5
ное родственное донорство при наличии
совместимости по системе АВ0.
В условиях нарастания печеночной не5
достаточности и наличия императивных
показаний к трансплантации у детей при
отсутствии АВ05идентичных или АВ05
совместимых потенциальных доноров
единственно возможным вариантом спасе5
ния жизни становится использование АВ05
несовместимых доноров.
Исторически считается, что трансплан5
тация органов от донора, не совместимого
по группе крови, приводит к более низкой
выживаемости трансплантатов и реципиен5
тов из5за значительного увеличения частоты
развития отторжения, а также сосудистых
и других осложнений. Принципиальным
преимуществом трансплантации печени от
живого донора является возможность пред5
операционной подготовки реципиента с це5
лью снижения титра группоспецифических
антител перед операцией, то есть снижения
риска развития острого гуморального от5
торжения.
Отсутствие группоспецифических анти5
тел у реципиента во время и после АВ05
несовместимой трансплантации является
условием предотвращения св ерхострого и
хронического гуморального отторжения.
Для элиминации группоспецифических ан5
тител широкое применение получили экс5
тракорпоральные методы детоксикации —
плазмаферез и иммуноадсорбция.
Доказано, что наиболее безопасным яв5
ляется проведение АВ05несовместимой
трансплантации печени именно у детей,
особенно первого года жизни. По данным
исследований, опубликованных в разных
странах мира, ближайшие и отдаленные
результаты АВ05несовместимой трансплан5
тации печени у детей не уступают таковым
при АВ05совместимой трансплантации. Ис5
следователи объясняют данный феномен
отсутствием антител против АВ05антигенов
у многих детей раннего возраста, а также
относительной незрелостью их иммунной
системы, обеспечивающей условия разви5
тия толерантности к АВ05несовместимому
трансплантату. Эффективное выполнение
АВ05несовместимой трансплантации у де5
тей возможно даже без существенного уси5
ления иммуносупрессивной терапии.
Допустимым для выполнения транс5
плантации уровнем антител считают титр
естественных группоспецифических анти5
тел не более 1 : 8 и титр иммунных группо5
специфических антител не более 1 : 4.
С целью снижения титров группоспеци5
фических антител в плазме крови при их
высоком титре применяют экстракорпо5
ральные методы элиминации (плазмаферез,
иммуноадсорбцию). Кроме того, по показа5
ниям назначают введение моноклональных
антител анти5CD520 (ритуксимаб), свой5
ство которых избирательно снижать содер5
жание B5лимфоцитов в крови используют
Глава 7. Трансплантация печени 161
для индукции иммуносупрессии при AB0/
несовместимой трансплантации.
Еще одним эффективным способом,
позволяющим снизить титр группоспеци/
фических антител у детей, являются курсы
переливания свежезамороженной плазмы
группы АВ(IV), не содержащей группоспе/
цифических анти/А и анти/В антител. Дан/
ный метод эффективен в случае умеренно/
го повышения титров группоспецифиче/
ских антител (не выше 1 : 32).
Важно заметить, что всем реципиен/
там АВ0/несовместимых тр ансплантатов
независимо от их группы крови для коррек/
ции коагулопатии до и после транспланта/
ции должны проводиться трансфузии ис/
ключительно свежезамороженной плазмы
AB(IV), не содержащей группоспецифиче/
ских антител, в целях предотвращения по/
вышения их титров. Из тех же соображе/
ний для коррекции анемии реципиентам
проводятся трансфузии только обедненной
лейкоцитами и тромб оцитами эритроци/
тарной массы (отмытых эритроцитов).
После трансплантации пациентам про/
водят стандартную двух/ или трехкомпо/
нентную иммуносупрессивную терапию
(такролимус, метилпреднизолон, по пока/
заниям добавляют микофенолаты) интра/
операционно и на четвертые сутки после
операции проводят индукцию иммуносу/
прессии моноклональными антителами
анти/CD/25 (базиликсимаб).
Установ ле но, что бл иж айшие и отда/
ленные результаты АВ0/несовместимой
трансплантации печени у детей раннего
возраста не уступают таковым при АВ0/
совместимой трансплантации.
Реципиенты детского возраста демон/
стрируют хорошую ближайшую и отдален/
ную выживаемость при трансплантации
фрагментов печени от прижизненных до/
норов. Эти данные сопоставимы или пре/
восходят таковые показатели у маленьких
реципиентов посмертных органов.
Что касается взрослых реципиентов
доли печени, то эта группа пациентов при
соблюдении принципов селекции доноров
и достаточного объема трансплантируемо/
го фрагмента также имеет хорошие резуль/
таты отдаленной выживаемости, которые
статистически не отличаются от результа/
тов выживаемости реципиентов посмерт/
ного органа. Однако частота осложнений, в
первую очередь билиарных, в этой группе,
как правило, выше.
ОТП — весьма обширное многоэтапное
хирургическое вмешательство, которое
справедливо считается наиболее сложным
в абдоминальной хирургии.
Классическая методика ОТП с исполь/
зованием печени трупного донора разра/
ботана еще в 60/х годах XX в. T.Э. Старз/
лом и с тех пор не претерпела каких/либо
принципиальных изменений. Она заклю/
чается в том, что пораженную печень р е/
ципиента, включая позадипече ночный
отдел нижней полой вены, полностью
удаляют и замещают целым донорским
органом. Однако на пр отяжении уже бо/
лее 30 лет методика ОТП подвергается
различным модификациям для оптими/
зации решения конкретных технических
задач, в частности в области педиатриче/
ской трансплантации.
Хирургическая операция ОТП состоит
из трех основных этапов.
1. Гепатэктомия (удаление собственной
печени реципиента).
2. Имплантация донорской печени (рева/
скуляризация трансплантата).
3. Реконструкция желчеотведения.
7.6. Хирургическая техника
ортотопической трансплантации печени
162 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Классический хирургическ ий доступ
для ОТП — комб инация билатерально;
го субкостального разреза с вертикаль;
ным разрезом в проекции белой линии
до мечевидного отро стка в модификации
Р.Й.Кална (рис. 7.3).
Гепатэктомия — наиболее травма;
тичный этап ОТП. Степень сложности
гепатэктомии увеличивается с увеличением
возраста реципиента и длительности суще;
ствования болезни в связи с выраженными
склеротическими изменениями тканей на
фоне портальной гипертензии и хрониче;
ского лимфостаза. Длительная портальная
гипертензия также приводит к развитию
множественных забрюшинных коллатера;
лей, что затрудняет хирургические манипу;
ляции при мобилизации печени.
Для выполнения гепатэктомии сначала
выделяют общую и собственно печеночные
Рис. 7.3. Хирурги ческий доступ для выполне;
ния ортотопической трансплантации печени
(модификация Р.Й. Кална)
артерии и производят их препарирование от
верхнего края двенадцатиперстной кишки
до бифуркации в воротах печени. Целес о;
образно выделить место отхождения желу;
дочно;двенадцатиперстной артерии, кото;
рое затем удобно использовать для форми;
рования артерио;артериального анастомоза
при реваскуляризации трансплантата. Не;
обходимо помнить о возможности наличия
артериальной ветви от верхней брыжеечной
артерии, которая обычно располагается по;
зади гепатикохоледоха рядом с воротной
веной. Эта артерия может оказаться более
удобной для реваскуляризации будущего
трансплантата, и поэтому ее также пересе;
кают ближе к воротам печени.
Гепатикохоледох выделяют из состава
печеночно;двенадцатиперстной связки и
пересекают, а проксимальную культю его
лигируют. Мобилизация гепатикохоледоха
не предусматривает его скелетизации, так
как чрезмерная скелетизация этого анато;
мического образов ания может привести к
нарушению кровоснабжения его стенки.
Урове нь пер есечения пр отока зависит от
планируемого вида билиарной реконструк;
ции. Пересечение гепатикохоледоха и его
мобилизация создают благоприятные ус;
ловия для дальнейшего препарирования
печеночно;двенадцатиперстной связки, в
частности ствола воротной вены.
Результатом манипуляций на печеночно;
двенадцатиперстной связке является ске;
летирование печеночной артерии на всем
протяжении от двенадцатиперстной кишки
до ворот печени и воротной вены, пересе;
чение гепатико х о ледоха и полное удаление
клетчатки и лимфатических узлов.
После рассечения круглой, серповид;
ной, правой и левой треугольных связок
печени выделяют переднюю поверхность
поддиафрагмального отдела нижней полой
вены. Рассечением париетальной брюши;
ны по нижней поверхности правой доли
печени начинают мобилизацию органа,
при которой обнажается позадипеченоч;
Глава 7. Трансплантация печени 163
ный отдел нижней полой вены, выделяе.
мый со всех сторон книзу до устьев почеч.
ных вен. При этом выполняют выделение,
перевязку и пересечение вены (или вен)
правого надпочечника. При гепатэктомии
с сохранением нижней полой вены (см. да.
лее) мобилизация последней также целесо.
образна для профилактики кровотечения
из мелких вен, впадающих в ее просвет по
задней стенке.
После полной мобилизации печени
приступают к ее удалению. Долевые пече.
ночные артерии перевязывают и пересека.
ют, затем наложением сосудистого зажима
прекращают кровоток по воротной вене,
дистальный участок воротной вены пере.
вязывают в воротах печени и пересекают.
Нижнюю полую вену пережимают ниже и
выше печени. Печень удаляют либо вместе
с участком нижней полой вены, либо с со.
хранением последней. Сохранение поза.
дипеченочного отдела нижней полой вены
при гепатэктомии необходимо, если в каче.
стве трансплантата используют левую долю
или левый латеральный сектор трупной пе.
чени, а также фрагмент печени от живого
родственного донора.
Уже в конце первого этапа начинается
так называемый беспеченочный период:
выключение печени из кровообращения и
прекращение кровотока по нижней полой
вене. Он продолжается до момента репер.
фузии трансплантата портальной кровью в
процессе имплантации.
Завершающим этапом гепатэктомии
при использовании любой методики яв.
ляется контроль гемостаза и подготовка
поддиафрагмальной культи нижней полой
вены реципиента для анастомоза с ниж.
ней полой веной трансплантата. Либо про.
водится подготовка сохраненной нижней
полой вены реципиента, заключающаяся
в ушивании мелких отверстий в ее стенке
после удаления печени.
Имплантация донорской печени. Ре.
зультат ОТП в значительной степени за.
висит от того, насколько хирургу удается
воссоздать естественные условия, при.
емлемые для функционирования тр анс.
плантата в организме реципиента. В связи
с этим методика имплантации варьирует в
зависимости от разновидности используе.
мого трансплантата. Такими разновидно.
стями являются:
трупная печень (целая);
«уменьшенная» трупная печень;
анатомические доли или левый лате.
ральный сектор трупной печени после
разделения одного трансплантата для
двух реципиентов;
анатомические доли или левый лате.
ральный сектор печени живого род.
ственного донора.
Методика имплантации целой трупной
печени является основой для всех других
модификаций. Трансплантат ортотопиче.
ски располагают в брюшной полости. Сна.
чала накладывают верхний (поддиафраг.
мальный) анастомоз между нижней полой
веной реципиента и донорским фрагмен.
том того же сосуда. Наложение этого ана.
стомоза представляет наибольшие труд.
ности в связи с ограниченными возмож.
ностями манипулирования и обзора в этой
области. Затем накладывают нижний (под.
печеночный) кава.кавальный анастомоз.
При этом восстанавливается непрерыв.
ность нижней полой вены.
В случае использования вено.венозного
шунтирования канюлю из воротной вены
реципиента извлекают и воротную вену
пережимают сосудистым зажимом. Ана.
стомоз между воротной веной реципиента
и воротной веной трансплантата наклады.
вают «конец в конец» с учетом возможного
несовпадения диаметров этих сосудов, что
корригируется различными вариантами
сосудистого шва.
Наложение трех описанных анастомо.
зов обеспечивает возможность возобнов.
ления портального и кавального кровото.
164 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ков. Анестезиологическая бригада долж4
на быть заранее информирована о пуске
портального кровотока через трансплан4
тат, чтобы своевременно корригировать
гемодинамические изменения и наруше4
ния гомеостаза. Реперфузии транспланта4
та должно предшествовать внутривенное
введение метилпреднизолона из расчета
10 мг/кг массы тела реципиента. Для ре4
перфузии трансплантата сначала снимают
зажим с надпеченочного участка нижней
полой вены, а затем с воротной вены. В
последнюю очередь снимают зажим с под4
печеночного отдела нижней полой вены,
что восстанавливает кавальный кровоток.
Далее следуют артериальная и билиарная
реконструкции (см. далее). На рисунке 7.4
представлена схема ортотопической транс4
плантации целой трупной печени.
Методика венозной реконструкции при
имплантации «уменьшенной» печени, рав4
но как и правой доли от разделенной печени
трупа, и последовательность действий иден4
Рис. 7.5. Вариант импланта ции трупной пе4
чени при сохране нии нижн ей полой вены ре4
ципиента, этап формирования сосудистого
анастомоза: 1 — сохраненный позадипеченоч4
ный отдел нижне й полой вены реципиента;
2 — надпеченочное отверстие нижней полой
вены трансплантата; 3 — отверстие в передней
стенке нижней полой вены реципиента после
иссечения устьев печеночных вен; 4 — дисталь4
ный отдел нижней полой вены трансплантата
3
2
2
1
1
4
тичны описанным выше. Разновидностью
методики кавальной реконструкции при
использовании этих трех видов трансплан4
татов является наложение единственного
кава4кавального анастомоза. Это бывает
возможно в случаях, когда гепатэктомию у
реципиента выполняют с сохранением по4
задипеченочного фрагмента нижней полой
вены. Для осуществления методики над4
печеночное отверстие нижней полой вены
трансплантата анастомозируют с отверсти4
ем в передней стенке нижней полой вены
реципиента, образованным при иссечении
устьев печеночных вен. При этом дисталь4
ный отдел нижней полой вены трансплан4
тата просто перевязывают (рис. 7.5).
Рис. 7.4. Окончательный вид после импланта4
ции печени по «классической» мето дике (схема)
Венозная реконструкция при использо4
вании в качестве трансплантата левой доли
Глава 7. Трансплантация печени 165
или левого латерального сектора трупной
печени, а также анатомических долей и ле6
вого латерального сектора печени живого
родственного донора имеет ряд особенно6
стей. Во всех указанных случаях при гепат6
эктомии у реципиента необходимо сохра6
нить позадипеченочный отдел его нижней
полой вены, так как, в отличие от других
видов донорской печени, транспланта6
ты данной группы не имеют соб ственного
донорского участка нижней полой вены.
Поэтому восстановление венозного отто6
ка выполняется соединением печеночной
вены трансплантата с нижней полой веной
реципиента в виде печеночно6кавального
анастомоза «конец в бок» или печеночно6
печеночного анастомоза «конец в конец»
с культей одноименной печеночной вены
реципиента. Основной задачей при этом
является профилактика нарушения веноз6
ного оттока при возможных смещениях
трансплантата в брюшной полости. Поэто6
му предпочтительна печеночно6кавальная
реконструкция «конец в бок» (рис. 7.6).
В связи с этим заслуживает внимания
методика импл антации правой доли пе6
чени от живого родственного донора, раз6
работанная и применяемая нами с 1997г.
Суть методики заключается в создании
как можно более широкого печеночно6ка6
вального анастомоза, что достигается ис6
кусственным расширением устьев правых
печеночных в ен трансплантата и реци6
пиента (рис. 7.7).
1
2
2
3
5
4
1
2
2
5
4
3
Рис. 7.6. Печеночно6кавальная реконструкция
при имплантации левой доли печени: 1 — ниж6
няя полая вена реципиента после гепатэкто6
мии: отверстие в передне6левой боковой стенке
анастомозируют с устьем общего ствола левой и
срединной печеночных вен трансплантата; 2—
устье общего ствола левой и срединной пече6
ночных вен трансплантата; 3 — воротная вена
трансплантата; 4 — артерия трансплантата; 5—
желчный проток трансплантата
Рис. 7.7. Печеночно6кавальная реконструкция
при имплантации правой доли печени от живо6
го родственного донора: 1 — нижняя полая вена
реципиента после гепатэктомии: искусственно
сформированное отверстие в стенке нижней по6
лой вены после иссечения устья правой печеноч6
ной вены; 2 — устье печеночной вены трансплан6
тата увеличено за счет рассечения боковой стенки
сосуда в дистальном направлении; 3 — воротная
вена трансплантата; 4 — артерия трансплантата;
5 — желчный проток трансплантата
166 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Особенностью портальной реконструк1
ции при использовании указанных транс1
плантатов является то, что порто1порталь1
ный анастомоз накладывают между ство1
лом воротной вены реципиента и воротной
веной трансплантата, которая является до1
левой (правой или левой) ветвью воротной
вены донора.
Возможности артериальной реконструк1
ции, то есть воссоздания артериального
притока к трансплантату, также зависят от
вида используемого трансплантата. Так,
все виды трупных трансплантатов, кроме
левой доли и левого латерального сектора,
при соблюдении правил изъятия донор1
ской печени располагают неограниченной
длиной артериального сосуда, вплоть до
фрагмента аорты. В то же время р одствен1
ные трансплантаты и левые фрагменты
трупной печени, как правило, имеют толь1
ко долевую артерию, длина которой часто
не превышает 15 мм.
Артериальную реконструкцию чаще все1
го выполняют путем анастомозирования
«конец в конец» правой или левой, общей
или собственно печеночной артерий транс1
плантата и общей печеночной артерии ре1
ципиента. Существует множество других,
более сложных вариантов в зависимости от
анатомических особенностей (рис. 7.8).
Выбор способа билиарной реконстр ук6
ции зависит от конкретных обстоятельств,
2
2
5
1
Рис. 7.8. Вариант артериальной реконструкции при имплантации трупной
печени. Слева — анатомический вариант артериального кровоснабжения
печени донора. Справа — артериальная реконструкция в организме реци1
пиента. 1— Правая печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней бры1
жеечной артерии); 2 — собственно печеночная артерия трансплантата (из
системы чревного ствола); 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — с обственно
печеночная артерия реципиента; 5 — чревный ствол и его ветви; 6 — двенад1
цатиперстная кишка реципиента
3
3
4
6
Глава 7. Трансплантация печени 167
складывающихся в результате имплантации
донорской печени, в частности от характе:
ристик желчного протока (или протоков)
конкретного трансплантата и реципиента.
Наиболее физиологичным считается вос:
становление непрерывности гепатикохо:
ледоха наложением анастомоза «конец в
конец» между донорским и собственным
фрагментами протока. Причинами отказа
от такой реконструкции могут быть несо:
впадение диаметров протоков, чрезмерное
натяжение, а также сомнения в адекват:
ности кровоснабжения стенок протоков у
донора и реципиента. Кроме того, при ис:
ходном заболевании печени, связанном с
болезнью протоков, например при первич:
ном склерозирующем холангите, показа:
ния к использованию дистальной культи
холедоха реципиента весьма противоречи:
вы. Таким образом, при сомнениях в адек:
ватности желчных протоков донора и/или
2
6
4
3
1
5
Рис. 7.9. Имплантация левого латерального сек:
тора печени родственного донора (интраопера:
ционная фотография). Сосудистая реконструк:
ция завершена. Металлические бужи заведены в
зияющие устья желчных протоков трансплантата
Рис. 7.10. Имплантация правой доли печени
живого родственного донора закончена (схе1
ма): 1 — печеночно:кавальный анастомоз; 2 —
ушитые дефекты в стенке нижней полой вены
после гепатэктомии; 3 — проекция гепатико:
еюноанастомоза, расположенного на задней
стенке кишки; 4 — артерио:артериальный ана:
стомоз; 5 — порто:портальный анастомоз; 6 —
межкишечный анастомоз (по Ру)
Рис. 7.11. Формирование гепатикоеюноана:
стомоза после имплантации левого латерально:
го сектора печени
168 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
реципиента для наложения билио0били0
арного соустья методом выбора становит0
ся билиодигестивный анастомоз, то есть
холедохо(гепатико)еюностомия с петлей
кишки, выключенной по Ру (Roux).
Реконструкция желчеотведения при ис0
пользовании родственных трансплантатов
или левосторонних фрагментов трупной
печени связана с дополнительными труд0
ностями, так как эти трансплантаты, как
правило, не имеют каких0либо значимых
по длине отрезков желчных протоков вне
паренхимы трансплантата. Устья протоков
зияют на поверхности среза паренхимы
7.7. Посттрансплантационный период
Под посттрансплантационным перио0
дом следует понимать жизнь реципиента
с функционирующим трансплантирован0
ным органом (в данном контексте — донор0
ской печенью) независимо от ее продол0
жительности. Нормальное течение этого
периода у взрослого реципиента подразу0
мевает выздоровление от болезни печени и
ее осложнений, физическую и социальную
реабилитацию, а у детей посттрансплан0
тационный период должен гарантировать
дополнительные условия, такие как физи0
ческий рост, интеллектуальное развитие и
половое созревание.
В раннем послеоперационном перио0
де протокол лечения пациента включает в
себя назначение антибактериальных, про0
тивогрибковых лекарственных препара0
тов, а также спазмолитиков и протекторов
слизистых желудка и двенадцатиперстной
кишки. Артериальное давление, частоту
сердечных сокращений, частоту дыхания,
температуру следует регистрировать каж0
дые 6 ч до стабилизации состояния пациен0
та, затем дважды в сутки. Чрезвычай но важ0
но строго следить за балансом введенной и
выделенной жидкости и центральным ве0
нозным давлением. Отдельного внимания
(рис. 7.9). Их число варьирует от одного до
четырех.
Это требует наложения соответствую0
щего числа билиодигестивных анастомозов
(рис.7.10), что предусматривает использо0
вание прецизионной хирургической техни0
ки при оптическом увеличении.
Выполнение билиарно й реконструкции
у маленьких детей, получивших в качестве
трансплантатов левый латеральный сек0
тор печени живого родственного донора,
предусматривает использование един0
стве нного варианта — холангиоеюносто0
мии (рис. 7.11).
требует волемический статус пациента, на0
пример гипергидратация организма может
привести к неприятным последствиям, та0
ким как асцит, жидкость в плевральных по0
лостях, отеки, анасарка. Все используемые
во время лечения катетеры (центральный
венозный , периферические венозные, мо0
чевой , дренажные), являясь возможными
источниками проникновения и персисти0
рования инфекции, также должны быть
под ежедневным контролем.
Неотъемлемой частью любой транс0
плантации, в том числе трансплантации
печени, является иммуносупрессивная те0
рапия. Большинство схем иммуносупрес0
сивной терапии основано на применении
ингибиторов кальциневрина: такролимуса
или циклоспорина А в сочетании с глюко0
кортикостероидами и препаратами мико0
феноловой кислоты.
Частота развития острого клеточного
отторжения донорской печени, по разным
данным, составляет 15–30% случаев в тече0
ние первых трех месяцев посттранспланта0
ционного периода. Обычно оно возникает
на 7–140е сутки после трансплантации,
но необходимо помнить, что реакция от0
торжения возможна на любом сроке после
Глава 7. Трансплантация печени 169
трансплантации. Наиболее часто реакция
отторжения трансплантата проявляется
неспецифическими симптомами: обшим
недомоганием, субфебрильной темпера;
турой, уплотнением и увеличением разме;
ров трансплантата, ухудшением функции
трансплантата в сочетании с ростом уровня
билирубина и аминотрансфераз. Посколь;
ку лечение острого отторжения подразуме;
вает существенное увеличение уровня им;
муносупрессии и повышает риск развития
инфекционных осложнений, необходимо
исключить другие причины нарушения
функции трансплантата. Для установления
точного диагноза используют пункцион;
ную биопсию трансплантата печени (при
отсутствии противопоказаний и миними;
зации факторов риска этого вмешатель;
ства) с последующим гистологическим ис;
следованием. В случае возникновения эпи;
зодов реакции отторжения трансплантата
они подлежат лечению путем усиления им;
муносупрессивной терапии чаще в сочета;
нии с пульс;терапией глюкокортикоидами.
Стероидорезистентные кризы отторжения
печеночного трансплантата наблюдают;
ся редко. Для купирования таких кризов
проводят специфическую терапию, в част;
ности поликлональными (антитимоцитар;
ный глобулин) и моноклональными анти;
телами. Своевременно начатое правильно е
лечение в большинстве случаев позволяет
избежать серьезного нарушения функции
трансплантированного органа.
Общеизвестно, что трансплантация ор;
ганов предполагает проведение иммунопо;
давляющего лечения в течение всего пери;
ода функционирования донорского органа
в организме реципиента. По сравнению с
другими трансплантируемыми органами,
такими как почка, поджелудочная желе;
за, легкое, сердце и др., печень занимает
особое положение: являясь иммунокомпе;
тентным органом, она обладает толерант;
ностью к иммунному ответу реципиента.
Многолетний опыт трансплантации пока;
зал, что при правильном проведении им;
муносупрессии средний срок выживания
печеночного трансплантата значительно
превышает таковые у других транспланти;
руемых органов. Около 70% реципиентов
донорской печени демонстрируют десяти;
летнюю выживаемость. Длительное взаи;
модействие печеночного трансплантата с
организмом реципиента создает так назы;
ваемый микрохимеризм, обеспечивающий
благоприятные условия для постепенного
снижения доз иммунодепрессантов.
Осложнения посттрансплантацион/
ного периода. Тяжесть исходного статуса
реципиента, продолжительность и трав;
матичность хирургического вмешательства
и, как правило, компрометированная на
ранних этапах функция донорской печени
(около 80% случаев), а также обязатель;
ная иммуноподавляющая терапия стано;
вятся объективными предпосылками для
развития многочисленных осложнений.
Принято считать, что каждый реципиент
донорской печени в послеоперационном
периоде демонстрирует как минимум одно
осложнение. При этом виды и этиология
осложнений весьма разнообразны. Следу;
ет подчеркнуть, что большинство ослож;
нений наблюдается в ранние и ближайшие
сроки после ОТП.
При анализе влияния тех или иных ос;
ложнений на течение послеоперационного
периода следует учитывать, что среди фак;
торов, влияющих на вероятность развития
многих осложнений, большую роль играет
функция трансплантата.
Первичное отсутствие начальной функ;
ции трансплантата (первично нефункци;
онирующий тр ансплантат (ПНФТ)) яв;
ляется одним из наиболее тяжелых жиз;
неугрожающих осложнений, требующих
ургентной ретрансплантации. ПНФТ мо;
жет быть результатом неадекватной оценки
трансплантата, превышенного срока кон;
сервации, несовершенной техники опе;
рации у реципиента или периоперацион;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана