Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

31 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 3322 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

210 Часть III. Трансплантация органов

3. Активация эндотелия: а) диффузная линейная экспрессия С4d фрагмента комплемента на перитубу: лярных капиллярах; б) экспрессия эндотелийассоциирован: ных генов (ENDATs); в) микроциркуляторное воспаление.

Несмотря на сходство патогенетических

механизмов, эффективность лечения и про: гноз нефропатии при остром и хроническом гуморальном отторжении в значительной степени различаются, что связано прежде всего с развитием структурных изменений сосудистой стенки, характерных для хро: нического отторжения и отсутствующих при остром отторжении. Т радиционно ис: пользующаяся для лечения гуморального отторжения терапия, направленная на эли: минацию донорспецифических антител и предупреждение их продукции, включаю: щая высокие дозы человеческого иммуно: глобулина в сочетании с плазмаферезом и Ритуксимабом, в случаях хроническ ог о от: торжения, как правило, малоэффективна. Тем не менее при сохраняющихся призна: ках активности процесса эта терапия может применяться с целью торможения его про: грессирования. Оправданным также явля: ется более широкое использование ингиби: торов протеасом (бортезомиба). Всем паци: ентам необходимо обеспечить достаточный уровень иммуносупрессии, показана неспе: цифическая нефропротекция.

Тем не менее в большинстве случаев ис:

ходом хронического отторжения транс: плантата является рецидив терминальной ХПН. В целом же антителоопосредованное отторжение является главной причиной по: терь почечных трансплантатов в отдален: ные сроки после трансплантации почки.

Нефротоксичность ингибиторов каль2 циневрина. Патология трансплантата,

обусловленная токсическим действием ингибиторов кальциневрина, основными

точками приложения которого являются почечные артериолы, главным образом, афферентные, является наиболее частой причиной дисфункции почечного алло: трансплантата среди всех, не связанных с действием иммунных факторов.

Острая нефротоксичность развивает: ся преимущественно в ранние сроки после ТП, по своей сути является результатом ишемического повреждения канальцев и характеризуется образованием мелких мо: номорфных вакуолей в цитоплазме тубу: лоцитов (изометрической вакуолизацией), микрокальцификатами в стенке канальцев, вакуолизацией миоцитов в стенке артери: ол, возможно также набухание эндотели: альных клеток. Как правило, эти измене: ния полностью обратимы и регрессируют после коррекции дозы препарата.

Хроническая нефротоксичность может развиваться в исходе острой нефротоксич: ности при сохраняющихся высоких кон: центрациях ингибиторов кальциневрина, но чаще вероятность ее развития опреде: ляется длительностью приема этих препа: ратов. По данным протокольных биопсий, к десяти годам после ТП она выявляется в той или иной степени у всех реципиентов.

Основным мор фологическим проявле: нием нефротоксичности является ассоци: ированная с ингибиторами кальциневри: на артериолопатия, характеризующаяся нодулярными либо трансмуральными (по мере прогрессирования процесса) гиали: новыми депозитами на периферии стенки артериол. Она сочетается с вторичными изменениями той или иной выраженности (интерстициальным фиброзом, атрофией канальцев, глобальным или сегментарным гломерулосклерозом) (рис. 8.15).

Тяжесть артериолопатии оценивается по выраженности и распространенности ар: териологиалиноза. Другим критерием тя: жести поражения, отражающим в большей мере давность процесса, является сопут: ствующий фиброз интерстиция и атрофия

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 211

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

канальцев. На ранних стадиях эти измене4 ния носят очаговый характер и имеют вид полос (так называемый полосатый фиб4 роз), который затем сменяется диффуз4 но4очаговым либо диффузным фиброзом. В соответствии с классификацией Banff, распространенность интерстициальных из4 менений, как и в случаях нефросклероза любой другой этиологии, оценивается по4 луколичественно в зависимости от площади почечной паренхимы, занимаемой участ4 ками фиброза интерстиция (СI) и атрофии канальцев (СТ). Изменения расцениваются как минимальные (СI = 6–25% и СТ ≤25%); умеренные (СI = 26–50% и СТ = 26–50%) и выраженные (СI > 50% и СТ > 50%).

Специальное лечение хронической не4 фротоксичности ингибиторов кальцинев4 рина отсутствует. Учитывая ее дозозависи4 мый характер, необходима коррекция дозы и дальнейшее строгое мониторирование уров4 ня ЦсА или такролимуса в крови со стаби4 лизацией ег о на оптимальном для конкрет4 ного срока после ТП уровне. Существенное торможение прогрессирования нефроток4 сичности ингибиторов кальциневрина до4 стигается также применением ингибиторов

ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Тром б отическая микроан г иопатия

представляет собой вариант нефротоксич4 ности ингибиторов кальциневрина с пре4 имущественным поражением эндотелия, развивающийся в большинстве случаев у пациентов с наследственной предрасполо4 женностью к тромбообразованию и веду4 щий к характерному поражению клубочков и артериол, сходному с таковым при гемо4 литико4уремическом синдроме. В острую фазу основным проявлением тромботи4 ческой микроангиопатии является обра4 зование фибриновых тромбов и явления эндотелиоза. В клубочках часто отмечают4 ся явления ишемии, просвет капиллярных петель сужен из4за выраженного набухания эндотелиальных клеток. В других клубоч4 ках, напротив, возможно паретическое рас4 ширение капиллярных петель, содержащих эритроцитарные и фибриновые тромбы. Для артериол и мелких артерий характерны расширение субэндотелиального простран4 ства, набухание эндотелиальных клеток, фрагменты эритроцитов в субэндотелиаль4 ной области, а также явления тромбоза и

А Б

Рис. 8.15. Хроническая нефротоксичность ингибиторов кальциневри4

на: нодулярный и трансмуральный артериологиалиноз (А), увеличение микроскопа × 400; полосатый интерстициальный фиброз (Б), увеличение микроскопа × 100

212 Часть III. Трансплантация органов

фибриноидного некроза стенок. По мере репарации поврежденных эндотелиальных клеток и реканализации тромбов в клубоч< ках отмечаются явления коллапса, фор< мируются двухконтурные базальные мем< браны. Сосудистые изменения включают в себя миоинтимальную пролиферацию по типу «луковой шелухи», склероз интимы, артериологиалиноз. Наряду с этим про< грессируют и неспецифические признаки формирующегося нефросклероза: сегмен< тарный и глобальный гломерулосклероз, фиброз интерстиция и атрофия канальцев.

Клинически тромботическая микроан< гиопатия проявляется стремительным и, как правило, весьма значительным падени< ем функции трансплантата (часто требует диализа уже в первые месяцы после разви< тия), выраженной АГ, и значительной про< теинурией. Примерно в половине случаев возникают и другие симптомы атипично< го гемолитико<уремического синдрома — анемия, тромбоцитопения и повышение в крови уровня ЛДГ.

Тромботическая микроангиопатия мо< жет быть заподозрена по развитию симпто< матики атипичного гемолитико<уремиче< ского синдрома, но верификация и диф< ференциальный диагноз с отторжением возможны только по данным пункционной биопсии.

Лечение включает резкое снижение дозы вплоть до полной отмены ингибито< ров кальциневрина при повышении дозы кортикостероидов внутрь и назначении микофенолатов. При развитии системных проявлений тромботической микроангио< патии рекомендуются плазмаферез и низ< комолекулярные гепарины с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин). Однако даже при своевременном начале лечения прогноз тромботической микроангиопатии тяже< лый — примерно в половине случаев в те< чение первого года развивается терминаль< ная почечная недостаточность.

Возвратные нефропатии также являются частой причиной потерь почечного транс< плантата к десяти годам после ТП. Они включают широкий спектр заболеваний, такие как гломерулонефриты и метаболи< ческие нарушения, и их влияние на судь< бу почечного трансплантата значительно различается.

Данные о частоте возвратной патологии в почечном аллотрансплантате весьма раз< норечивы и составляют, по разным источ< никам, от 1 до 8%. Это связано как с раз< личной длительностью наблюдения после ТП, так и с требованиями к диагностике, согласно которым необходимо устано< вить сходство морфологической картины в трансплантате и в собственных почках, что часто невозможно из<за отсутствия необхо< димой информации.

Гломерулонефриты. IgA1нефропатия — наиболее частый возвратный гломеруло< нефрит после ТП. Это обусловлено, во< первых, высоким удельным весом этого гломерулонефрита в структуре всех причин терминальной почечной недостаточности, а во<вторых, высокой склонностью IgA< нефропатии к рецидивированию (в 20– 60% случаев). Она рецидивирует в среднем через 3–4 года после ТП и, как правило, имеет весьма стертое клиническое течение, выявляясь, главным образом, при морфо< логическом исследовании нефробиоптата, причем нередко оказывается случайной находкой. Ее единственным симптомом может быть персистирующая умеренная микрогематурия, и только у 10–20% паци< ентов наблюдаются выраженная гемату< рия, заметная протеинурия и постепенное снижение функции почечного аллотран< сплантата. Потери трансплантата от IgA< нефропатии составляют от 2 до 21% к 8–10 годам наблюдения.

Морфологически IgA<нефропатия в тран сплантате чаще всего проявляется картиной мезангиопрол иферативного

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 213

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

гломерулонефрита, изолированного либо в сочетании с сегментарным гломеруло3 склерозом. Значительно реже выявляются эндокапиллярная или экстракапиллярная пролиферация. Характерно преобладание свечения IgA и наличие электронноплот3 ных, пр еимущественно мезангиальных депозитов. Специальное лечение не про3 водится.

Фокальный сегментарный гломеруло;

склероз является вторым по частоте из воз3

вратных гломерулонефритов почечного ал3 лотрансплантата, рецидивирует в 20–40% случаев и в большинстве из них ведет к по3 тере трансплантата в течение 3–5 лет после операции. Рецидивы, как правило, разви3 ваются в ранние сроки после операции и проявляются изолированным нефротиче3 ским синдромом при сохранной функции пересаженной почки. Во многих случаях отмечается появление протеинурии в пер3 вые дни и даже часы после операции.

Патогенез фокального сегментарного гломерулосклероза и его рецидивов в по3 чечном трансплантате является в настоя3 щее время предметом интенсивного изуче3 ния. Предполагается роль так называемого циркулирующего фактора проницаемости, действием которого объясняют раннее ре3 цидивирование фокального сегментарного гломерулосклероза после ТП. Химическая природа этого фактора окончательно не установлена.

Факторами риска рецидива фокально3 го сегментарного гломерулосклероза в по3 чечном аллотрансплант ате являются его быстрое прогрессирование в собственных почках, молодой возраст (вероятность ре3 цидива у детей составляет 50%, у взрос3 лых — 11%), потеря предыдущего транс3 плантата из3за рецидива заболевания (ве3 роятность повторного рецидива в таких случаях достигает 80%), а также морфоло3 гический тип фокального сегментарного гломерулосклероза (вероятность рецидива выше при коллабирующем и клеточном ва3

риантах). Вторичные формы фокального сегментарного гломерулосклероза в транс3 плантате не рецидивируют.

Клиническая манифестация фокально3 го сегментарного гломерулосклероза обыч3 но опережает появление светооптических признаков, и морфологическая диагности3 ка на ранних стадиях возможна только по электронной микроскопии.

Лечение не разработано. Рекомендуют3 ся сеансы плазмафереза на фоне продол3 жения посттрансплантационной иммуно3 супрессии. В последние годы появились сообщения об эффективности сочетания плазмафереза с курсами кортикостероидов (1 мг/кг/сут) и высоких доз ЦсА, что, по мнению авторов, имеет целью не столько иммуносупрессию, сколько ст абилизацию цитоскелета подоцитов.

Мембранопролиферативный гломеру; лонефрит может развиваться в почечном

трансплантате и как возвратная, и как de novo патология. Среди возвратных форм

преобладает мембранопролиферативный гломерулонефрит, ассоциированный с патологией системы комплемента, ауто3 иммунными заболеваниями либо ассоци3 ированный с инфекцией (прежде всего с вирусным гепатитом С). Вероятность ре3 цидива у взрослых составляет от 25 до 65% в течение первых четырех лет после ТП, что в 10–50% случаев приводит к прекра3 щению функции почечного трансплантата в течение года после выявления.

Клинически он проявляется выражен3 ной протеинурией, вплоть до развития в ряде случаев нефротического синдрома, в сочетании с микрогематурией разной сте3 пени, могут возникать отеки.

При световой микроскопии рецидив мембранопролиферативного гломеруло3 нефрита проявляется диффузной мезан3 гиальной и эндокапиллярной пролифе3 рацией, дольчатой структурой клубочков, интерпозицией мезангия с образованием двойного контура капиллярной стенки.

214 Часть III. Трансплантация органов

Для верификации рецидива гломеруло1 нефрита и дифференциальной диагности1 ки с хронической трансплантационной гломерулопатией и хронической тромбо1 тической микроангиопатией необходимо также получение данных иммунофлюо1 ресценции, выявляющих при мембрано1 пролиферативном гломерулонефрите, ассо1 циированном с инфекционными либо ауто1 иммунными заболеваниями, крупнограну1 лярное свечение IgG, IgМ и С3 в мезангии и на периферии капиллярных петель. При электронной микроскопии видны крупные субэндотелиальные и мезангиальные элек1 тронноплотные депозиты. В случаях же развития рецидива комплементопосредо1 ванного мембранопролиф еративного гло1 мерулонефрита (С31гломерулопатия либо болезнь плотных депозитов), по данным иммунофлюоресценции выявляется изо1 лированное свечение С3 фрагмента ком1 племента. Дифференцировать две формы комплементопосредованного мембрано1 пролиферативного гломерулонефрита меж1 ду со бой возможно только по результатам электронной микроскопии, которая вы1 являет электронноплотные лентообразные интрамембранозные депозиты в случае бо1 лезни плотных депозитов либо грануляр1 ное отложение С3 фрагмента комплемента на периферии капиллярных петель при С31 гломерулопатии.

Патогенетическое лечение при возврат1 ных формах мембранопролиферативного гломерулонефрита, как и при других реци1 дивных гломерулонефритах, не проводит1 ся. Продолжают посттрансплантационную иммуносупрессию, назначают нефропро1 тективную терапию.

Мембранозная нефропатия в транс1 плантате чаще развивается как de novo па1 тология и реже (примерно в одной трети случаев) как рецидив основного заболева1 ния. По разным данным, частота рецидивов составляет до 10–30% через 2–3 года после ТП, хотя это возможно и в другие сроки.

Клинически в большинстве случаев ре1 цидив проявляется протеинурией от 1,0 до 1,5–2,0 г/сут и иногда нефротического уровня. Полный нефротический синдром не характерен, изменения в осадке мочи отсутствуют. Функция почечного транс1 плантата длительно остается сохранной.

Морфологическая картина не отличает1 ся от таковой в собственных почках: утол1 щение капиллярных петель с образованием характерных «шипиков» (при серебрении), диффузное мелкогранулярное свечение IgG с сопутствующим свечением С3 фрагмента комплемента или без него. При электронной микроскопии выявляются мелкие субэпите1 лиальные депозиты. Для дифференциальной диагностики рецидива мембранозной неф1 ропатии от вторичных ее форм, развиваю1 щихся de novo, рекомендовано исследовать антитела к рецепторам фосфолипазы А2 типа (анти1PLA2R), которые на сегодняш1 ний день рассматриваются как наиболее ве1 роятная мишень для аутоан тите л при идио1 патической мембранозной нефропатии.

Прогноз благопрятный: за десять лет после ТП рецидив терминальной почечной недостаточности развивается в 10–50% случаев.

Лечение. В случаях тяжелого нефротиче1 ского синдрома при доказанном рецидиве мембранозной нефропатии возможно на1 значение Ритуксимаба по схеме, принятой для лечения этой патологии в собств енных почках. В остальных случаях патогенетиче1 ское лечение не показано. Рекомендуется неспецифическая нефропротективная те1 рапия на фоне адекватной поддерживаю1 щей иммуносупрессии.

Другие варианты возвратных гломеру; лонефритов представлены волчаночным

нефритом (частота рецидивов от 1 до 54%), анти1ГБМ нефритом (ГБМ — гломеруляр1 ная базальная мембрана) (при отсутствии до ТП антител к гломерулярной базальной мембране частота рецидивов менее 5%) и АНЦА1ассоциированным васкулитом

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 215

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

(АНЦА — антинейтрофильные цитоплаз4 матическиеантитела) (рецидивы в 17–19% случаев). Клиническая картина этих забо4 леваний не отличается от т аковой патоло4 гии в собственных почках, и диагностика проводится по совокупности клинико4ла4 бораторных, серологических и морфоло4 гических симптомов. Рецидивы этих за4 болеваний в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз и редко приводят к потере почечного трансплантата.

Полиомавирусная нефропатия возника4 ет у 1–9% реципиентов (в зависимости от характера иммуносупрессии) вследствие активации и репликации вируса полио4 мы (как правило, штамма BK). Нередко ее также называют ВК4нефропатией. Лишь исключительно редко может быть вызвана штаммами JC4 или SV4вируса.

Инфицирование вирусом полиомы про4 исходит в первые годы жизни человека, и ему подвергается до 60–70% населения. Ви4 рус локализуется в канальцевом эпителии и уротелии мочевой системы и в условиях обычной жизни человека остается латент4 ным, активируясь в ситуациях иммуноде4 фицита, и в частности иммуносупрессии. Наиболее часто осложнение развивается у пациентов, получающих лечение такроли4 мусом с микофенолатами.

Морфологически полиомавирусная не4 фропатия характеризуется поражением эпителия канальцев с развитием клеточной воспалительной реакции и интерстициаль4 ного нефрита. Уже на ранних стадиях это4 го процесса в отдельных тубулоцитах при минимальном повреждении канальцевого эпителия и небольшой интерстициальной инфильтрации можно обнаружить харак4 терные вирусные включения, которые чаще выглядят как гиперхромные базофильные внутриядерные включения. Для разверну4 той стадии характерно значительное коли4 чество внутриядерных включений с тяже4 лым повреждением канальцевого эпителия

и выраженной интерстициальной инфиль4 трацией, которая затем на поздней стадии сменяется диффузным склерозом интер4 стиция и атрофией, тогда как количество ядерных включений и распространенность инфильтрации интерстиция уменьшаются.

Верификация диагноза требует специ4 ального вирусологического о бследования с оценкой вирурии (при вирусной нагруз4 ке более 10 000 копий/мл предсказательная ценность 80%) и виремии методом полиме4 разной цепной реакции, а также иммуно4 гистохимического исследования биоптата с определением соответствующего вирусно4 го антигена.

Клинически ВК4нефропатия проявля4 ется прогрессирующей дисфункцией по4 чечного трансплантата, возникающей в разные сроки после ТП (от шести дней до шести лет, в среднем через один год) без си4 стемных признаков инфекции. Лихор адка, изменения осадка мочи отсутствуют.

Прогноз зависит от стадии болезни и су4 щественно благоприятнее, если заболева4 ние начинают лечить уже в ранней стадии.

Лечение включает о слабление имму4 носупрессии, что можно комбинировать с применением лефлуномида и низких доз цидофовира. Поскольку иногда полиома4 вирусная нефропатия и отторжение могут совпадать или пересекаться, описаны слу4 чаи успешного сочетания противокризо4 вой и противовирусной терапии.

В стадии развернутых клинических и морфологических проявлений лечение ма4 лоэффективно, и потери трансплантата мо4 гут достигать 50–80% в течение 24 месяцев.

Цитомегаловиру сный нефрит развивает4 ся в рамках системной цитомегаловирусной (ЦМВ) болезни. Наиболее часто патологи4 ческие изменения затрагивают эпителий канальцев либо эндотелий. Для поражен4 ных клеток характерна кариомегалия с цен4 тральными внутриядерными включениями, окруженными ободком по типу «совиного

216 Часть III. Трансплантация органов

глаза». В этих же клетках могут наблюдаться и цитоплазматические вирусные включения. Как правило, такие изменения сочетаются с очаговой инфильтрацией интерстиция мо@ нонуклеарами. Окончательная верификация цитомегаловирусного поражения почечного трансплантата требует иммуногистохимиче@ ского исследования с определением раннего и позднего антигена цитомегаловируса.

Лечение проводится в соответствии с рекомендациями терапии ЦМВ@болезни с использованием ганцикловира.

De novo пиелонефрит трансплантата мо@ жет иметь как острое, так и хроническое течение. В обоих случаях клинико@морфо@ логические проявления этого заболевания не имеют специфических особенностей, от@ личающих их течение от такового в общей популяции.

Таким образом, в большинстве случаев биопсия почечного трансплантата позво@ ляет выявить причину его дисфункции и даже на стадии распространенного нефро@ склероза определить его основную причи@ ну, что, в свою очередь, определяет и те@ рапевтическую тактику. И лишь в случаях, когда, несмотря на использование всех воз@ можностей морфологического и иммуно@ гистохимического исследования, причину развития склеротических изменений опре@ делить невозможно, допустимо использо@ вание термина «неспецифический тубу@ лоинтерстициальный склероз и атрофия канальцев». Основным критерием тяжести поражения трансплантата в таких случаях является выраженность фиброза интерсти@ ция и атрофии канальцев, что отражает как тяжесть, так и давность патологического процесса, независимо от его природы. В соответствии с классификацией Banff, рас@ пространенность интерстициальных из@ менений при нефросклерозе любой эти@ ологии оценивается полуколичественно. Подобные изменения без признаков оттор@ жения не требуют специального лечения и усиления иммуносупрессивной терапии.

8.4.6. Осложнения в поздние сроки после трансплантации почки

Инфекция является одной из серьезней@

ших проблем у больных, длительно полу@ чающих иммунодепрессивную тер апию, оставаясь одной из ведущих причин ле@ тальности после трансплантации почки, которая достигает 5–10% в течение первого года после ТП. К факторам риска развития инфекционных осложнений следует отне@ сти следующие:

1. Трансплантация почки является трав@ матичным вмешательством на сосудах и мочевыводящих путях. Донорский орган может быть контаминирован на этапе его изъятия. Во время операции и после нее осуществляются катетеризация вен, мочевого пузыря, дренирование раны, что создает дополнительные ворота для инфекции.

2. Реципиенты почки находятся в состо@ янии уремии, которая сама по себе в определенной степени нарушает их им@ мунный статус.

3. Постоянная иммуносупрессивная тера@ пия после операции создает состояние иммунодефицита, в частности снижает противоинфекционный иммунитет. В результате этого иммуносупрессия, осо@ бенно в случае гипериммуносупрессии, провоцирует или поддерживает инфек@ ционный процесс.

Генерализованные формы инфекции

(сепсис) в последнее время наблюдаются редко, но сопровождаются наиболее высо@ кой частотой летальных исходов. Наибо@ лее часто инф екционные осложнения пер@ воначально манифестируют лихора дкой, которая требует проведения расшир енно@ го диагностического поиска, направлен@ ного на определение очага и возбудителя. Принципами лечения разно образных ин@ фекционных осложнений у больных после трансплантации почки являются свое@

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 217

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

врем енное и адекватное дренирование или удаление хирургического очага (при его наличии), верификация возбудителя с пр оведением целенаправленной анти9 бактериальной, противогрибковой и/или противовирусной терапии, по возможно9 сти снижение доз иммуносупрессантов. Взав исимости от времени возникновения и развития возможных инфекционных ос9 ложнений первый год после трансплан9 тации можно условно разделить на три периода: 1) до 6 недель; 2) 1,5–6 месяцев;

3)6–12 месяцев. В первом периоде встречаются ослож9

нения (раневые, послеоперационная пнев9 мония, инфекция мочевыводящих путей, сепсис), связанные обычно непосредствен9 но с самой операцией. Наиболее часто воз9 будителями инфекций бывают золотистый стафилококк, кишечная и синегнойная палочки. В последние годы наблюдается увеличение частоты грамотрицательной флоры. Лечение проводят путем назначе9 ния соответствующей антиб актериальной терапии по общепринятым принципам, но с учетом функции трансплантата. При тяжелых формах гнойно9инфекционных осложнений раннего периода на фоне ста9 бильной функции трансплантата может быть оправдано уменьшение иммуносу9 прессии. В целом следует отметить, что у больных, перенесших трансплантацию почки, эти инфекции имеют затяжной ха9 рактер и требуют более тщательного выбо9 ра мощных антибиотиков, возможно, с их частой сменой.

Во втор ом периоде (1,5–6 месяцев)

преоблада ет оппортунистическая фло9 ра, наиболее часто встречаются легочные поражения — цитомегаловирусная, пнев9 моцистная пневмонии, туб еркулез. ЦМВ9 инфекция развивается в результате реак9 тива ции вируса у ЦМВ9серопозитивных больных или первичного инфицирования после трансплантации у серонегатив9 ных больных. Наибольший риск разви9

тия ЦМВ9инфекции представляют случаи пересадки от серопозитивного донора к серонегативному реципиенту. В случае ре9 активации она чаще протекает асимптом9 но или малосимптомно. Определенно установлено, что тяжесть ЦМВ9ин фекции находится в прямой зависимости от сте9 пени иммуносупрессии. Так, к группе вы9 сокого риска развития этого осложнения относятся больные, получившие повтор9 ные курсы пульс9терапии метилпредни9 золон ом, пролеченные антитимолимфо9 цитарным глобулином или ортоклоном93. ЦМВ9инфекция может пр отекать в р аз9 личных клинических формах с поражени9 ем легких, желудочно9кишечного тракта, печени, центральной нервной системы и других органов . К характерным общим признакам относится длительная посто9 янная или интермиттирующая лихорадка, лейкопения, тромбоцитопения, артрал9 гия, миалгия.

Первыми проявлениями болезни яв9 ляются неправильный субфебрилитет с постепенным повышением температуры тела до фебрильной, артралгии, миалгии. Характерны лейкопения, иногда наблю9 даются тромбоцито9 и эритроцитопения. На этом фоне выявляются поражения вну9 тренних органов: ретинит, энтерит, не9 редко осложняющийся кровотечениями, гепатит, поражение центральной нервной системы и, наконец, пневмония.

В третьем периоде (после 6 месяцев) по мере уменьшения иммуносупрессии ин9 фекционные осложнения становятся более редкими и, как правило, неспецифически9 ми. С целью профилактики инфекционных осложнений после выписки из стационара целесообразно применение нистатина в те9 чение 2–3 месяцев, ацикловира в течение 6–12 месяцев, бисептола в течение одного года в профилактических дозировках.

Желудочно)кишечные кровотечения

могут проявиться как в ближайшем после9

218 Часть III. Трансплантация органов

операционном периоде, так и в более от0 даленные сроки. В первом случае они в ос0 новном обусловлены массивной стероид0 ной терапией, приводящей к образованию язв желудка, двенадцатиперстной, толстой кишки. Лечение проводят терапевтически или хирургически. При наличии активной язвенной болезни целесообразно исключе0 ние стероидов из схемы иммунодепрессии. Другим фактором, способствующим желу0 дочно0кишечным кровотечениям, являет0 ся ЦМВ0инфекция.

Осложнения со стороны сердечно/сосу/ дистой системы представляют серьезную

угрозу жизни в отдаленные ср оки после трансплантации почки. Они выдвинулись на первый план как причина смерти по мере совершенствования иммуносупрес0 сии, снижения частоты инфекционных осложнений и увеличения длительности жизни реципиентов с функционирующим трансплантатом.

Среди сердечно0сосудистых осложне0 ний особо выделяются ишемическая бо0 лезнь сердца, цереброваскулярные заболе0 вания, сердечная недостаточность, тром0 боэмболии легочной артерии. Коронарный атеросклероз и ишемическая болезнь серд0 ца у реципиентов аллогенной почки на0 блюдаются в 7–10 раз чаще, чем в общей популяции. Как полагают, этому способ0 ствуют снижение толерантности к глюко0 зе, нарушение обмена липидов, побочное действие кортикостероидов. Особая роль отводится АГ.

Наиболее частым фатальным ослож0 нением является инфаркт миокарда, на долю которого приходится около 16% всех смертей, обусловленных сердечно0сосуди0 стыми осложнениями. В последние годы обращает на себя внимание тенденция к учащению этого осложнения. По нашим данным, в течение первого года после ТП сердечно0сосудистые осложнения состав0 ляют около 20%, в интервале между вторым

и пятым годами их частота возрастает до 47%, а в более поздние сроки — еще зна0 чительнее (примерно до 60%). При этом доля ишемической болезни сердца в общей структуре этих осложнений достигает 56%, и в половине случаев ишемическая болезнь сердца осложняется инфарктом миокарда. Профилактика и лечение этих осложнений соответствуют общепринятым стандартам, включая хирургические методы. Особое значение при этом имеет гипотензивная терапия, коррекция гиперхолестеринемии при помощи диеты и назначения статинов.

Лечение АГ проводят в соответствии с современными принципами гипотен0 зивной терапии. Важная роль при этом отводится натрийуретикам, блокаторам кальциевых каналов, 0блокаторам, инги0 биторам ангиотензинпревращающего фер0 мента.

Злокачественные новообразования яв0 ляются одним из серьезных осложнений трансплантации. Как правило, они возни0 кают в отдаленные сроки после операции и, как полагают, связаны с длительным применением иммуносупрессии. В част0 ности, не вызыва ет сомнения тот факт, что вероятность развития опухолей возраст ает по мере удлинения срока после трансплан0 тации. Частота новообразований среди реципиентов превышает частоту в общей популяции и составляет, по данным раз0 ных авторов, от 1 до 16% (в среднем 4%). Заслуживает особого внимания тот факт, что после трансплантации возрастает ча0 стота опухолей, в происхождении которых, как полагают, играет роль отрицательное воздействие факторов окружающей среды. Речь идет о раке кожи, губы, шейки матки, злокачественных лимфомах. В то же время частота заболевания раком легкого, пред0 стательной железы, толстой кишки у реци0 пиентов не отличается от таковой в общей популяции. Саркома Капоши обусловлена вирусом герпеса 8, но в настоящее время

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 219

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

ее успешно лечат химиотерапией на фоне снижения иммуносупрессии, за исключе7 нием тяжелых генерализированных форм. Лимфопролиферативные заболевания свя7 зывают с применением антилимфоцитар7 ных антител и инфицированием вирусом Эпштейна–Барр.

8.4.7. Особенности пересадки почки у больных сахарным диабетом

В структуре заболеваний, приведших к терминальной стадии ХПН, доля сахарно7 го диабета постоянно возрастает. По дан7 ным различных центров, количество ре7 ципиентов с диабетической нефропатией в листе ожидания уже составляет 15% от общего количества больных, нуждающих7 ся в пересадке почки. В развитых странах основным методом лечения диабетической нефропатии в стадии ХПН являются мето7 ды заместительной терапии гемо7 или пе7 ритонеальным диализом. Указанные мето7 ды терапии способны сохранить жизнь па7 циентов и заменить утраченную функцию собственной почки в течение ряда лет. Об7 щепризнанно, что своевременная и успеш7 но выполненная трансплантация почки у данной категории больных наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов, обеспечивая их медицинскую и социальную реабилитацию. Однако изна7 чально отягощенное общее соматическое состояние пациентов вследствие метаболи7 ческих нарушений, сопутствующих микро7 и макрососудистых осложнений, высокий риск оперативного вмешательства, частое развитие инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессии, а также рецидив диабетической нефропатии осложняют оказание трансплантационной помощи больным с сахарным диабетом.

Показаниями к трансплантации почки у больных с сахарным диабетом являют7 ся: уровень креатинина крови более 500– 600 мкмоль/л, скорость клубочковой филь7

трации менее 10 мл/мин, возраст больного не старше 60 лет , отсутствие гнойно7с епти7 ческих осложнений сахарного диабета на момент операции, отсутствие признаков вы7 раженного атеросклероза в магистральных сосудах сердца, мозга, нижних конечностей. Потенциальным реципиентам с диабетиче7 ской нефропатией в стадии ХПН крайне же7 лательно проведение трансплантации почки в преддиализный период (при скорости клу7 бочковой фильтрации 15–20 мл/м ин и уров7 не креатинина не более 500 мкмоль/л).

В настоящее время наиболее радикаль7 ным методом лечения больных с диабети7 ческой нефропатией представляется опе7 рация сочетанной тр ансплантации почки и поджелудочной железы, обеспечивающая полную реабилитацию больных, поскольку удается достичь нормогликемии, отмены инсулинотерапии, уменьшить проявления сахарного диабета. В то же время хорошие результаты с долгосрочной выживаемостью больных и трансплантата мог ут быть полу7 чены при изолированной трансплантации почки, однако подобные операции имеют свои особенности в раннем послеопераци7 онном периоде.

К ним относятся: тяжелые острые ише7 мические реперфузионные повреждения трансплантата (острый канальцевый не7 кроз). Более чем у 80% реципиентов в пер7 вые пять суток после ТП отмечается анурия или олигоанурия, замедленная динамика снижения азотемии, только у 20% больных к 147м суткам уровень креатинина дости7 гает 150 мкмоль/л, гораздо чаще просле7 живаются признаки декомпенсиров анного метаболического ацидоза.

У больных сахарным диабетом в 62% случаев регистрируются стероидорезистент7 ные кризы отторжения (против 32% у паци7 ентов с хроническим гломерулонефритом). У пациентов с сахарным диабетом более чем в 2,5 раза чаще по сравнению с больными с нефритами отмечается присоединение ин7 фекционных осложнений, возникают пие7

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 3322 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202679 Мб0Книга_93_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_930_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
31.08.202631 Мб0Книга_933_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
31.08.202631 Мб0Книга_934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202630 Мб0Книга_938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202679 Мб0Книга_94_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202630 Мб0Книга_941_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202630 Мб0Книга_944_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf