Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3717_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
190
https://t.me/med1917
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
лии лёгочных артерий при наличии протяжённого тромба, когда
тракция его щипцами через сафено-феморальное соустье может
осложниться фрагментацией тромба и миграцией его части в лёгочное сосудистое русло. Поэтому, если флотирующий тромб достигает уровня паховой связки или распространяется на подвздошные вены (длина тромба более 3 см от устья большой
подкожной вены), опасность интраоперационной тромбоэмболии
становится чрезвычайно высокой. В таких случаях необходимо
изменить методику оперативного вмешательства.
Тромбэктомия с временной
окклюзией глубокой венозной магистрали. Для этого следует вы-
делить подвздошную вену,
проксимальнее тромба наложить страхующий турникет и
выполнить тромбэктомию в условиях временной блокады кровотока. Выделение наружной
подвздошной вены обычно проводят через дополнительный
разрез передней брюшной стенки в паховой области (рис. 5.11).
Для проксимальной окклю-
зии вены можно использовать
Рис. 5.11. Тромбэктомия из сафенофеморального соустья в условиях
временной окклюзии глубокой
венозной магистрали. На наружную
подвздошную вену наложен
страхующий турникет (схема операции)
и баллонный катетер Фогарти
большого диаметра. Его проводят через вскрытый приустьевой отдел большой подкожной
вены. Заполнив баллон физиологическим раствором и обту-
рировав просвет вены, окончатым зажимом или другим катетером удаляют тромб.
Катетер-обтуратор извлекают в раздутом состоянии с целью удаления оставшихся фрагментов тромба.
Необходимо подчеркнуть, что интраоперационная тромбоэмболия лёгочных артерий возникает, как правило, в результате
технических ошибок, обусловленных отсутствием достоверных
сведений о протяжённости тромбоза. Поэтому гарантированное
предотвращение этого грозного осложнения во время операции
возможно только при наличии надёжной информации о состоянии глубоких венозных магистралей. Вот почему так важно проведение ультразвукового сканирования венозного русла у всех
без исключения больных тромбофлебитом.
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
Кроссэктомия малой подкожной вены. Операция в этой анатомической зоне — деликатное вмешательство, требующее от хирурга хорошей анатомической ориентации. Следует особо указать на
значительную вариабельность локализации устья малой подкожной вены. У каждого четвёртого пациента оно находится не в проекции межсуставной щели посреди подколенной ямки, как это
описывается в классических руководствах по анатомии, а на 5 и
даже 20 см выше. Поэтому перед неотложной операцией по поводу
восходящего тромбофлебита ультразвуковое исследование должно уточнить не только протяжённость тромбоза, но и локализацию
соустья малой подкожной вены с глубокой венозной системой.
Для перевязки малой подкожной вены применяют два оперативных доступа: поперечный и продольный в положении пациента на
животе. Поперечный доступ применим только для тех случаев, когда по данным ультразвукового исследования достоверно известно,
что устье малой подкожной вены расположено в типичном месте.
Продольный доступ более универсален по сравнению с предыдущим. Кожный разрез лучше выполнять не строго продольно, а
S-образно для того, чтобы он не проходил перпендикулярно кожным складкам. В этом случае отмечается лучшее заживление
раны. При необходимости данный доступ может быть продлен
вверх или вниз при различной локализации устья.
После рассечения клетчатки и фасции выделяют терминальный отдел малой подкожной вены. Если пальпаторно тромб определяется дистальнее операционной раны, то малую подкожную
вену пересекают между двумя наложенными зажимами, выделяют в проксимальном направлении до сафено-поплитеального соустья и лигируют. В тех ситуациях, когда по данным дуплексного
ангиосканирования или интраоперационной ревизии установлено, что малая подкожная вена тромбирована до устья, необходимо произвести тщательную диссекцию сосуда, с последующей
перевязкой выше верхушки тромба.
Хирургическое вмешательство при сафено-поплитеальном
тромбозе.
При переходе тромботического процесса на подколенную вену
её выделяют выше верхушки тромба и берут в турникет. Затем
выполняют продольную флеботомию вблизи от устья малой подкожной вены. После этого, используя ручную проксимальную
компрессию или катетер Фогарти, удаляют тромб. Операцию завершают перевязкой малой подкожной вены проксимальнее выполненной флеботомии.
Проводя оперативное вмешательство в подколенной области, необходимо помнить, что выделение подколенной вены влечёт за собой
191
192
https://t.me/med1917
опасность травматизации n. peroneus, располагающегося кнаружи от
венозной магистрали, что может обусловить развитие паралича подошвенных сгибателей стопы и пальцев («конская стопа»).
Кроссэктомия в изолированном виде или в сочетании с тромбэктомией из глубоких вен надёжно защищает больного от смертельной лёгочной эмболии. Вместе с тем подобные хирургические вмешательства не влияют на течение патологического
процесса в подкожной венозной магистрали. Лечение и реабилитация больных после подобных операций требуют длительного
времени и усилий со стороны пациента и врача. Несмотря на проведение консервативной терапии, регресс воспалительного процесса и реканализация тромбированных поверхностных вен занимает не менее 8—12 нед. Кроме того, сохраняются все
предпосылки для рецидива тромбофлебита, возникающего более
чем в половине случаев.
Добиться полной реабилитации и существенно ускорить восстановление привычного качества жизни пациентов позволяет
радикальное хирургическое лечения варикотромбофлебита.
Радикальное (оптимальное) вмешательство. Радикальная хирургическая операция предусматривает излечение не только
тромбофлебита, но и варикозной болезни, являющейся его первопричиной. Флебэктомия технически достаточно просто выполнима при длительности заболевания до 14 сут. В более поздние сроки она становится излишне травматичной из-за возникновения
трудноразделимых сращений за счет перифлебита между тромбированной веной, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. В таких
случаях лучше ограничиться паллиативным вмешательством, а
флебэктомию произвести в плановом порядке через 3—4 мес.
Радикальное вмешательство включает в себя кроссэктомию,
удаление тромбированных подкожных магистралей и их притоков на бедре и голени в сочетании с иссечением нетромбированных участков варикозных вен с над- или субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантов. Пациентам с высокой
степенью риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений следует проводить антикоагулянтную терапию
в профилактических дозах до операции и после её окончания.
Длительность гепаринотерапии обычно составляет 7 дней. После
этого в обязательном порядке проводят ультразвуковое сканирование. В случае отсутствия признаков тромботического поражения глубоких вен она может быть прекращена без назначения непрямых антикоагулянтов.
Нужны ли антибиотики в процессе лечения больных с рассматриваемой патологией? В условиях асептического характера
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
193
тромбофлебита, который имеет место у большинства больных,
проводить антибактериальную терапию нет необходимости.
Между тем с целью профилактики послеоперационных септических осложнений при наличии факторов риска перед началом
операции целесообразно однократно внутривенно ввести антибиотики широкого спектра действия.
Флебэктомия на бедре. В большинстве случаев оперативные
вмешательства предпринимают в связи с изолированным поражением стволов поверхностных вен и их притоков. Если тромбофлебит на бедре развился на фоне варикозной болезни с вертикальным
вено-венозным сбросом и состоятельными перфорантными венами на уровне голени, достаточно ограничиться кроссэктомией и
выполнить стволовую флебэктомию на бедре. Подобный объём
вмешательства следует расценивать как радикальный в отношении
не только варикотромбофлебита, но и варикозной болезни. Кроме
того, к подобной ограниченной флебэктомии целесообразно прибегать в случаях длительного
(более 2 нед) течения тромбофлебита на голени, который в
дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях
целесообразно воздержаться от
травматичного вмешательства
ниже уровня коленного сустава.
В то же время флебэктомия на
бедре существенно облегчит и
упростит повторную операцию
Важным моментом вмешательства является выбор направления, в котором производится флебэктомия. В отличие
от плановой операции, при варикотромбофлебите целесообразно выполнять сафенэктомию в антеградном направлении,
т.е. снизу вверх (рис. 5.12).
Это позволяет удалить и вену, и
тромботические массы.
Вмешательство на голени.
Горизонтальный вено-венозный рефлюкс устраняют путём
Рис. 5.12. Удаление большой
подкожной вены бедра с помощью
зонда (короткий стрипинг). Ствол вены
удаляют в антеградном направлении
(схема операции)
194
https://t.me/med1917
перевязки перфорантных вен. Если отсутствуют трофические
расстройства кожи, используют надфасциальный доступ Коккетта. При тромбозе перфоранта, подтверждённом ультразвуковым
сканированием, прибегают к тромбэктомии, используя зажим и
осуществляя в момент удаления тромба компрессию икроножных мышц. Выполнив тромбэктомию, производят лигирование
перфорантов.
Завершив перевязку перфорантных вен, удаляют все тромбированные и варикозно изменённые притоки большой подкожной
вены на голени. Конгломераты вен удаляют из отдельных разрезов по Нарату методом туннелирования. Только удалив тромбированные венозные узлы, можно избежать образования в послеоперационном периоде обширных, длительное время не
рассасывающихся воспалительных инфильтратов.
Гораздо реже (по отношению к системе большой подкожной
вены) встречается тромбофлебит малой подкожной вены. Хирургическая тактика и техника проведения вмешательства в случаях
варикотромбофлебита малой подкожной вены аналогичны вышеизложенной. Тромбированные стволы вен в обоих случаях целесообразно удалять в антеградном направлении.
Если варикотромбофлебит диагностирован в обоих поверхностных венозных бассейнах, радикальную операцию выполняют
сначала в положении больного на животе в системе v. saphena
parva, а затем, перевернув пациента, в системе v. saphena magna.
Клиницистам хорошо известно, что лучшая половина человечества страдает варикотромбофлебитом значительно чаще. Этот
факт означает особую значимость косметических и эстетических
последствий экстренных хирургических вмешательств, существенно затрагивающих качество жизни женщины. Для уменьшения травматичности вмешательства и достижения хороших косметических результатов перед удалением тромбированных узлов,
особенно больших, целесообразно производить пункционную
«тромбэктомию». По ходу тромбированной вены кончиком
скальпеля производят проколы длиной 2—3 мм вдоль кожных
линий. Затем сгустки удаляют методом выдавливания путём
компрессии тромбированной вены. В ранние сроки заболевания
(до 5 сут), когда нет выраженного воспаления клетчатки и кожи,
после этой манипуляции удаётся выполнить минифлебэктомию.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что число осложнений после радикальных операций, как это ни парадоксально на
первый взгляд, такое же, как и при выполнении плановых вмешательств по поводу неосложнённой варикозной болезни, а средняя
продолжительность нахождения больных в стационаре суще-
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
ственно не отличается по сравнению с пациентами, которым была
выполнена лишь кроссэктомия. В то же время период послеоперационной реабилитации (временной нетрудоспособности) более чем в два раза короче у больных, оперированных радикально.
Кроме того, у всех больных, перенёсших по экстренным показаниям флебэктомию в полном объёме, естественно, отпадает необходимость в повторной плановой госпитализации.
Описанными выше ситуациями не исчерпывается многообразие клинической практики. Лечение острого тромбофлебита далеко не всегда укладывается в стандартные схемы. Врач может
столкнуться с нетипичными случаями, в которых весьма сложно
выбрать оптимальную тактику ведения больных, определить рациональный объём и способ операции.
1. Симультанное поражение глубоких вен. Этот относительно
редкий, но весьма опасный вариант течения тромбофлебита характеризуется одновременным тромбозом глубоких вен, возникновение которого анатомически напрямую не связано с поражённым подкожным бассейном. Он может развиться даже на не
поражённой тромбофлебитом конечности.
Радикальная флебэктомия при таком типе заболевания противопоказана, поскольку определяющим фактором в судьбе больного выступает тромботическое поражение глубоких венозных
магистралей. Именно оно диктует необходимость активной антикоагулянтной терапии. В то же время восходящий характер тромбофлебита заставляет хирурга прибегнуть к паллиативному вмешательству, так как без операции возможна лёгочная эмболия с
неблагоприятным исходом. Поэтому в тех случаях, когда тромбоз
глубоких вен голени, подколенной или поверхностной бедренной
вены непосредственно не угрожает лёгочной эмболией (носит окклюзивный или пристеночный характер), достаточно выполнить
кроссэктомию, которая должна быть дополнена тромбэктомией
при сафено-феморальном тромбозе.
2. Тромбофлебит, осложнённый тромбоэмболией лёгочных ар-
терий. Выявление признаков лёгочной эмболии у больного с
тромбофлебитом однозначно указывает на наличие у него тромбоза глубоких вен: сафено-феморального (сафено-поплитеального) либо симультанного с различной локализацией. Такой тромбоз требует скорейшего обнаружения. Хирургическая тактика в
подобной ситуации целиком определяется тяжестью эмболического поражения малого круга кровообращения и наличием сопутствующих заболеваний. При стабильном состоянии больного
допустимо выполнение паллиативного вмешательства на венозной системе (тромбэктомии в сочетании с кроссэктомией). В слу-
195
196
https://t.me/med1917
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
чаях массивного эмболического поражения лёгочного артериального русла следует отказаться от прямой операции на поражённых
венозных сосудах и в случае необходимости выполнить эндоваскулярную имплантацию фильтрующих устройств в нижнюю полую вену.
3. Тромбофлебит культи большой подкожной вены. Данное осложнение представляет собой одно из следствий неправильно
выполненной ранее кроссэктомии. Типичная хирургическая
ошибка, когда во время операции оставляют длинную культю
большой или малой подкожной вены, может привести не только
к рецидиву варикозной болезни, но и к массивной тромбоэмболии лёгочных артерий вследствие развития тромбофлебита
культи и формирования сафено-феморального или сафенопоплитеального тромбоза
(рис. 5.13). Подобное осложнение может возникнуть как в
ближайшее время после выполнения кроссэктомии, так и
в отдалённые сроки. Зачастую
процесс начинается с острого
тромбофлебита не перевязанного приустьевого притока.
Правильная топическая диаг-
Рис. 5.13. Сафено-феморальный
тромб, сформировавшийся в
культе большой подкожной вены
(схема)
ностика подобного патологического состояния возможна
только при выполнении ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
Хирургическая тактика определяется особенностями клинической ситуации. При выявлении тромбофлебита культи большой
подкожной вены или её притоков без перехода тромбоза на бедренную вену производят её удаление. Для этого используют паховый доступ. Если нет противопоказаний, при наличии рецидива варикозной болезни прибегают к выполнению радикальной
флебэктомии.
Как поступить, если тромбофлебит культи сопровождается
переходом тромбоза на бедренную вену и носит эмболоопасный
характер? В таком случае выполняют тромбэктомию из глубоких
вен в сочетании с удалением тромбированной культи. При массивной тромбоэмболии лёгочных артерий от прямых операций на
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
венозном русле приходится отказываться в пользу эндовазальных методов профилактики рецидива лёгочной эмболии.
4. Тромбофлебит у беременных. Выполнение радикальной флебэктомии при наличии варикозной болезни допустимо лишь в
первой половине беременности, если отсутствуют какие-либо
отягощающие обстоятельства. В тех случаях, когда тромбофлебит развивается в более поздние сроки, хирургическое вмешательство должно носить паллиативный характер.
5. Восходящий тромбофлебит у больных с посттромбофлебитической болезнью. Оперативное вмешательство показано в слу-
чаях полной или частичной реканализации глубоких вен, поскольку повторное их тромботическое поражение приводит к
ухудшению венозного оттока из конечности. Особенности проведения оперативного вмешательства связаны с тем, что поверхностные вены при данной патологии в определённой мере обеспечивают коллатеральный отток крови. В большинстве случаев со
временем наступает реканализация окклюзированных поверхностных вен. Поэтому целесообразно ограничиться приустьевой
перевязкой большой подкожной вены проксимальнее впадающих
притоков без пересечения сосуда.
Тромбофлебит любого уровня в случаях посттромботической
окклюзии общей бедренной вены и проксимальнее её не требует
какой-либо хирургической коррекции. Обтурированая магистральная вена является преградой на пути распространения
тромбоза из поверхностных вен в проксимальном направлении. В
таких случаях проводят консервативное лечение с обязательным
использованием антикоагулянтов.
6. Хирургическое лечение тромбофлебита при достоверно не из-
вестном уровне тромботического поражения большой подкожной
вены. Отсутствие точного топического диагноза при восходящем
тромбофлебите крайне затрудняет выбор адекватного способа лечения. Не имея, по каким-либо причинам, возможности опереться на данные специальных методов исследования, врачу приходится ориентироваться только на визуальные клинические
признаки. Будучи реалистами, мы далеки от мысли, что во всех
городах и весях нашей обширной Родины, где работают хирурги,
уже имеются ультразвуковые сканеры.
В таких случаях оперировать необходимо из вертикального бедренного доступа в проекции сосудистого пучка. Он позволяет
обнажить не только большую подкожную, но и бедренную вену,
что обеспечивает возможность полноценной пальпаторной её ревизии. Обнаружив сафено-феморальный тромбоз и не зная его
проксимальную границу, хирург должен прекратить какие-либо
197
198
https://t.me/med1917
манипуляции на бедренной вене. Их можно продолжить лишь
после обнажения из отдельного забрюшинного доступа по Пирогову наружной подвздошной вены и временной её окклюзии с помощью турникета. Последующие этапы хирургического вмешательства соответствуют тому, что было описано выше.
Если же отсутствие возможности выполнения топических методов диагностики сочетается с отсутствием опыта вмешательств
на глубоких венозных магистралях, то лучше отказаться от оперативного вмешательства, способного спровоцировать интраоперационную лёгочную эмболию, и проводить консервативное лечение, включая антикоагулянтную терапию, как при ведении
больного с тромбом глубоких вен.
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
Реабилитация больных,
https://t.me/med1917
перенёсших тромбоз
Глава 6
После выписки из стационара жизнь продолжается, и в ней
больные нередко оказываются вне сферы постоянного внимания
врача. Уменьшение отёка конечности и стихание болей многие
пациенты с тромбозом глубоких вен расценивают как окончательное выздоровление и считают возможным прекратить назначенное лечение. Но, к сожалению, после перенесённого тромбоза
венозное русло никогда не возвращается к исходному статусу.
Наступает качественно иное патологическое состояние, называемое посттромботической болезнью (ПТБ). Характерные изменения магистральных вен, выражающиеся в разрушении клапанного аппарата, склерозировании и ригидности стенок сосудов
наряду с участками окклюзии отмечают практически у всех больных. В «запущенных» случаях развивается тяжёлая хроническая
венозная недостаточность с выраженными нарушениями трофики кожных покровов и подкожной клетчатки голени. Это ведёт к
возникновению трофических язв, потере трудоспособности, инвалидизации, резкому снижению качества жизни больного как по
физическим, так и по социальным параметрам.
Остающиеся после перенесённого тромбоза повреждения венозной стенки и клапанного аппарата не могут быть в настоящее
время полностью устранены. Вместе с тем клинические проявле-
ния ПТБ варьируют в широких пределах и их можно минимизировать с помощью реабилитационных мероприятий. Речь идёт о
комплексе мер, в осуществлении которых, наряду с врачом, необходимо активное и настойчивое участие самого пациента, поскольку многие из них касаются его образа жизни, характера питания и физической активности. Необходимо сразу ориентировать
больного на длительное, фактически пожизненное поддерживающее лечение, основанное не только на фармакотерапии, но и на
соблюдении режима эластической компрессии, ежедневной дозированной нагрузки и эффективного отдыха.
Система реабилитации включает профилактику рецидива тромбоза и его осложнений, предотвращение развития и прогрессирования ХВН. Решение этих задач призвано обеспечить физическую и
социальную реабилитацию пациента, в первую очередь, сохранение работоспособности. Это особенно важно, поскольку значитель-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана