Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
150 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Критерии возможности трансплантации печени
при гепатоцеллюлярной карциноме и ожидаемый результат
Таблица 7.1
Критерии Число очагов Размер опухоли
Миланские критерии 1–3
Критерии Универстета
Сан8Франциско (UCSF)
1–3
< 5 см (1 очаг) или
< 3 см (3 очага)
< 6,5 см (1 очаг) или
< 4,5 см (3 очага)
при прогрессировании энцефалопатии и
переходе ее в стадию комы III. К сожале8
нию, отрезок времени, когда показания к
ОТП являются очевидными, бывает весьма
ограничен, так как дальнейшее прогрес8
сирование энцефалопатии и наступление
атонической комы делают выполнение
ОТП бессмысленным в связи с необрати8
мыми изменениями в центральной нерв8
ной системе.
Нерезектабельные злокачественные
опухоли печени, такие как гепатоцеллю8
лярная карцинома, гепатобла стома, со8
ставляют 1–3% от всех возможных по8
каза ний к ОТП, поскольку назначение
необходимой медикаментозной иммуно8
супрессии создает благоприятные условия
для р ецидив а и генерализации онкологи8
ческого процесса в посттр ансплант ацион8
ном периоде. При определении показаний
к операции у больного с первичным раком
печени необходимо опираться на крите8
рии, определяющие тот объем опухоли,
при кото ром, выполнив операцию, можно
ожидать сопоставимых с неопухолевыми
заболеван иями показателей выживаемо8
сти реципиента в течение 1–5 лет. Кним
относятся критерии, разработанные в На8
циональном институте рака (Милан, Ит а8
лия), широко известные как Миланские
критерии, или критерии университета
Сан8Франциско (США) (табл. 7.1). Эти
критерии относятся к гепатоцеллюлярн ой
Ожидаемая выживаемость
в течение 5 лет после ОТП
85–87%
60 %
карциноме, в их основе лежат число и раз8
мер очагов. Однако, согласно современ8
ным тенденциям, на прогноз заболевания
также влияют биологические маркеры
опухоли, такие как 8фетопротеин и сте8
пень ответа опухоли на проведен ие транс8
артериальной хемоэмболизации.
С другой стороны, менее злокачествен8
ные поражения (например, фиброламел5
лярная гепатоцеллюлярная карцинома),
доброкачественные опухоли (гепатоцел5
люлярная аденома, инфантильная геман5
гиоэндотелиома, цистаденома и д р.) и
паразитарные заболевания (альвеококкоз)
при невозможности выполнения радикаль8
ной резекции могут быть рассмотрены в
качестве показаний к ОТП с последующим
благоприятным прогнозом.
С увеличением количества ОТП в
мире возрастает число реципиентов,
нуждающихся в ретрансплант ации пече8
ни. Показаниями в данном случа е будут
являться:
первичное отсутствие функции транс8
плантата;
тромбоз артерии трансплантата (при не8
возможности реконструкции);
некупирующийся криз острого клеточ8
ного или гуморального отторжения;
хроническое отторжение;
вторичный билиарный цирроз транс8
плантата на фоне некорригируемых би8
лиарных осложнений.
Глава 7. Трансплантация печени 151
Среди противопоказаний к тр анспланта1
ции печени различают абсолютные и от1
носительные. Существует определенная
группа состояний, при которых выполне1
ние трансплантации печени, несмотря на
наличие показаний, очевидно бессмыслен1
но либо вредно с точки зрения жизненного
прогноза для конкретного пациента.
В качестве абсолютных противопоказа1
ний к трансплантации печени рассматри1
ваются следующие состояния:
1. Некорригируемые нарушения функции
жизненно важных органов, в том числе
центральной нервной системы.
2. Инфекционный процесс вне печени, в
частности туберкулез, СПИД или лю1
бые другие, не поддающиеся лечению
системные или локальные инфекции.
3. Онкологические заболевания внепече1
ночной локализации.
4. Сопутствующие заболеванию печени и
не подлежащие коррекции, несовмести1
мые с продолжительной жизнью пороки
развития.
5. Глубокая умственная отсталость и оче1
видная бесперспективность восстанов1
ления интеллекта пациента после изле1
чения болезни печени.
Исходная почечная недостаточность
обычно быстро прогрессирует в посттран1
сплантационном периоде прежде всего в
связи с нефротоксичностью иммунодепрес1
сантов — ингиб и т о ро в кальцине в р и на. По1
этому имеющееся у пациента заболевание
почек обычно расценивается как противо1
показание к ОТП. В то же время почечная
недостаточность любого происхождения мо1
жет послужить основанием для одновремен1
ной с ОТП трансплантации почки. С другой
стороны, функциональное нарушение дея1
тельности почек по типу гепаторенального
синдрома считается обратимым после ОТП
и не только не препятствует ее выполнению,
но и обусловливает императивность показа1
ний к трансплантации печени.
В процессе накопления опыта ОТП со1
вершенствовались методы подготовки ре1
ципиентов и поддержания у них жизненно
важных функций в период ожидания опе1
рации. Поэтому часть абсолютных про1
тивопоказаний перешла в разряд относи1
тельных, то есть состояний, повышающих
риск вмешательства или осложняющих его
техническое выполнение, однако в слу1
чае успеха не ухудшающих благоприятный
прогноз ОТП. Совершенствование хирур1
гических и анестезиологических методик
позволило оптимизировать условия прове1
дения ОТП даже в период новорожденно1
сти, благодаря чему из числа противопока1
заний исключили ранний возраст ребенка.
Постепенно отодвигается гр аница мак1
симального возраста потенциального ре1
ципиента, поскольку противопоказания к
ОТП определяются не столько возрастом,
сколько сопутствующими заболеваниями и
возможностью прогнозирования и профи1
лактики осложнений.
Спектр относительных противопоказа1
ний индивидуален для конкретного транс1
плантологического центра и может ме1
няться в зависимости от профессиональ1
ных возможностей трансплантологической
группы. Например, разработаны методы
реконструктивных операций при тромбо6
зе воротной и верхней брыжеечной вен,
что ранее рассматривалось как абсолют1
ное против опоказание к ОТП. Выполне1
ние трансплантации печени может быть
затруднено последствиями перенесенных
ранее операций на органах брюшной поло6
сти, поэтому решение о включении таких
больных в число потенциальных реципи1
ентов принимается в зависимости от инди1
видуального хирургического опыта.
7.2. Противопоказания к трансплантации печени
152 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.3. Критерии отбора потенциальных реципиентов
и выбор оптимального момента
для выполнения трансплантации печени
Многолетний мировой опыт трансплан1
тации печени свидетельствует о том, что
результаты ОТП во многом зависят от пра1
вильного выбора потенциального реци1
пиента. Для получения оптимальных ре1
зультатов операции необходимо правильно
соотносить данные предоперационного
обследования и возрастные особенности
больного.
Необходимо оценивать жизненный про1
гноз заболевания печени без транспланта1
ции печени и при ее проведении с учетом
необходимости пожизненной медикамен1
тозной иммуносупрессии. Неэффектив1
ность терапевтических или хирургических
методов лечения — о сновной критерий от1
бора потенциальных реципиентов донор1
ской печени.
В процессе развития и совершенство1
вания технологии трансплантации печени
прослеживается общая тенденция к более
ранней постановке показаний к опера1
ции, когда состояние пациента позволяет
ему без высокого риска перенести хирурги1
ческое вмешательство и послеоперацион1
ный период.
Противопоказания к ОТП, если они
выявлены, подлежат оценке с точки зре1
ния возможности их полной ликвидации
или хотя бы минимизации до выполнения
ОТП, а также их возможной роли при ве1
дении посттрансплантационного периода.
При определении оптимального момен1
та выполнения трансплантации печени у
детей возраст ребенка имеет большое зна1
чение. Содной стороны, известное улуч1
шение результатов трансплантации печени
у детей старше одного года и с массой тела
более 10 кг не должно служить поводом для
промедления с ОТП при билиарной атре1
зии, острой печеночной недостаточности,
опухолях печени. С другой стороны, от1
носительно стабильное состояние ребен1
ка, например при холестатических пора1
жениях (билиарной гипоплазии, болезни
Кароли, болезни Байлера и др.) позволяет
отложить ОТП до достижения ребенком
большей массы тела, чтобы оптимизиро1
вать условия выполнения операции. Одна1
ко срок, на который откладывается ОТП,
не должен быть неоправданно длительным,
чтобы задержка физического и умственно1
го развития ребенка не стала необратимой.
Период полового созревания обычно
усугубляет течение различных хрониче1
ских поражений печени, которые, в свою
очередь, замедляют процесс гормональной
перестройки и нарушают нормальное раз1
витие организма. Поэтому при наличии у
детей хронического поражения печени в
стадии сформированного цирроза показа1
ния к ОТП следует ставить до начала пери1
ода полового созревания.
Жизненный прогноз пациента может
быть оценен с помощью нескольких шкал,
таких как шкала Child–Turcotte–Pugh
(CTP) и MELD (Model for End1Stage Liver
Disease), для пациентов младше 12 лет при1
меняют шкалу PELD (Pediatric End1Stage
Liver Disease).
По шкале СТР тяжесть цирроза печени
с учетом выраженности таких проявлений,
как портальная гипертензия, печеночная
недостаточность и энцефалопатия, делит1
ся на три класса (A, B, C). При оценке па1
раметров, приведенных в таблице 7.2, па1
циент набирает определенное количество
баллов, сумма которых позволяет отнести
его к тому или иному классу, определяю1
щему прогноз заб олевания. Пациентов,
набравших менее 7 баллов, относят к клас1
суА, 7–9баллов — к классу В, 10 и более —
к классу С. Выживаемость пациентов клас1
са В по СТР в течение пяти лет составля1
Глава 7. Трансплантация печени 153
ет 80%, около трети пациентов класса С
(10 и более баллов) умирают в течение года.
На основании крупных рандомизиро:
ванных исследований в 2000:х годах раз:
работана шкала MELD для определения
прогноза у пациентов с циррозом печени
(табл. 7.3).
Как видно из формулы, представленной
в таблице 7.3, кроме степени гипербилиру:
бинемии и выраженности коагулопатии,
важную роль при калькуляции значения
MELD играет уровень креатинина, так как
снижение функции почек может влиять на
прогноз заболевания.
Показатель MELD варьирует от 6 до 40
и связан с выживаемостью в течение трех
месяцев от 90 до 7% соответственно. Раз:
витие серьезных осложнений, таких как
асцит, кровотечение из варикозно расши:
ренных вен пищевода (ВРВП), печеночная
энцефалопатия (ПЭ), спонтанный бак:
териальный перитонит, гепаторенальный
синдром, также ухудшает прогноз жизни
больного циррозом печени. Таким обра:
зом, пациенты с циррозом печени должны
быть направлены на трансплантацию пече:
ни при развитии печеночноклеточной не:
достаточности (СТР > 7 и MELD > 15 (при
холестатических заболеваниях MELD > 17))
либо при развитии осложнений (асцит,
кровотечение из варикозно расширенных
вен пищевода, печеночная энцефалопа:
тия), не поддающихся коррекции.
Аналогичным показателем для детей яв:
ляется PELD (табл. 7.3). Рассчитанное зна:
чение PELD автоматически умножается на
десять и округляется до целого числа, PELD
оценивается в диапазоне от 0 до 40баллов.
Значения MELD и PELD количественно
несопоставимы: 40 баллов MELD ~ 20 бал:
лам PELD.
Все дети с циррозом печени являются
потенциальными кандидатами для про:
ведения трансплантации печени, и поэто:
му после установления диагноза цирроза
печени независимо от его компенсации
(степени тяжести) они должны находиться
на диспансерном наблюдении у детского
гастроэнтер олога или инфекциониста (с
проведением регулярной оценки степе ни
Таблица 7.2
Оценка тяжести цирроза печени по Child–Turcotte–Pugh
Оцениваемые параметры
Баллы
12 3
Асцит Нет
Мягкий, легко
поддается лечению
Напряженный, плохо
поддается лечению
Печеночная энцефалопатия Нет Легкая (I–II степень) Тяжелая (II–III степень)
Альбумин плазмы (г/л) > 35 28–35 < 28
Общий билирубин плазмы
(мкмоль/л)
< 34 34–51 > 51
Уровень общего билирубина
при билиарном циррозе
(мкмоль/л)
< 68 68–170 > 170
Протромбиновое время
ПТВ (с) / международное
нормализованное
отношение МНО
1–4 /
<1,7
4–6 / 1,7–2,3 > 6 / > 2,3
154 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Tаблица 7.3
Формула Интерпретация
Летальность в течение трех
месяцев
в зависимости от полученных
баллов:
≥ 40 — 71,3%
30–39 — 52,6%
20–29 — 19,6%
10–19 — 6,0%
< 9 — 1,9%
Таблица 7.4
хорошая
выживаемость;
плохая выживаемость
Летальность в течение трех
месяцев:
< 20 — прогнозируется
> 20 — прогнозируется
Острое поражение печени,
вызванное НЕ парацетамолом
+ 0,378 × ln (билирубин сыворотки, мг/дл × 117,104) +
+ 1,120 × ln(МНО) + 0,643) × 10 (при проведении
гемодиализа как минимум дважды за последние
7 дней креатинин равняется 4,0 мг/дл)
MELD = (0,957 × ln (креатинин сыворотки, мг/дл × 88,4) +
– 0,687 × ln (альбумин, г/дл) + 0,436 (если возраст
PELD = 0,48 × ln(общий билирубин, мг/дл) + 1,857 × ln (MHO) –
младше 1 года) + 0,667 (если показатели физического
развития по массе или росту ниже средних значений
более чем на два стандартных отклонения
Оценка тяжести цирроза печени по шкалам MELD и PELD
Возраст
пациента
старше
12 лет
Шкала
MELD
Model for End!
Stage Liver
Disease (для
терминальных
стадий
заболеваний
младше
12 лет
PELD
Pediatric End!
Stage Liver
Disease (для
терминальных
стадий
заболеваний
печени)
печени у
МНО > 6,5 или любые три критерия из представленных ниже:
• возраст < 10 или > 40 лет;
• этиология неизвестна или токсическое воздействие препаратов;
• МНО > 3,5;
• билирубин > 300 мкмоль/л;
• период от возникновения желтухи до появления энцефалопатии > 7 дней
(критерии госпиталя Кингз Колледж, Лондон)
Показания к экстренной трансплантации печени при острой печеночной недостаточности
детей)
Примечание: ln — натуральный логарифм.
Острое поражение печени,
вызванное отравлением парацетамолом
pH < 7,3 (в артериальной крови)
или все ниже представленные критерии:
• МНО > 6,5;
• креатинин > 300 мкмоль/л;
• тяжелая энцефалопатия (II–III степень)
Глава 7. Трансплантация печени 155
тяжести цирроза), а при появлении дан1
ных за суб1 или декомпенсацию должны
быть включены в лист ожидания транс1
плантации. У детей с циррозом печени
следует пр оводить оценку тяжести (сте 1
пени компенсации) цирр оз а по шкалам
PELD/MELD с постоянной динамиче1
ской ее переоценкой согласно прилага1
емому графику; если показатель PELD/
MELD < 20 баллов, это свидетельствует
о низкой краткосрочной (трехмесячной)
выживаемости детей и требует незамед1
лительного направления их на проведение
трансплантации.
При развитии фульминантного гепати1
та (острой печеночной недостаточности)
необходимость проведения экстренной
трансплантации печени следует оценивать
согласно универсальным критериям лон1
донского госпиталя Кингз Колледж (King’s
College Hospital), представленным в таб1
лице 7.4, или согласно отдельным специ1
альным шкалам для каждого вида пораже1
ния печени в зависимости от этиологии.
С целью максимально возможного улучше1
ния состояния здоровья потенциального
реципиента и ликвидации факторов, спо1
собных отрицательно повлиять на течение
операции и послеоперационного периода,
проводится предоперационная подготовка.
Больной не может быть внесен в лист
ожидания ОТП при наличии любых вне1
печеночных очагов инфекции, так как они
могут стать причиной серьезных осложне1
ний на фоне иммуносупрессивной терапии
в посттрансплантационном периоде. Про1
водится лечение инфекционного процесса
в соответствии с его характером. Особое
внимание следует уделять не только лече1
нию, но и профилактике цитомегалови1
русной инфекции, вплоть до проведения
профилактического или лечебного курса
терапии ганцикловиром.
Существенное снижение частоты после1
операционных осложнений, вызываемых
грамотрицательными микроорганизмами
и грибами рода Candida, достигается при1
менением селективной деконтаминации
желудочно1кишечного тракта непосред1
ственно перед ОТП.
Медикаментозная иммуносупрессия,
традиционно проводимая для минимизации
аутоиммунных проявлений хронических за1
болеваний печени и предусматривающая
назначение больших доз кортикостероидов,
является неблагоприятным фактором для
потенциальных реципиентов. Это связано
прежде всего с созданием благоприятных ус1
ловий для развития различных инфекцион1
ных процессов и существования патогенной
флоры, которая может активизироваться в
посттрансплантационном периоде. В част1
ности, практически все потенциальные ре1
ципиенты, получавшие кортикостероиды,
инфицированы цитомегаловирусом. Таким
образом, при отсутствии экстренных пока1
заний к трансплантации кортикостероид1
ную терапию в процессе предоперационной
подготовки отменяют, после чего проводят
санацию всех очагов бактериальной, вирус1
ной и/или грибковой инфекции.
Большое внимание следует уделять
профилактике и лечению одного из с амых
опасных осложнений цирроза печени —
кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода. Среди мер профилактики
весьма популярным было этапное эндо1
скопическое склерозирова ние варикозно
расширенных вен как при наличии, так
и при отсутстви и в анамнезе указан ий н а
кровотечение. Однако после эн доскопи1
ческой склеротерапии отмечается тенден1
ция к ранним рецидивам кровотечения
и развитию некротических повреждений
7.4. Подготовка больных к трансплантации печени
156 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стенок пищевода и желудка. В связи с этим
более щадящим представляется эндо ско7
пическое лигирование варикозно расши7
ренн ых вен пищевода и кардии. Наиболее
эффективной паллиативной процедурой,
позволяющей миними зировать риск кро7
вотечения в период ожидания трансплан7
тации, является трансъюгулярное порто7
кавальное шунтирование.
С учетом венозного застоя в слизистой
оболочке верхних отделов желудочно7ки7
шечного тракта при синдроме порт аль7
ной гипертензии большое значение имеет
профилактика эрозивно7язвенных по7
вреждений с проведением соответствую7
щей терапии.
Потенциальным реципиентам с диуре7
тикорезистентным асцитом показана те7
рапия дозированными лапароцентезами
с компенсацией потерь белка и электро7
литов. Перитонеовенозно е шунтирова7
ние нежелательно, так как приводит к
смерти 50% больных в связи с сепсисом,
синдромом диссеминиров анного вну7
трисосудистого свертывания, тромбозом
верхней полой вены, сердечной недоста7
точностью и т. д.
В процессе обследования больных цир7
розом печени, как правило, выявляются
нарушения питательного статуса различ7
ной степени выраженности, коррекция
которых высококалорийными смесями,
содержащими большое количество белка,
затруднена из7за риска развития или про7
грессирования уже имеющейся энцефа7
лопатии. Делаются попытки применения
специальных питательных препаратов, со7
стоящих преимущественно из аминокис7
лот с разветвленными цепями, кетоана7
логов незаменимых аминокислот и расти7
тельного белка. Обязательно восполнение
дефицита жирорастворимых витаминов и
минеральных веществ.
Важным компонентом предоперацион7
ного ведения потенциального реципиента
является психологическая подготовка.
7.5. Подбор пары реципиент–донор.
Варианты печеночных трансплантатов
Печень считается наиболее удобным транс7
плантируемым органом с точки зрения
тканевой совместимости. Это объясняется
известной иммунокомпетентностью пече7
ни, в некоторой степени подавляющей им7
мунный отв ет организма реципиента. По7
этому для подбора донорской печени кон7
кретному реципиенту необходимо лишь
совпадение с донором по группе крови без
учета совместимости по антигенам систе7
мы HLA.
В педиатрической практике особое зна7
чение приобретает подбор органа по ан7
тропометрическим параметрам, что стано7
вится более трудным по мере уменьшения
массы тела реципиента. В связи с крайним
дефицитом трансплантатов малых разме7
ров возникает нео бходимость использова7
ния различных модификаций печеночных
трансплантатов.
В 807х годах прошлого столетия имен7
но дефицит донорских органов малых раз7
меров обусловил почти 40%7ную леталь7
ность потенциальных реципиентов7детей,
стоявших в листе ожидания ОТП в США
и странах Европы. Модификация опера7
ции, при которой большая донорская пе7
чень от посмертного донора уменьшалась
за счет удаления боковых сегментов для
получения необходимого ребенку размера
органа, резко уменьшила смертность детей
в листе ожидания до 15%. Проблема дефи7
цита донорских органов обусловила разви7
тие метода разделения донорской печени
при ОТП, когда один донорский орган ис7
пользуется для двух реципиентов. С целью
Глава 7. Трансплантация печени 157
увеличения пула донорских органов, в том
числе для детской категории реципиентов,
в 806х годах XX в. разработана и внедрена
в клиническую практику методика сплит6
трансплантации. Этот метод позволяет
разделить печень посмертного донора на
два автономных фрагмента для трансплан6
тации сразу двум реципиентам. Благодаря
сегментарной анатомии печени, можно вы6
полнить ее разделение на левый латераль6
ный сектор и так называемую расширен6
ную правую долю, включающую I, IV, VI,
VII и VIII сегменты (рис. 7.1). Также можно
разделить печень по линии Rex–Cantle на
левую и правую доли соответственно.
При этом используется только донор,
отвечающий стандартным критериям, у ко6
торого возможно разделение печени (in situ)
в течение от полутора до двух с половиной
часов. Если во время этих манипуляций ге6
модинамика донора нестабильна, то про6
цесс разделения паренхимы прекращают и
используют обычную методику мультиор6
ганного изъятия, а разделение транспланта6
та завершают уже на этапе его обработки на
препаровочном столике (ex situ).
Дальнейшие поиски решения пробле6
мы дефицита донорских органов привели
к использованию живых р одственных до6
норов. Главным преимуществом данного
способа является в озможность планиро6
вания времени трансплантации с соответ6
ствующей пр едоперационной подготов6
кой больного, а также заведомо хорошее
качество трансплантата.
Обследование и отбор
прижизненных доноров
фрагментов печени
Комплексная и исчерпывающая оценка по6
тенциального родственного донора позво6
ляет минимизировать операционные риски,
обеспечить его безопасность и скорей шую
реабилитацию, а также получить трансплан6
тат высо кого качества как с функциона л ь 6
ной , так и с анатомической точки зрения,
что в итоге имеет решающее значение для
успешности операции у реципиента.
Предварительная оценка
потенциального донора
В качестве потенциальных кандидатов для
донорства фрагментов печени прежде все6
го следует рассматривать ближай ших род6
ственников пациента. Необходимо зару6
читься готовностью донора при его полном
информированном согласии. К базовым
клиническим параметрам, подлежащим
оценке, относятся возраст потенциального
донора (от 18 до 50), достоверно установ6
ленная степень родства, групповая принад6
лежность по системе AB0, а также доско6
нальное выяснение анамнеза, в том числе
перенесенных заболеваний , аллергологи6
ческого анамнеза, наличия предшествую6
щих травм и операций , подробное физи6
кальное обследование. Кроме того, следует
объективно оценить росто6весовые пока6
затели. Широко распространенным кри6
терием является индекс массы тела (ИМТ).
По итогам первичного скрининга сле6
дует исключить из когорты потенциальных
доноров лиц с очаговыми и диффузными
Рис. 7.1. Печень посмертного донора, разде6
ленная ex situ на два жизнеспособных фрагмен6
та (интраоперационное фото)
158 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
заболеваниями печени, инфекционны2
ми заболеваниями, сахарным диабетом,
ишемической болезнью сердца, тяжелыми
формами астмы, артериальной гипертен2
зией и другими серьезными заболевания2
ми, а также тех, чья психосоциальная оцен2
ка признана неудовлетворительной .
Комплексная медицинская оценка
потенциального донора
Этот этап включает в себя широкий спектр
лабораторных исследований , инструмен2
тальное обследование, а также консульта2
ции профильных специалистов с целью ис2
ключения каких2либо нарушений здоровья
и функции печени.
Оценка печени донора
Ультразвуковое исследование печени. УЗИ
является доступным неинвазивным методом
исследования печени, который позволяет
определить размеры, исключить диффузное
и очаговое поражение печени, выявить жел2
чекаменную болезнь, оценить особенности
кровотока по сосудам, а также, исходя из ха2
рактеристик эхогенности паренхимы, оце2
нить степень жирового гепатоза.
Рентгеновская спиральная компью;
терная томография. Этот метод позво2
ляет в короткие сроки пространственно
визуализировать печень донора, подробно
изучить сосудистую анатомию и выявить
наличие стеатоза.
Магнитно;резонансная холангиогра;
фия. Магнитно2резонансная холангио2
графия является неинвазивным методом
визуализации желчных протоков. Вариан2
ты анатомии желчных путей встречаются
у 30–35% пациентов, однако особенности
строения билиарного древа редко являют2
ся противопоказанием к донорству пече2
ни. Тем не менее на дооперационном этапе
эта информация может повлиять на выбор
плоскости резекции печени. С этой целью
используется магнитно2резонансная хо2
лангиография как с контра стным усилени2
ем, так и без такового.
Пункционная биопсия печени. Гистоло2
гическое исследование биоптата позволяет
достоверно определить степень стеатоза,
белковой дистрофии, венозного полнокро2
вия и других важных морфологических ха2
рактеристик, а в некоторых случаях также
выявить субклиническое течение хрониче2
ского заболевания печени, которое явля2
ется строгим противопоказанием к донор2
ству. Основной целью пункционной биоп2
сии является определение степени стеатоза
у потенциального донора. Известно, что
при жировой дистрофии печени более 30%
значительно возрастают риски операции
как у донора, так и у реципиента. На сегод2
няшний день допустимой считается сте2
пень стеатоза 5–10%.
Выбор трансплантата
Для трансплантации печени от прижиз2
ненного донора используются следующие
ее фрагменты:
левый латеральный сектор;
левая доля;
правая доля.
На выбор вида тр ансплантата влияют
факторы реципиента и донора.
Факторы реципиента:
масса тела;
объем брюшной полости.
Факторы донора:
анатомические особенности кровоснаб2
жения и формирования венозного дре2
нажа всей печени донора и отдельных ее
сегментов;
расчетный объем остающей ся печени до2
нора и процентное отношение массы оста2
ющей ся печени к массе всей печени до2
нора, которое не должно быть менее 40%.
Глава 7. Трансплантация печени 159
Одним из ключевых факторов в вы4
боре трансплант ата является отношение
расчетной массы предполагаемого транс4
плантата к массе тела реципиента или
GRWR (graft4to4recipient weight ratio). Ис4
пользование трансплантатов с отношением
менее 1% может привести с развитию син4
дрома «недостаточного по размерам транс4
плантата» (small4for4size синдр ом), кото4
рый может сопровождаться дисфункцией
трансплантата и усугублением портальной
гипертензии (асцитом, кровотечением из
варикозно расширенных вен пищевода).
В педиатрической практике при GRWR
более 4% можно столкнуться с синдромом
«большого трансплантата» (large4for4size
синдром), который выражается в абдоми4
нальной гипертензии и связанном с ней
нарушении висцеральной микроциркуля4
ции и дыхательной недостаточности.
Хирургическая техника
изъятия фрагмента печени
у прижизненного донора
Богатый мировой опыт резекций печени
в сочетании с технологическим прогрес4
сом позволили обеспечить высокий уро4
вень безопасности для донора при изъятии
фрагмента печени.
В соответствии с выбором трансплан4
тата для реципиента у донора может быть
выполнена левосторонняя латеральная
секторэктомия печени, прав осторонняя
гемигепатэктомия или левосторонняя ге4
мигепатэктомия. Основной особенностью
операции является выполнение ее в усло4
виях сохраненного кровоснабжения удаля4
емого фрагмента (рис. 7.2).
Основные цели операции:
безопасность жизни и здоровья род4
ственного донора;
получение жизнеспособного, достаточ4
ного по массе фрагмента печени, обла4
дающего автономной ангиоархитекто4
никой и системой оттока желчи.
Основные задачи хирургической бригады:
минимизация оперативной травмы;
минимизация кровопотери;
исключение ишемизации ткани печени
при хирургических манипуляциях.
В зависимости от антропометрических
характеристик донора, а также удобства
выполнения хирургических манипуляций
для доступа в брюшную полость исполь4
зуют верхне4срединный , J4образный до4
ступы или бисубкостальный доступ, до4
полненный верхне4срединным разрезом
по Калну. По следовательно выполняют4
ся мобилизация доли печени, диссекция
устьев печеночных вен, печеночной арте4
рии и соответствующей (левой или правой)
ветви воротной вены в составе печеночно4
двенадцатиперстной связки. После этого
переходят к разделению паренхимы пече4
ни, в процессе которого пересекают соот4
ветствующий (левый или правый) пече4
ночный проток. Перед изъятием фрагмент
печени связан с организмом донора лишь
Рис. 7.2. Правосторонняя гемигепатэктомия
в условиях сохраненного кровообращения (ин4
траоперационное фото)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана