Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
250 Часть III. Трансплантация органов
или специфического (например, тубер3
кулезного) во спаления, и также иногда
удается определить бактериальную или
грибковую флору. Вирусные включения в
ряде случаев определяются при электрон3
номикроскопич еском исследовании. Од3
нако следует подчеркнуть, что результаты
гистологического исследования аллотр ан3
сплантированных почек при диагностике
инфекционных осложнений обязательно
должны быть сопоставлены с результата3
ми бактериологического и вирусологиче3
ского исследований.
Бактериальные инфекции в трансплан3
тированных почках при гистологическом
исследовании пункционных биоптатов
могут вызвать острый интерстициальный
нефрит, проявляющийся отеком интерсти3
циальной ткани почки с последующей ее
инфильтрацией лейкоцитами и эозинофи3
лами (рис. 9.40).
Особенно актуальной проблемой оста3
ются вирусные инфекции, среди которых
первое место занимает ЦМВ3инфекция
(рис. 9.41, 9.42). Другим видом инфек3
ции, довольно ча сто п оражающим транс3
плантированную почку, является поли3
омавирусная инфекция. Как правило,
возбудителем инфекции быв ает полиома3
вирус BK (Human polyomavirus1 из рода
Betapolyomavirus). Вирусные инфекции в
тран сплантированных почках вызывают
интерстициальный нефрит с поражением
канальцев. Специфические базофильные
включения в ядрах эпителиоцитов и эндо3
телия сосудов редко обнаруживаются при
гистологическом исследовани и.
Рис. 9.40. Инфильтрация трансплантата ней3
трофильными лейкоцитами при остром интер3
стициальном нефрите. Окраска гематоксили3
ном и эозином. Увеличение микроскопа × 400
Рис. 9.41. Цитомегалы в пункционном био3
птате трансплантированной почки при ЦМВ3
инфекции. Окраска гематоксилином и эози3
ном. Увеличение микроскопа × 400
Рис. 9.42. Положительная реакция эпителио3
цитов на поздние ЦМВ3антигены. Иммунопе3
роксидазный метод с моноклональными анти3
телами. Увеличение микроскопа × 400
Глава 9. Патоморфология трансплантированных органов 251
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
9.9. Хроническое отторжение
Хроническое отторжение представляет со2
бой антителоопосредованное отторжение.
Продукция антител к антигенам эндотели2
альных клеток сосудов трансплантиров ан2
ного органа с последующим образованием
на эндотелиоцитах комплексов антиген–
антитело при участии комплемента при2
водит к повреждению эндотелия, повыше2
нию сосудистой проницаемости, плазма2
тическому пропитыванию, пролиферации
субэндотелиальной соединительной ткани,
инфильтрации интимы мононуклеарны2
ми клетками. В результате этого просветы
мелких коронарных артерий уменьшаются
и могут полностью закрываться.
Хроническое отторжение транспланти2
рованных органов клинически проявля2
ется медленным прогрессированием не2
достаточности трансплантата, что связано
с медленным ухудшением артериального
кровотока в органе из2за патологии его ар2
терий. Недостаточность кровотока ведет к
повреждению паренхимы. Первые морфо2
логические признаки хронического оттор2
жения могут появиться уже через полгода
после операции. Современная иммуно2
супрессивная терапия не предотвращает
развития хронического отторжения транс2
плантата, и поэтому риск этой патологии
не зависит от протоколов иммуносупрес2
сивной терапии.
Хроническое отторжение трансплан2
тированного сердца характеризуется об2
литерирующим артериитом мелких вет2
вей коронарных артерий в форме мио2
интимальной пролиферации (рис. 9.43),
в интиме может происходить фиксация
C4d компонента комплемента (рис. 9.44),
а также мог ут содержаться лимфоци2
ты и плазматические клетки. Облитера2
ция мелких ветвей коронарных артерий
сердца с преимуще ст венным пор ажени 2
ем внутренней о болочки артерий ведет к
ишемии миокарда с высоким риском раз2
вития инфаркта миокарда. Если в эндо2
миокардиальных биоптатах наблюдают ся
сосуды с признаками облитерирующего
артериита, то это дает основание для по2
становки гистологического диагноза хро2
нического отторжения. Однако с ледует
Рис. 9.43. Выраженное утолщение интимы со
значительным уменьшением просвета ветви ко2
ронарной артерии трансплантированного серд2
ца через четыре года после операции. Окраска
по Массону. Увеличение микроскопа × 400
Рис. 9.44. Фиксация C4d в интиме мелких
ветвей коронарных артерий трансплантиро2
ванного сердца через полтора года после опе2
рации. Непрямой иммунофлуоресцентный
метод. Увеличение микроскопа × 400
252 Часть III. Трансплантация органов
признать, что диагностика хронического
отторжения редко основывается на ин5
формации, полученной при исследова5
нии эндомиокардиальных биоптатов.
Эндомиокардиальные биопсии имеют
ограничения в диагностике хронического
отторжения трансплантированного серд5
ца. Это связано с тем, что в биоптаты ред5
ко попадают мелкие ветви коронарных
артерий, по морфологии которых и судят
о наличии и степени хронического оттор5
жения.
Хроническое отторжение аллотран6
сплантированных легких характеризуется
развитием облитерирующего бронхиолита
и/или склерозом артерий. По междуна5
родной классификации ISHL52007, обли5
терирующий бронхиолит или отсутствует
(GC0), или присутствует (GC1). Хрониче5
ское сосудистое отторжение обозначают
буквами GD.
Хроническое отторжение аллотран6
сплантата печени характеризуется не5
обратимой потерей желчных протоков и
мелких артерий, а также облитерирующей
артериопатией. Гистологический диагноз
хронического отторжения основан на
уменьшении количества междольковых
желчных протоков и мелких артерий. Это
ведет к гепатоцеллюлярному холестазу,
дистрофии и некрозу гепатоцитов, центри5
лобулярной атрофии. Характерным явля5
ется наличие склероза и гиалиноза стенки
артерий. В сохранившихся желчных про5
токах может быть незначительная моно5
нуклеарная инфильтрация эпителия, нару5
шение базальной мембраны и пролифера5
ция соединительной ткани.
В соответствии с критериями Banff51995
различают не степени, а раннее (рис. 9.45)
и позднее (рис. 9.46) хроническое отторже5
ние трансплантированной печени. Самым
замечательным является тот факт, что ран5
нее хроническое отторжение обратимо и
может излечиваться иммуносупрессивны5
ми препаратами.
При позднем хроническом отторжении
в отличие от раннего отторжения имеют5
ся более тяжелые структурные измене5
ния мелких желчных пр отоков (табл. 9.9),
микроциркуляторных путей (табл. 9.10), а
также крупных артерий и крупных желч5
ных протоков (табл. 9.11).
Рис. 9.46. Склероз портального тракта, желч5
ный проток отсутствует, артерия облитериро5
вана. Позднее хроническое отторжение транс5
плантированной печени. Окраска по Массону.
Увеличение микроскопа × 400
Рис. 9.45. Портальный тракт без желчного
протока при раннем хроническом отторже5
нии трансплантированной печени. Окраска по
Массону. Увеличение микроскопа × 400
Глава 9. Патоморфология трансплантированных органов 253
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 9.9
Структурные изменения желчных протоков
при раннем и позднем хроническом отторжении
Структура Раннее хроническое отторжение Позднее хроническое отторжение
Мелкие желчные
протоки
(< 60 мкм)
Дегенеративные изменения
большинства протоков: эозинофилия
цитоплазмы; увеличение ядерно>
цитоплазматического соотношения;
гиперхромазия ядер; различия в
размерах ядер; протоки только
частично выстланы эпителиоцитами
Потеря желчных протоков в 50%
или более портальных трактов.
Дегенеративные изменения в
сохранившихся желчных протоках
Таблица 9.10
Структурные изменения микроциркуляторных путей
при раннем и позднем хроническом отторжении
Структура Раннее хроническое отторжение Позднее хроническое отторжение
Терминальные
печеночные
венулы и зона 3
печеночных долек
Печеночные
артериолы
портальных
трактов
Воспалительная инфильтрация
интимы и просветов. Некроз
и воспаление в зоне 3. Легкий
перивенулярный фиброз
Потеря < 25% портальных трактов Потеря > 25% портальных трактов
Очаговая облитерация, различная
степень воспаления, тяжелый
мостовидный фиброз
Другое Так называемый транзиторный
гепатит с очаговым некрозом
гепатоцитов
Аккумуляция в синусоидах
пенистых клеток, холестаз
Структурные изменения крупных ветвей печеночной артерии и крупных желчных
протоков при раннем и позднем хроническом отторжении
Структура Раннее хроническое отторжение Позднее хроническое отторжение
Большие
внепеченочные
ветви печеночной
артерии
Большие
внепеченочные
желчные протоки
Воспалительная инфильтрация
интимы, очаговое формирование
пенистых клеток без изменения
просвета артерии
Воспалительные повреждения
и образование пенистых клеток
Уменьшение просвета артерии из>за
субэндотелиальной пролиферации
соединительной ткани и
образования пенистых клеток
Фиброз стенок
Таблица 9.11
254 Часть III. Трансплантация органов
Хроническое отторжение аллотранс.
плантированной почки может развивать,
ся в сроки, начиная от 4–6 месяцев после
операции, и является антителоопосредо,
ванным отторжением. В стенке артерий
определяется отложение иммуноглобу,
линов различных классов, но преимуще,
ственно IgM, а в интиме — фиксация C4d
компонента комплемента.
Клинически наблюдаемое медленное
снижение функции аллотрансплантирован,
ной почки морфологически соответствует
картине вяло текущих артериитов, исходом
которых является прогрессирующая арте,
риопатия. Диагностика хронического от,
торжения аллотрансплантированной почки
может быть осуществлена посредством ги,
стологического исс ледования пункционных
биоптатов, в которых определяется различ,
ная степень очаговой инфильтрации моно,
нуклеарными клетками, среди которых
большое количество пиронинофильных
клеток, соответствующих по морфологии
плазмобластам и плазматическим клеткам.
Инфильтраты располагаются преимуще,
ственно паравазально. В артериальных вет,
вях имеет место пролиферация соедини,
тельной ткани в интиме с уменьшением
сечения их просветов. Определяется также
различная степень склеротического пора,
жения клубочков почки. Нарушение крово,
обращения при хроническом отторжении в
конечном счете ведет к развитию диффуз,
ного нефросклероза (рис. 9.47).
Между морфологическими проявле ни,
ями хронического отторжения и скоро,
стью развития терминальной стадии не,
достаточности трансплантата отсутствуют
четкие корреляции, что можно объяснить
большими компенсаторно,п риспособи,
тельными возможностями органа. При
хроническом отторжении аллотрансплан,
тированной почки и развитии ее недо,
статочности, требующей проведения про,
граммного гемодиализа, может развиться
приобретенный поликистоз трансплантата.
После трансплантации солидных органов
возможно развитие в них рекуррентных
(возвратных) заболеваний. Например, после
трансплантации легких наиболее часто про,
исходит возврат сарк оидо за; возможен воз,
врат гистиоцитоза Х, диффузного идиопати,
ческого интерстициального фиброза легких
и др. Наибольший риск развития рекур,
рентных заболеваний существует у больных
после трансплантации печени и почек.
Рекуррентные заболевания в трансплан8
тированной печени могут быть при таких
первичных заболеваниях, как опухоли пе,
чени, вирусные гепатиты В и ни А, ни В,
синдром Бадда–Киари, первичный би,
лиарный цирроз, хронический активный
аутоиммунный гепатит, склерозирующий
холангит. Гистологические изменения в
биоптатах трансплантата соответствуют па,
тологии в собственной печени реципиента.
Рис. 9.47. Инфильтрация плазматическими
клетками в зонах склероза трансплантиро,
ванной почки при хроническом отторжении.
Окраска гематоксилином и эозином. Увеличе,
ние микроскопа × 200
9.10. Рекуррентные заболевания
Глава 9. Патоморфология трансплантированных органов 255
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рекуррентная патология аллотранс7
плантированных почек может развиться
в различные сроки после операции, что
зависит от первичного заболевания. У де9
тей, страдавших фокально9сегментарным
гломерулосклерозом или первичным окса9
лозом, существует высокая степень риска
развития возвратной патологии в ранние
сроки после трансплантации почки.
В позднем посттрансплантационном
периоде существует риск развития возврат9
ного гломерулонефрита. В трансплантиро9
ванных почках может развиться гломеруло9
нефрит de novo. Поэтому дифференциация
Рекомендуемая литература
1. Болезнь коронарных артерий пер есаженного
сердца / Под ред. акад. В.И. Шумакова.— М.:
Медицинское информационное агентство,
2008. — 156 с.
2. Иммуносупрессия при трансплантации со9
лидных органов / Под ред. С.В. Готье. — М.;
Тверь: Триада, 2011. — С. 337–402.
3. Клиническая трансплантология / Под ред.
Б.А. Константинова. — М.: Арт9Арт, 2004. —
С. 256–303.
между возвратной формой и гломеруло9
нефритом de novo может быть осуществле9
на только при морфологически подтверж9
денном диагнозе первичного заболевания
собственных почек пациента.
Актуальным является вопрос развития
возвратной патологии трансплантата у боль9
ных сахарным диабетом. Известно, что диа9
бетическая нефропатия трансплантата раз9
вивается гораздо быстрее, чем в собственных
почках. Диагностика рекуррентной патоло9
гии трансплантированных почек осущест9
вляется на основании гистологического ис9
следования их пункционных биоптатов.
4. Отторжение трансплантированного сердца
/ Под ред. В.И. Шумакова. — М.: Реафарм,
2005.— 240 с.
5. Очерки клинической трансплантологии /
Под ред. С.В. Готье. — М.; Тверь: Триада,
2009. — 360 с.
6. Трансплантология: руководство для вра9
чей / Под ред. акад. В.И. Шумакова. — М.:
Медицинское информационное агентство,
2006. — 540 с.
Вопросы для самоконтроля
1. Что такое предсуществующая патология до9
норских органов? Материалы каких биопсий
используют для морфологической диагно9
стики предсуществующей патологии?
2. Назовите морфологические признаки ише9
мического повреждения трансплантатов.
3. Каковы различия в сроках развития, патоге9
незе и морфологии сверхострого и ускорен9
ного отторжения?
4. Назовите специфический гистологический
признак токсичности ингибиторов кальци9
неврина в трансплантированных почках?
5. Перечислите основные гистологические при9
знаки острого клеточного отторжения.
6. На чем базируется диагностика острого ан9
тителоопосредованного отторжения?
7. Назовите отличительную особенность клас9
сификации хронического отторжения транс9
плантированной печени от классификаций
хронического отторжения других органов.
Какое это имеет клиническое значение?
8. Какие гистологические и гистохимические
п ризнаки наличия цитомегаловирусной ин9
фекции в трансплантированном органе вы
знаете?
9. После трансплантации каких органов имеет9
ся наиболее высокий риск развития возврат9
ной патологии?
Часть IV
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ
ГЛАВА 10. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ИСКУССТВЕННЫХ
ОРГАНАХ, ВОЗМОЖНОСТИ
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ФУНКЦИЙ
ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ
ГЛАВА 11. МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
В этой части освещаются основные в опросы и проблемы разработки и
внедрения в клиническую практику искусственных органов, создавае>
мых для замеще ния утраченных функций естественных органов, а также
изложены биофизические основы вспомогательного кровообращения,
приведены методы и системы вспомогательного кровообращения, ко>
торые способны частично или полностью заменить насосную функцию
сердца. Все они реализуются в конкретных конструкциях, способных
имитировать функции природных прототипов.
Глава 10
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНАХ,
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ФУНКЦИЙ
ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ
Искусственные органы — это созданные
человеком устройства, которые могут ча5
стично или полностью, временно или по5
стоянно заменить утраченные функции
естественного органа.
Искусственные органы наиболее актив5
но стали разрабатывать и внедрять в клини5
ческую практику в последние десятилетия.
Успешном у созд анию искусст венных орг а5
нов способствуют современные достиже5
ния математики, механики, электроники,
химии полимеров и инженерного освоения
различных видов энергии: все они реали5
зуются в конкретных конструкциях, спо5
собных имитировать функции природных
прототипов. Необходимость создания ис5
кусственных органов обусловлена в первую
очередь невозможностью полностью ре5
шить проблему замещения жизненно важ5
ных органов человека путем транспланта5
ции из5за дефицита донорских органов.
Искусственные органы можно разделить
на неимплантируемые и имплантируемые.
К неимплантируемым искусственным ор5
ганам, временно замещающим утраченную
жизненно важную функцию организма,
относится, например, аппарат для экстра5
корпорального гемодиализа (искусствен5
ная почка), который широко используют
в клинической практике как для лечения
хронической почечной недостаточности,
так и для поддержания жизнедеятельности
организма в предтрансплантационном и
посттрансплантационном периодах.
К числу полностью имплантируемых
устройств можно отнести электрокардио5
стимуляторы, длительно выполняющие
функцию проводящей системы сердца.
Идея о замене больных органов здоро5
выми появилась у человека много веков
назад. Но несовершенные методы хирур5
гии и анестезиологии не позволяли осу5
ществить задуманное. В настоящее время
трансплантация органов позволила спа5
сти множество пациентов с терминальной
стадией заболеваний внутренних органов.
Однако трансплантология не решила всех
проблем. Тысячи людей, стоящих в листах
ожидания, погибают, не дождавшись своей
очереди, в связи с острым дефицитом до5
норских органов.
Среди основных направлений, связан5
ных с созданием искусственных органов,
наибольшее внимание уделяется системам,
частично или полностью замещающим
функции жизненно важных органов (поч5
ки, сердца, легкого, печени, поджелудоч5
ной железы).
В нас тоящее время сотни тысяч людей в
мире вынуждены р егулярно проходить
процедуру гемодиализа, поэтому одним
из самых необходимых искусственных
органов является почка. Искусственная
почка, или гемодиализатор, — аппарат,
который используется для гемодиализа
с целью выведения из крови токсичных
продуктов обмена, регулиров ания в одно5
электролит но го баланса и кислотно5ще 5
10.1. Искусственная почка
Глава 10. Представление об искусственных органах… 259
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лочного р авнов есия в организме. Ис0
кусственная почка предназначена для
вр еменного замещения выделительной
функции поче к при ост рой и х рониче 0
ской почечной недостаточности.
История создания искусственной поч0
ки начинается с исследования Дж. Абеля и
сотрудников, которые еще в 1913 г. создали
первую модель аппарата для гемодиализа,
названного искусственной почкой. Ап0
парат представлял собой ряд трубок, сде0
ланных из полупроницаемой мембраны
(коллодия), размещенных в стеклянном
цилиндре, заполненном физиологическим
раствором. Аппарат присоединяли к кро0
веносным сосудам животного, циркуляция
крови чер ез него происходила за счет раз0
ницы давления в артериальных и венозных
сосудах. Вкачестве антикоагулянта исполь0
зовали гирудин. Результаты проведенных
исследований показали, что с помощью
данного аппарата из крови можно удалять
как продукты метаболизма, так и токсич0
ные вещества экзогенного происхождения.
Эти исследования имели большое научное
значение, однако аппаратура и методика ее
применения были весьма несовершенны.
Хайнрих Нехелес (Heinrich Necheles) в
1923г. сконструировал и построил устрой0
ство для гемодиализа, состоящее из ряда
трубок, выполненных из брюшины овцы,
которое использовали для проведения ге0
модиализа у собак с двусторонней нефрэк0
томией.
В 1925 г. Г. Хаас впервые провел диализ
человеку для лечения уремической инток0
сикации. Результаты исследования показа0
ли, что, несмотря на отсутствие видимого
клинического эффекта, с помощью аппа0
рата из крови у пациента удалось удалить
некоторое количество продуктов азотисто0
го обмена.
Основным препятствием на пути созда0
ния искусственной почки оставалось от0
сутствие полупроницаемой мембраны, от0
вечающей требованиям гемодиализа. Мем0
браны, которые в разное время пытались
использовать для диализа: коллодий, пла0
вательный пузырь рыб, брюшина теленка и
др. оказались непригодными для широко0
го использования в силу нестандартности
и низкой механической прочности. Поиск
более адекватных материалов завершился
в 1938 г., когда Вильям Талхаймер (William
Thalheimer) предложил использов ать в ка0
честве полупроницаемой мембраны и ис0
пытал для гемодиализа целлофан, который
в течение длительного времени оставался
основным сырьем для производства полу0
проницаемых мембран.
Первый аппарат искусственной почки,
пригодный для клинического примене0
ния, создали в 1943 г. врач В. Й. Колф и
инженер Хендрик Берк (Hendrik Berk), а
в 1946 г. Нильс А лв алл (Nils Alwall) пред0
ложил аппарат, который обеспечивал не
только диализ, но и ультрафильтрацию.
Постепенно эти аппараты совершенство0
вали, и в результате появились два основ0
ных типа диализаторов: катушечные, в
которых использовали трубки из целло0
фана, и плоскопараллельные, в которых
применяли плоские мембраны. В 1960 г.
ФредрикКиил (Fredrik Kiil) создал в ари0
ант плоскопаралл ельного диализатора с
пластинами из поли пропил ена, который
занял ведущее место среди подобных ап0
паратов.
В нашей стране первый гемодиализ на
аппарате искусственной почки провели
А.Я. Пытель и Н.А. Лопаткин в урологиче0
ской клинике 20го Московского медицин0
ского института 4марта 1958 г. больному с
хронической почечной недостаточностью.
В настоящее время создана совершен0
ная диализная аппаратура с различными
полупроницаемыми мембранами (из по0
лисульфона, акрилонитрила, полиметил0
метакрилата, купрофана и др.), примене0
ние которой позволяет не только продлить
жизнь ранее безнадежным больным, но и
вернуть им трудоспособность.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана