Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3717_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Другим методом механической профилактики тромбозов глубоких вен является артерио-венозная импульсная система на стопу (A-V ImpulsTM, Covidien). Система также состоит из контроллера, соединительных трубок и манжеты на стопу. Принцип работы данной системы заключается в имитации фи­зиологического венозного кровотока при ходьбе. При каждом шаге свод стопы уплощается и сдавливает венозное сплетение, изгоняя из него кровь по направлению к сердцу. Аналогично этому в твёрдой негнущейся манжете импульс под давлением в течение доли секунды подаётся в дно стопы, изгоняя кровь из венозного сплетения по направлению к сердцу. После импульса следует цикл сдувания манжеты 20 с, в течение которого проис­ходит заполнение сплетения кровью. Помимо профилактики стаза крови в сосудах, импульсная система на стопу также уменьшает болевой и отёчный синдромы. Gardner и Fox в своих исследованиях показали, как происходит уменьшение пост­травматического отёчного синдрома при воздействии импульса на венозное сплетение. Повышение давления в венулах вызыва­ет высвобождение вазодилатирующих факторов (эндотелиаль­ного релаксирующего фактора и простациклина), которые воз­действуют на мышечные клетки в стенках артериол

(прекапиллярных сфинктеров), повышая артериальный крово­ток и открывая венозные капилляры, в результате чего повы­шается реабсорбция межклеточной жидкости и происходит уменьшение отёка. Рекомендуется начинать использовать им­пульсную систему перед операцией, продолжать во время опе­рации и потом до исчезновения отёка, т.е. возможно использо­вание системы 24 ч в сутки без перерыва. Импульсную систему можно использовать не только для профилактики тромбоэмбо­лических осложнений, но и для устранения острого и хрониче­ского отёка, снижения посттравматического болевого синдрома, при заживлении трофических язв, для лечения венозной недо­статочно

тельства у относительно здоровых людей) этих неспецифиче­ских профилактических мер, простых и безопасных, как пока­зал опыт самых разных клиник, вполне достаточно. Кроме них, пациенту должна быть обеспечена адекватная гидратация. Превентивное использование фармакологических средств про­филактики ВТЭО у подобной категории представляется нео­правданным по соотношению риск/польза и экономически не­обоснованным.

У пациентов группы низкого риска (неосложнённые вмеша-

Больные групп умеренного и высокого риска наряду с перечис­ленными ранее мерами нуждаются в фармакологической защите от ВТЭО. С этой целью предлагали применять препараты, об­ладающие различными антитромботическими механизмами: де­загреганты, низкомолекулярные декстраны, прямые и непрямые антикоагулянты. Все они в той или иной степени способны сни­жать частоту послеоперационных венозных тромбозов. Однако, учитывая реальную вероятность фатального исхода при развив­шемся венозном тромбозе, целесообразно использовать те сред­ства, которые обеспечивают наиболее надёжный, подтверждён­ный мультицентровыми исследованиями эффект при условии хорошей переносимости их больными. Основные требования к этим препаратам: отсутствие побочных эффектов, минимальный риск кровотечений во время и после операции, отсутствие по­требности в лабораторном контроле при назначении медикамен­та. Следует признать, что в настоящее время «идеального» в све­те этих требований средства не существует, хотя некоторые препараты в большей или меньшей степени им соответствуют.

Профилактическая эффективность антиагрегантов, в том чис­ле ацетилсалициловой кислоты, по имеющимся данным, заметно ниже, чем у антикоагулянтов. В качестве единственного способа профилактики антиагреганты использовать не следует, а приме­нение их вместе с антикоагулянтами существенно увеличивает число геморрагических осложнений. Декстраны, флеботоники, средства для наружного применения любого состава и формы (мази, кремы, гели) совершенно не эффективны в качестве средств профилактики ВТЭО.

Считается, что при применении НМГ реже развивается гепа­рин-индуцированная тромбоцитопения и остеопороз, даже при длительном применении. Данные качества делают более безопас­ным и обоснованным их применение у травматологических и ор­топедических больных, у женщин во время беременности и в постклимактерическом периоде, а также у пациентов преклонно­го возраста и с нарушениями обмена кальция.

ции и т.п.), можно отложить начало гепаринопрофилактики. От­сутствие признаков кровотечения позволяет начать введение ге­парина, что желательно сделать в первые 12 ч после операции. При высоком риске геморрагических осложнений целесообразно использовать НФГ, вводимый через инфузомат.

В приведённом наблюдении молодой возраст пациентки и характер операции, которая но­сила, в основном, косметиче­ский характер, послужили по­водом для отказа врачей от антикоагулянтной профилак­тики. Они недооценили значи­мые факторы риска развития послеоперационных ВТЭО: из­быточную массу тела, приём контрацептивов, длительность операции. По этим критериям больную следовало отнести к пациентам группы умеренного риска, что требовало профи­лактического назначения гепа­рина. Отсутствие адекватной профилактики привело к рас­пространённому поражению венозного русла левой нижней конечности с вовлечением нижней полой вены, развитию

ТЭЛА и необходимости дли­тельного лечения. В последующем у больной отмечено стойкое снижение трудоспособности, обусловленное развитием хрониче­ской венозной недостаточности.

Приведённое наблюдение показывает, что больная, судя по всему, до операции была ошибочно отнесена к группе умеренного риска ВТЭО. В то же время возраст больной, её избыточный вес требовали определения риска осложне­ний как высокого. Без доста­точных оснований врачи отка­зались от предоперационного введения антикоагулянта, его доза и продолжительность при­менения (всего 4 дня!) были явно недостаточными. Всё это привело к неэффективности профилактических мер и раз­витию жизнеугрожающего ос­ложнения, справиться с кото­рым удалось с большим трудом.