Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3717_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
50
https://t.me/med1917
эмболий развиваются уже после выписки из стационара. К сожалению, далеко не все они успевают вновь стать предметом заботы
клиницистов. Кроме того, у значительного числа пациентов при
поражении долевых и сегментарных ветвей лёгочных артерий эмболия протекает без типичной симптоматики, и пациенту ошибочно диагностируют инфаркт миокарда, стенокардию, неспецифическую пневмонию.
Человеческие и экономические потери в результате тромбоэмболических осложнений огромны. К ним следует приплюсовать
затраты на длительное, фактически пожизненное лечение хронической венозной недостаточности, постэмболической лёгочной
гипертензии и инвалидизацию больных. Снижение их социальной активности, уровня качества жизни, семейные и психо-эмоциональные проблемы и вовсе не подлежат материальному учёту.
К сожалению, в нашей стране профилактика ВТЭО у госпитальных больных пока ещё не стала определяющей в стратегии
лечения больных. Международный регистр ENDORSE, результаты которого были опубликованы в 2008 г., показал, что в России, даже в крупных стационарах, профилактические мероприятия проводят только у 26% хирургических и 20% терапевтических
больных, по сравнению с 59% в среднем в мире (от 74% до 94% — в
странах Западной Европы). С этим положением в настоящее время мириться уже нельзя.
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
2.1. Стратегия и основные принципы
Верный выбор стратегии — залог успешного разрешения любой серьёзной проблемы. Единственно верным стратегическим
подходом к проблеме венозных тромбоэмболических осложнений следует считать повсеместное внедрение в клиническую
практику идеологии их предотвращения. Действительно, если мы
с помощью профилактических мер сможем предупредить возникновение венозного тромбоза у большинства больных, то тем самым избавим их не только от ТЭЛА, но и от хронической венозной недостаточности, которая, хотя и не угрожает жизни больного,
но существенно снижает её качество и требует пожизненного лечения. Первичная профилактика ВТЭО представляется наиболее
действенной. Вместе с тем, в данном случае приходится назначать
лекарственные препараты в связи с угрозой развития ВТЭО, но,
учитывая, что последние развиваются не в 100% случаев, то часть
затраченных усилий и средств становятся напрасными.
Конечно, можно пойти и по другому пути: с помощью современных инструментальных методов осуществлять широкий
Глава 2. Профилактика тромбоза в госпитальных условиях
https://t.me/med1917
51
скрининг, обеспечивающий раннюю диагностику венозного
тромбоза и лёгочной эмболии. И только в том случае, если тромбоз или эмболия обнаружены, назначать действенное лечение,
включая хирургическое, которое способно предотвратить распространение тромбоза и развитие или рецидив ТЭЛА (вторичная
профилактика).
Для лечения тромботического поражения вен и лёгочной эмболии предложено значительное количество методов, зачастую
весьма сложных, дорогостоящих и не всегда эффективных. Опыт
мировой медицины со всей очевидностью свидетельствует, что
гораздо целесообразнее с любой точки зрения (гуманитарной, лечебной, экономической) вложить силы и средства в первичную
профилактику, в предотвращение венозного тромбоза. Это сохранит жизнь и здоровье многим тысячам пациентов, избавит их от
новых страданий. Профилактические меры не требуют использования высокотехнологического оборудования и инструментария,
дорогостоящих лекарств и расходных материалов. Для бюджета
здравоохранения профилактика осложнений всегда финансово
выгоднее их лечения, что подтверждают многочисленные российские и зарубежные исследования по фармакоэкономике. Вот почему во всём мире в настоящее время следуют идеологии первичной профилактики ВТЭО у госпитальных больных.
Основные принципы первичной профилактики венозных тром-
боэмболических осложнений представлены следующими положениями:
1. У всех госпитализируемых пациентов должен быть оценён
риск развития осложнений (низкий, умеренный, высокий).
2. Профилактику следует проводить всем госпитальным боль-
ным.
3. Объём и продолжительность профилактических мер долж-
ны быть адекватны риску развития ВТЭО.
4. Физические меры профилактики показаны всем госпиталь-
ным больным вне зависимости от группы риска.
5. В группах умеренного и высокого риска ВТЭО необходима
фармакологическая (антикоагулянтная) профилактика,
которая наиболее эффективна в данной клинической ситуации.
6. Наличие обоснованной угрозы геморрагических осложне-
ний не отменяет необходимость использования профилактических мер, вид и объём которых должен корригироваться
в зависимости от динамики клинической ситуации.
Таким образом, современная концепция профилактики в реальной клинической практике предполагает:
52
https://t.me/med1917
• правильную оценку клинической ситуации;
• выбор оптимального для конкретного больного метода;
• своевременное начало использования профилактических мер;
• оптимальную продолжительность профилактики;
• максимальную безопасность;
• экономическую обоснованность.
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
Следует понимать, что только полноценная реализация данной
концепции на основе вышеперечисленных принципов способна
принести максимальный эффект. В противном случае любое нарушение регламента способно привести к неэффективности используемых мер и дискредитации самой идеи профилактики.
Очень важным для пациента представляется поддержание
баланса между эффективностью и безопасностью профилактики ВТЭО. Клиницистам хорошо известен перечень противопоказаний к антикоагулянтной терапии (индивидуальная
непереносимость, продолжающееся кровотечение, тяжёлая
неконтролируемая артериальная гипертензия, острые язвы
желудочно-кишечного тракта и другие). Наличие противопоказаний к антикоагулянтам не является основанием для отказа от профилактики ВТЭО, а, напротив, служит показанием к
использованию других имеющихся методов механической
профилактики, хотя их эффективность может быть и ниже.
Каких реальных результатов следует ожидать от профилактики? Хорошо известно, что завышенные ожидания способны
привести к полному разочарованию. К сожалению, предотвратить все тромбоэмболические осложнения на современном
уровне развития фармакологии и медицины пока что нереально. Но вот уменьшить во много раз частоту венозного тромбоза,
лёгочных эмболий и летальных исходов, ею обусловленных,
возможно уже в настоящее время. Как показал мета-анализ
многочисленных международных рандомизированных контролируемых исследований, с помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты ВТЭО
в 3—4 раза. При этом в 7—8 раз снижается летальность, обусловленная массивной лёгочной эмболией, поскольку антикоагулянтная терапия предотвращает, в первую очередь, формирование наиболее опасных флеботромбозов проксимальной
локализации.
Хирурги нашей страны к настоящему времени обладают собственным значительным опытом профилактики венозных
тромбозов и лёгочных эмболий. Реализация первой волны федерального проекта «Территория безопасности от ВТЭО», осуществлённого по инициативе Ассоциации флебологов России и
Глава 2. Профилактика тромбоза в госпитальных условиях
https://t.me/med1917
Российского общества хирургов в 2009—2010 гг. в 59 хирургических стационарах различного профиля всех регионов нашей
страны позволила сделать оценку риска ВТЭО и системное использование профилактических мер обязательной частью лечебно-диагностического процесса. В результате общая госпитальная летальность, обусловленная ТЭЛА, составила 0,03%
среди 53 596 пациентов, включённых в проект. При этом группа
пациентов высокого риска ВТЭО составляла 63% от общего
числа больных. Налицо многократное уменьшение частоты фатальных исходов от лёгочной эмболии, которая в отсутствие
профилактики составляет, по данным эпидемиологических исследований, 0,7—1,1% в абдоминальной хирургии и 3,4—6,0%
при протезировании тазобедренного сустава. Накопленный
опыт предотвращения ВТЭО позволяет рекомендовать его к
широкому внедрению в практическое здравоохранение.
53
2.2. Предотвращение послеоперационных
венозных тромбоэмболических осложнений
Любое осложнение хирургического вмешательства крайне
опасно. Это очевидно даже для самых восторженных оптимистов,
вне зависимости от возраста и социального положения. Путь от
первых признаков неблагополучия до неблагоприятного исхода
может оказаться неожиданно коротким для всех участников лечебного процесса.
Все многочисленные факторы риска венозного тромбообразования у хирургических больных можно подразделить на две основные группы: связанные непосредственно с оперативным вме-
шательством и обусловленные сопутствующими заболеваниями
или состояниями врождённого или приобретённого характера.
К основным факторам риска ВТЭО, обусловленным операцией,
относят следующие:
• выделение в кровь тканевого фактора из травмированных
тканей;
• иммобилизация либо ограничение подвижности пациента
перед, во время и после операции;
• прямое повреждение магистральных вен в ходе хирургиче-
ского вмешательства;
• уменьшение фибринолитической активности крови на про-
тяжении ближайшего послеоперационного периода;
• прогрессирующая активация каскада генерализованных не-
специфических реакций с выделением множества медиаторов в ходе хирургического вмешательства;
54
https://t.me/med1917
• нарастающая дилатация вен с повреждением эндотелиаль-
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
ного слоя, идущая параллельно увеличению продолжительности и травматичности операции.
Для клинической практики имеют значение два основных фактора: объём хирургического вмешательства и продолжительность
операции.
Риск осложнений в значительной степени зависит от типа
операции. Наиболее высок он при остеосинтезе и протезировании суставов. На втором месте этого негативного рейтинга —
операции по поводу злокачественных новообразований. Вероятность послеоперационного флеботромбоза увеличивается у этих
пациентов в 2—3 раза. Значительное влияние на частоту венозных тромбозов оказывает техника выполнения оперативного
вмешательства: чем травматичнее операция, тем выше шанс венозного тромбоза. Более чем в 30% наблюдений от общего числа
флеботромбозов он развивается уже на операционном столе. Напротив, щадящая техника с малой травматизацией тканей способна уменьшить риск осложнений. Опасность ВТЭО меньше в
плановой хирургии, при миниинвазивных вмешательствах и
резко возрастает после ургентных и повторных операций, чему
способствует негативное воздействие других отягчающих обстоятельств — инфекции, сепсиса, дегидратации и других.
Из факторов, обусловленных сопутствующими заболеваниями
или состояниями, заслуживает внимание возраст оперируемого
пациента. У больных старше 40 лет каждое последующее десятилетие вдвое увеличивает вероятность ВТЭО. Это обусловлено
уменьшением эластичности сосудистой стенки за счёт структурных изменений, снижением фибринолитической активности крови, сокращением синтеза эндотелиальными клетками активатора
фибринолиза. Существенное значение имеет снижение общей
мобильности человека, сопровождающееся нарушениями в кровотоке и венозным стазом. Неблагоприятным фактором является
ожирение, влияние которого на тромбообразование в магистральных венах реализуется через сходные механизмы.
Сердечно-сосудистые заболевания (постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения и др.), дыхательная
недостаточность, парезы и параличи различной этиологии могут
сопровождаться ВТЭО. Если же они исходно имеются у оперируемых больных или возникают в послеоперационном периоде,
то риск венозного тромбоза и лёгочной эмболии в послеоперационном периоде значительно повышается. Ранее перенесённые
тромбозы глубоких вен, варикозная болезнь, врождённые и приобретённые тромбофилические состояния, приём эстрогенов, в
Глава 2. Профилактика тромбоза в госпитальных условиях
https://t.me/med1917
свою очередь, значительно увеличивают вероятность возникновения тромба.
Оценивая риск ВТЭО, обязательно следует учитывать влияние, которое оказывает анестезия. Общая анестезия с мышечными релаксантами чаще сопровождается флеботромбозами, чем
региональные методы (спинальная, проводниковая). Решающую
роль в этом играют более длительная иммобилизация и выключение работы мышечно-венозной помпы при общей анестезии.
Внутрисосудистый тромбоз возникает при нарушении баланса
между тромбогенными факторами и защитными механизмами.
Из этого следует, что превентивные меры должны быть направлены на торможение первых и нормализацию вторых.
Пациенты хирургических стационаров в весьма широких пределах различаются друг от друга по вышеперечисленным факторам риска развития венозного тромбоза. Очевидно, что опасность
тромбообразования не у всех оперируемых больных одинаково
высока. Соответственно, и объём мер первичной профилактики
требуется различный.
Существуют различные схемы определения степени вероятности тромбоза. Для практических целей оправдано подразделение
больных на группы низкого, умеренного и высокого риска венозных
тромбоэмболических осложнений в зависимости от факторов,
связанных с оперативным вмешательством и обусловленных состоянием больного.
К группе низкой степени риска относят пациентов в возрасте до
40 лет, без отягчающих сопутствующих заболеваний, которым
выполняют так называемые малые операции (аппендэктомия,
грыжесечение, флебэктомия, плановая холецистэктомия и т.п.).
Продолжительность таких операций при неосложнённом их течении обычно составляет не более 60 мин. Следует учитывать, что
нередко в результате различных причин «малая» операция превращается в сложное и тяжёлое вмешательство, которое может
продолжаться несколько часов. Безусловно, таких пациентов следует относить к более высокой группе риска. И, напротив, если
хирург за счёт блестящей оперативной техники выполняет «большую» операцию (резекцию желудка, гемиколонэктомию, экстирпацию матки и пр.) быстрее одного часа, то такое вмешательство
от этого не становится «малым», и профилактические меры таким пациентам следует проводить, как при умеренном или высоком риске ВТЭО.
Группа умеренной степени риска представлена больными стар-
шего возраста. Это пациенты 40—60 лет с факторами риска и
старше 60 лет даже без отягощающих обстоятельств, которым вы-
55
56
https://t.me/med1917
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
полняют малые операции; пациенты 40—60 лет без дополнительных факторов риска, которым выполняют большие операции.
К этой же группе относят женщин моложе 40 лет, которым большие операции (как правило, гинекологические) производят на
фоне терапии эстрогенами, значительно повышающими тромбогенный потенциал крови.
Высокая степень риска ВТЭО свойственна больным старше
60 лет и пациентам 40—60 лет с отягощающими факторами, которым выполняют большие операции. В эту же группу входят больные с верифицированными тромбофилиями, сепсисом, перенёсшие эндопротезирование суставов нижних конечностей,
остеосинтез бедра, с тяжёлой сочетанной травмой, ожогами, онкологической патологией, по поводу которой проводят химио-,
рентгено- или радиотерапию, с парезами и параличами, больные,
которым проводится искусственная вентиляция лёгких.
Принципиально важно учитывать, что необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. При этом объём профилактических мероприятий должен
быть адекватен клинической ситуации, а сами меры — доступны,
эффективны с позиций доказательной медицины и экономически
оправданны.
Очевидно, что единой, общей для всех, стандартной схемы профилактики существовать не может. Планируя меры предупреждения флеботромбоза, следует исходить из следующих принципов:
• способ профилактики должен соответствовать степени опас-
ности ВТЭО — больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты;
• необходимо избегать «стандартной» профилактики — у
больных с высоким риском она может оказаться недостаточной;
• следует воздержаться от использования антикоагулянтов
при отсутствии реального риска тромбообразования из-за
опасности возможных геморрагических осложнений;
• целесообразно учитывать стоимость профилактических ме-
роприятий и их экономическую оправданность.
Все предложенные исследователями меры профилактики можно
подразделить на физические (неспецифические) и фармакологиче-
ские. Обязательным условием эффективности является подключение их уже в предоперационном периоде и продолжение во время и
после операции. Следует подчеркнуть необходимость раннего начала профилактических мероприятий, их регулярности и комплексности. Превентивные меры нужно принимать сразу же при поступлении больного и относить их к неотложным мероприятиям.
Глава 2. Профилактика тромбоза в госпитальных условиях
https://t.me/med1917
Физические меры профилактики проводятся всем больным.
Суть их состоит в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции спонтанного фибринолиза.
Самыми эффективными мерами предупреждения венозного
тромбоза нередко являются наиболее простые. Стеснённое пространство больничного отделения значительно ограничивает
двигательную активность больного. Перед плановой операцией
следует поощрять частые прогулки хотя бы по коридору отделения, рекомендовать лечебную физкультуру, использование простых тренажёров. Пациенту следует объяснить важность двигательной активности перед операцией и ранней активизации в
ближайшем послеоперационном периоде, необходимых для эффективной работы мышечно-венозной помпы голеней. Эта подготовка важна и с психологической точки зрения, поскольку многие пациенты (а порой и врачи) искренне считают, что
двигательная активность препятствует заживлению раны.
Предупреждению венозного стаза служит и ряд приспособлений механического характера. В первую очередь, это эластическая компрессия ног — эластичные бинты или медицинский компрессионный трикотаж. Статическая эластическая
компрессия — одна из самых простых, доступных и эффективных мер профилактики, приводящая к увеличению скорости
кровотока в глубоких венах. Ноги нужно начинать бинтовать
как можно раньше, желательно при поступлении больного. Поскольку треть венозных тромбозов формируется уже на операционном столе, то в операционную больного следует доставлять с забинтованными ногами. Если предстоит вмешательство
на конечности, то здоровую ногу бинтуют до операции. Бинт
накладывают от уровня плюснефаланговых суставов до паховых складок, постепенно уменьшая компрессию. Закрепляют
конец бинта фиксаторами («собачками») или булавкой, ни в
коем случае не допуская «перетяжек» при фиксации повязки,
которые ухудшают гемодинамику. Компрессию и состояние повязки необходимо неоднократно проверять в течение дня, при
необходимости её поправлять.
Гораздо проще в использовании и эффективнее специальные
чулки профилактической дозированной компрессии, которые
обеспечивают необходимый градиент давления на протяжении
конечности, препятствуя венозному застою. В ряде зарубежных
стран все госпитальные пациенты (а не только хирургические)
обеспечиваются профилактическим трикотажем за счёт страховых компаний. В нашей стране такого порядка пока не существует. Поэтому очень важно, чтобы их использование включа-
57
58
https://t.me/med1917
лось в прейскурант платных медицинских услуг, либо они
приобретались пациентом, специально ориентированным с этой
целью врачом.
Механическую профилактику следует начать до операции,
продолжать во время и после неё. Прекращать профилактическую эластическую компрессию нижних конечностей следует после восстановления привычного для больного двигательного режима. Обычно это происходит через 1—2 нед после выписки из
стационара.
Большое значение имеет лечебная физкультура, применение
которой необходимо у всех без исключения больных. Пациентам, готовящимся к плановым операциям, следует продемонстрировать этот несложный, но важный комплекс упражнений
ещё в предоперационном периоде, больным, прооперированным
по экстренным показаниям, — сразу после восстановления сознания.
Пациентов обучают активным движениям: сгибанию и разгибанию стоп, голеней, подниманию выпрямленных ног вверх до
угла в 30°. Движения выполняют в положении лёжа, в среднем
темпе, по 20—30 повторов каждый час. Следует обратить внимание больного на свободное, без задержек, ритмичное дыхание во
время упражнений. Выполнение данных движений в известной
мере способно компенсировать неизбежную гиподинамию пациента в послеоперационном периоде.
Больным, которые не могут заниматься лечебной физкультурой самостоятельно (тяжёлое общее состояние, отсутствие сознания, медикаментозная седация, нарушения психики), нужно выполнять пассивные движения стопами в голеностопных суставах
амплитудой 30—40° по тому же регламенту. При дефиците и загруженности медперсонала в современных условиях практического здравоохранения для этого при необходимости целесообразно привлекать родственников пациента.
Физические упражнения, имитирующие работу мышечновенозной помпы голеней при ходьбе, приводят к увеличению
объёмной и линейной скорости венозного кровотока и являются важным фактором профилактики тромбообразования. Кроме того, регулярная физическая активность является одним из
стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток активатора
плазминогена.
Существуют и другие методы неспецифической профилактики, основанные на физических методах. Определённый эффект
даёт возвышенное положение ног в постели (на 10—15°), лечебный массаж конечностей. Весьма действенна переменная пнев-
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
Глава 2. Профилактика тромбоза в госпитальных условиях
https://t.me/med1917
матическая компрессия нижних конечностей, тренажёры типа
«ножной педали», электромиостимуляция. Переменная (перемежающаяся) пневмокомпрессия (ППК) достоверно предотвращает стаз крови в венах и образование тромбов. Особенно эффективно использование ППК у пациентов ортопедических и
травматологических стационаров, в отделениях онкологии и
нейрохирургии, а также у больных с высоким риском кровотечения. Система ППК состоит из контроллера, к которому с помощью трубок присоединяются манжеты. Манжеты надевают на
противоэмболические чулки на обе нижние конечности при поступлении пациента в стационар и снимают при выписке. Очень
важно использовать ППК во время и после хирургической операции, когда у пациентов имеется высокий риск развития тромбоза глубоких вен, но нет возможности начать профилактику
фармакологическими средствами. Этот «незащищённый период» представляет собой особую проблему у пациентов, которым
выполняют ортопедические операции. У ортопедических пациентов риск развития ТГВ очень высок, а травматичный характер
вмешательства и применение спинальной и проводниковой анестезии вынуждают откладывать начало фармакологической
профилактики.
Манжеты бывают разного строения и размеров: до колена, до
бедра, на стопу, стерильные и нестерильные. Самой эффективной
считают пневмокомпрессию с манжетой до бедра, по всей окружности конечности. Манжета состоит из четырёх поперечных камер на икре и двух поперечных камер на бедре. Камеры последовательно надуваются на 11 с каждая, начиная компрессию
дистально и продолжая в проксимальном направлении. За каждым циклом наполнения камеры следуют цикл сдувания длительностью 62 с. При операциях на тазобедренном суставе нестерильный чулок и манжету ППК надевают на неоперируемую
конечность до перемещения пациента в операционную. После
вводного наркоза на оперируемую конечность надевают стерильную манжету ППК длиной до бедра поверх стерильного чулка и
включают контроллер ещё до осуществления первого разреза.
Поддержание стерильности при использовании этого устройства
не представляет трудности, поскольку длинная пластмассовая
трубка подключается на уровне колена при помощи липкой ленты, прежде чем она отводится с операционного стола для подключения к контроллеру.
У некоторых аппаратов, таких как SCDTM (Covidien), имеется
функция определения обратного заполнения вены кровью после
цикла компрессии. Данный параметр позволяет компрессионной
59
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана