Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

44 Мб

Скачать

☆

1 / 461 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ХИРУРГИЯ ТЯЖЕЛЫХ

СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

АТЛАС

Под редакцией профессора В.Е. Парфёнова

и профессора А.Н. Тулупова

Санкт-Петербург

ЭЛБИ-СПб

2018

УДК: 617–001–031.14

Рецензенты: Заведующий кафедрой военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова заслуженный врач РФ про-

фессор И.М. Самохвалов

Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова профессор В.А. Неверов

Хирургия тяжелых сочетанных повреждений: Атлас/ Под ред. профессора В.Е. Парфёнова и про-

фессора А.Н. Тулупова.— СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018.— 457 с.

В настоящее время Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе является научнометодическим центром по организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в Санкт-Петербурге и травмоцентром I уровня. В подготовке данного атласа принимали участие имеющие большой клинический опыт хирурги, рентгенологи, травматологи, нейрохирурги, вертебрологи, эндоваскулярные хирурги, челюстно-лицевые хирурги, комбустиологи и эндоскописты, грамотная и слаженная работа которых обеспечивала успех при диагностике и лечении этой чрезвычайно сложной, очень тяжелой и весьма и требующей весьма дорогостоящего лечения патологии. Нашей целью является не столько демонстрация достигнутых успехов и удач, сколько наглядная аргументация важности принятия правильных тактических решений при тяжелой сочетанной травме. Иллюстрации настоящего атласа показывают великолепные возможности нашей концепции лечебно-тактического прогнозирования при политравме. Настоящий атлас является первым полновесным и подробно иллюстрированным отечественным изданием по проблеме диагностики и лечения тяжелых сочетанных повреждений. Книга предназначена для хирургов, травматологов и других специалистов, работающих в области хирургии повреждений, для обучения врачей в системе непрерывного медицинского образования, а также для студентов медицинских вузов и клинических ординаторов.

Атлас содержит более 1500 рисунков и 72 таблицы.

Авторы: В.Е. Парфенов, А.Н. Тулупов, В.Е. Савелло, Г.М. Бесаев, Г.И. Синенченко, З.Ю. Аликов, И.С. Афанасьева, А.И. Бабич, В.Г. Багдасарьянц, И.М. Барсукова, И.М. Батыршин, Б.Б. Бромберг, А.В. Гаврищук, Ю.В. Гудзь, Демко А.Е., Дулаев А.К., Дулаев Д.В., Есеноков А.А., Жукова Е.С., Кабанов М.Ю., Кажанов И.В., А.С. Казан-кин, Д.В. Кандыба, А.С. Карпенко, М.И. Кизявка, К.М. Крылов, П.К. Крылов, Д.Ю. Мадай, В.А. Мануковский, С.И. Микитюк, А.А. Найденов, А.В. Никитин, А.В. Осипов, С.А. Платонов, В.А. Рева, М.И. Сафоев, А.Г. Синенченко,

ISBN 978-5-9500395-5-3

Т.И. Тамаев, С.Ш. Тания, К.Е. Тихова, К.В. Тюликов, П.В. Чечулов

©Тулупов А.Н. , 2018 ©СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2018 ©ЭЛБИ-СПб, 2018

Посвящается 85-летию основания

https://t.me/medicina_free

Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи

им. И.И. Джанелидзе и 35-летию открытия

в нем отделения сочетанной травмы,

первого в нашей стране

https://t.me/medicina_free

СОДЕРЖАНИЕ

https://t.me/medicina_free

Введение ...................................................................................6

Концепция лечебно-тактического прогнозирования при тяжелой

сочетанной травме ............................................................... 7

Особенности диагностики сочетанных

повреждений .................................................................13

Особенности лечения сочетанных

повреждений .................................................................14

Правила формулирования диагноза

сочетанной травмы ............................................................14

Клинические наблюдения ...............................................15

Наблюдение № 1 ..........................................................15

Наблюдение № 2 ..........................................................19

Наблюдение № 3 ..........................................................29

Наблюдение № 4 ..........................................................32

Наблюдение № 5 ..........................................................36

Наблюдение № 6 ..........................................................41

Наблюдение № 7 ..........................................................46

Наблюдение № 8 ..........................................................51

Наблюдение № 9 ..........................................................58

Наблюдение № 10 ........................................................61

Наблюдение № 11 ........................................................68

Наблюдение № 12 ........................................................77

Наблюдение № 13 ........................................................80

Наблюдение № 14 ........................................................85

Наблюдение № 15 ........................................................92

Наблюдение № 16 ........................................................96

Наблюдение № 17 ..................................................... 100

Наблюдение № 18 ..................................................... 103

Наблюдение № 19 ..................................................... 105

Наблюдение № 20 ..................................................... 110

Наблюдение № 21 ..................................................... 116

Наблюдение № 22 ..................................................... 120

Наблюдение № 23 ..................................................... 127

Наблюдение № 24 ..................................................... 131

Наблюдение № 25 ..................................................... 136

Наблюдение № 26 ..................................................... 140

Наблюдение № 27 ..................................................... 144

Наблюдение № 28 ..................................................... 149

Наблюдение № 29 ..................................................... 154

Наблюдение № 30 ..................................................... 160

Наблюдение № 31 ..................................................... 164

Наблюдение № 32 ..................................................... 167

Наблюдение № 33 ..................................................... 172

Наблюдение № 34 ..................................................... 175

Наблюдение № 35 ..................................................... 179

Наблюдение № 36 ..................................................... 181

Наблюдение № 37 ..................................................... 190

Наблюдение № 38 ..................................................... 198

Наблюдение № 39 ..................................................... 207

Наблюдение № 40 ..................................................... 212

Наблюдение № 41 ..................................................... 216

Наблюдение № 42 ..................................................... 221

Наблюдение № 43 ..................................................... 233

Наблюдение № 44 ..................................................... 240

Наблюдение № 45 ..................................................... 250

Наблюдение № 46 ..................................................... 254

Наблюдение № 47 ..................................................... 258

Наблюдение № 48 ..................................................... 262

Наблюдение № 49 ..................................................... 269

Наблюдение № 50 ..................................................... 274

Наблюдение № 51 ..................................................... 278

Наблюдение № 52 ..................................................... 281

Наблюдение № 53 ...................................................... 286

Наблюдение № 54 ..................................................... 293

Наблюдение № 55 ..................................................... 300

Наблюдение № 56 ..................................................... 304

Наблюдение № 57 ..................................................... 312

Наблюдение № 58 ..................................................... 320

Наблюдение № 59 ..................................................... 329

Наблюдение № 60 ..................................................... 334

Наблюдение № 61 ..................................................... 343

Наблюдение № 62 ..................................................... 353

Наблюдение № 63 ..................................................... 359

Наблюдение № 64 ..................................................... 369

Наблюдение № 65 ..................................................... 376

Наблюдение № 66 ..................................................... 384

Наблюдение № 67 ..................................................... 389

Наблюдение № 68 ..................................................... 396

Наблюдение № 69 ..................................................... 398

Наблюдение № 70 ..................................................... 406

Наблюдение № 71 ..................................................... 408

Наблюдение № 72 ..................................................... 416

Наблюдение № 73 ..................................................... 420

Наблюдение № 74 ..................................................... 429

Наблюдение № 75 ..................................................... 439

Наблюдение № 76 ..................................................... 446

Наблюдение № 77 ..................................................... 451

Заключение .................................................................. 456

Литература ................................................................... 457

ВВЕДЕНИЕ

https://t.me/medicina_free

Под сочетанной травмой следует понимать травматическое повреждение двух или более из семи анатомических частей тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности). Политравма— это высокоэнергетическое повреждение двух и более анатомических областей, оцененное по шкале ISS на 17 и более баллов. В отечественной литературе под этим понятием подразумевают множественную и сочетанную травму. Множественными считаются 2 и более повреждений в пределах одной анатомической части тела.

В отечественной литературе по поводу этих определений существуют другие мнения. Так, А.А. Пушков в монографии «Сочетанная травма» (Ростов-на-Дону, 1998) сообщает, что «политравма— сборное понятие, включающее множественные, сочетанные и комбинированные повреждения». Л.Н Анкин в своей книге «Политравма» (Москва,

2004) пишет, что «под сочетанной травмой (политравмой) понимают одновременно возникшее повреждение полостей тела и конечностей с наличием опасного для жизни повреждения». С такими определениями трудно согласиться.

В настоящее время проблема травматизма как в нашей стране, так и за рубежом очень актуальна. Политравма в большинстве случаев возникает в результате ДТП (более 3/4 наблюдений), падения с высоты (около 17% случаев) и конфликтов с применением силы (около 5% случаев). Тяжелая сочетанная травма, летальность при которой даже в хорошо оснащенных и укомплектованных специализированных стационарах составляет около 50%, является одной из основ-

ных причин смертности населения. Механические повреждения занимают ведущее место среди причин смертности людей наиболее трудоспособного возраста (20–40 лет). Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни, как это делается во многих странах по рекомендации ВОЗ, то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний, вместе взятых. Среди всех причин летальных исходов на долю сочетанных повреждений приходится более 60%, что составляет 8–10% умерших от травм в стационарах (ЕрмоловА.С.,

2004). Более 1/3 реконвалесцентов пожизненно становятся инвалидами.

В основе современной концепции оказания медицинской помощи при сочетанных повреждениях находится организация обследования и лечения пострадавших в травмоцентрах. Ключевые положения этой концепции создавались, апробировались и совершенствовались в течение последних 50 лет специалистами Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Главными структурными подразделениями травмоцентра I уровня являются противошоковая операционная и отделение сочетанной травмы. Именно в нашем институте 35 лет назад было открыто и успешно функционирует по настоящее время первое в стране отделение сочетанной травмы, богатый положительный опыт работы которого теперь распространяется в масштабах не только Санкт-Петербурга, но и всей страны. К 2015 г. в Российской Федерации создано 586 травмоцентров I и II уровней.

250

192,4

200

150

108,1

100

Москва

Количество пострадавших в ДТП на 100 тыс. населения

http://anti-gai.nilbug.ru/blog/statistika-dtp-v-rossii/

195,3

105,5

97,6

Санкт-Петербург

в Москве, Санкт-Петербурге и России.

160,6

179,9

Россия

175

157,7

2013 г.

2014 г.

2015 г.

20 18

16 14 12

6 4 2 0

Москва

Санкт-Петербург

Количество погибших от ДТП на 100 тыс. населения

в Москве, Санкт-Петербурге и России.

http://anti-gai.nilbug.ru/blog/statistika-dtp-v-rossii/

7,3

5,5

8,7

7,9

6,7

18,8

Россия

15,7

2013 г.

2014 г.

2015 г.

О передовой системе оказания медицинской

https://t.me/medicina_free

помощи при политравме в Санкт-Петербурге свидетельствует тот факт, что по количеству пострадавших в ДТП на 100 тыс. населения наш город незначительно превосходит общероссийский показатель и существенно (в 2 раза) превышает таковой по Москве, а по смертности от этой причины он намного (в 2,3 раза) ниже общероссийского и лишь в 1,2 раза выше столичного.

При лечении политравмы всеобщее признание и повсеместное распространение получила концепция «Damage Сontrol» — современная хирургическая тактика, направленная на минимизацию объема хирургических вмешательств у группы тяжело травмированных пациентов и выполнение отсроченного окончательного вмешательства по стабилизации состояния. В 1983 г., за 10 лет до появления этой концепции за рубежом, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе на основе объективного количественного показателя (критерий ±Т) была разработана удобная в повседневной работе травмоцентра оригинальная система лечебно-тактического прогнозирования при сочетанной шокогенной травме, которая с успехом используется нами более 30 лет.

КОНЦЕПЦИЯ

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКОГО

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ПРИ ТЯЖЕЛОЙ

СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Во второй половине прошлого века в связи с ростом интенсивности автомобильного движения, высотного строительства, промышленного производства проблема травматизма стала очень острой и чрезвычайно актуальной. В 1980-х г. за рубежом была предложена концепция немедленной всеобъемлющей помощи — ETC (Еarly Тotal Сare), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в течение первых суток после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС на некоторое время стала «золотым» стандартом оказания помощи при политравме. Она применялась в отношении всех пострадавших независимо от тяжести полученных ими повреждений. После остеосинтеза пациенты становились мобильными, купировалась болевая импульсация из зоны перелома, останавливалось кровотечение, что уменьшало продолжительность шока.

Однако дальнейшее развитие хирургии травм и повреждений поставило под сомнение тактику ETC. Она оказалась неэффективной у пациентов с тя-

желыми и крайне тяжелыми механическими повреждениями. Стремление сделать все и сразу, проведение продолжительных оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях у пострадавших с нестабильными гемодинамическими показателями, часто заканчивались летальным исходом как во время выполнения этих операций, так и на 3–7-е сутки после них от развившихся тяжелых осложнений (респираторный дистресс-синдром взрослых, полиорганная несостоятельность, пневмония, сепсис). В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний — Тhe Вorderline Еra. Для выбора хирургической тактики при таких состояниях в 1990 г. Ганноверской школой политравм была предложена система Damage Сontrol Surgery (DCS), контроль повреждений. Данный подход предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям.

Основные положения новой хирургической тактики Damage Control (термин был взят из технического лексикона) сформулировали M.F. Rotondo и C.W. Schwab в 1993 г. В смысловом отношении этот термин определяется как «предотвращение развития неблагоприятных исходов». Согласно ее положениям, первый этап включает в себя проведение экстренного оперативного пособия с целью остановки продолжающегося кровотечения любым простым и надежным способом и устранения источника инфицирования брюшной полости с последующим временным зашиванием лапаротомной раны без натяжения для профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Вторым этапом проводится комплексная противошоковая терапия в условиях реаниматологического отделения с целью восстановления витальных функций. Третий этап, начало которого соответствует сроку 24–72 ч после первичной лапаротомии, подразумевает проведение «окончательного» оперативного пособия, состоящего, как правило, из удаления гемостатических тампонов, выполнения реконструктивных вмешательств в необходимом объеме и последующего зашивания брюшной стенки. Этими авторами и их последователями была продемонстрирована высокая эффективность данной хирургической тактики, позволяющей значительно снизить послеоперационную летальность.

Впоследствии стала активно развиваться аналогичная тактика в травматологии — Damage Control Orthopaedics.

Профессор Ю.Н. Цибин и кандидат медицинских наук И.В. Гальцева

https://t.me/medicina_free

с сотрудниками «шоковой группы»

Президент Гильдии протезистовортопедов заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских

наук, профессор А.Н. Кейер

Проведенная в разные годы зарубежными и отечественными исследователями сравнительная оценка тактик ЕТС и DCS показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшаются травмирующее воздействие операции, частота послеоперационных осложнений и летальность.

В СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе для объективизации оценки тяжести повреждений используется как наиболее простой, достаточно точный и удобный в практической работе частотнорегрессионный метод (Цибин Ю.Н. и др., 1976). Он предполагает несложный расчет с учетом коморбидных и морфофункциональных показателей прогностического критерия±Т, характеризующего длительность нестабильной гемодинамики в часах и исход по знаку: положительный (выживает «+») или отрицательный (погибает «–»). Метод позволяет прогнозировать продолжительность периода нестабильной гемодинамики при шоке с точностью до 84%.

Этот показатель вычисляется по формуле:

±1/Т = 0,317–0,039 ×

× К + 0,00017 ×

АД × К–0,0026 × П × В/АД,

где

+1/Т — продолжительность периода нестабильной гемодинамики, ч;

–1/Т — продолжительность жизни у погибающих, ч;

К— совокупная тяжесть повреждений, баллов (табл. 1);

АД— систолическое АД, мм рт. ст.;

П— частота пульса в 1 мин;

В— возраст, лет.

Проведенные в нашем институте исследования (Кейер А.Н. и др., 1983) показали, что прогноз по Ю.Н. Цибину может использоваться для выбора хирургической тактики в остром периоде травматической болезни. С этой целью выделяются три группы пострадавших с различным прогнозом для оперативного лечения и, соответственно, различной хирургической тактикой (табл. 2).

Если прогностическая длительность периода нестабильной гемодинамики не превышает 8 ч, то после стабилизации витальных функций можно производить хирургические операции в любом объеме; при прогностическом показателе от 8 до 24 ч требуется сокращение объема оперативных вмешательств и осуществление их щадящими методами. При значении индекса прогноза более 24 ч и его отрицательных значениях в противошоковой операционной показано проведение операций только реанимационного характера. Общая схема оптимальной оперативной активности в зависимости от прогноза приведена в табл. 3.

Следует подчеркнуть, что операции, имеющие характер реанимационных, проводятся всем пострадавшим в экстренном порядке независимо от результатов прогнозирования. При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения, без вреда для пострадавшего могут выполняться разнообразные оперативные вмешательства, соответствующие виду и характеру повреждения, в экстренном и срочном порядке в полном объеме (табл. 4).

Балльная оценка тяжести повреждений при сочетанной травме

https://t.me/medicina_free

(Цибин Ю.Н. и др., 1976)

Наименование повреждений Балл

Таблица 1

 Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов или разрыв крупных сосудов

 Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением и без повреждения органов грудной клетки. Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа

 Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра

 Ушиб головного мозга. Перелом основания черепа. Травма груди с повреждением органов грудной

клетки, гемопневмоторакс. Множественные переломы костей таза

 Травма живота с повреждением полых органов, диафрагмы. Открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. Закрытый или открытый по типу прокола перелом бедра

 Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей. Гематома больших размеров. Закрытый перелом обеих костей голени. Открытый и закрытый переломы плеча, отрыв плеча. Переломы костей лицевого скелета

 Множественные односторонние переломы ребер без повреждения органов грудной клетки

 Перелом одного позвонка (с повреждением и без повреждения спинного мозга). Открытый перелом

костей предплечья. Открытый перелом костей стопы. Отрыв и размозжение стопы

 Одиночные переломы костей таза. Закрытые переломы одной кости голени, костей стопы, костей предплечья; размозжение и отрыв кисти. Переломы ключицы, лопатки, надколенника, краевые переломы костей, перелом костей носа. Сотрясение головного мозга

10,0

6,0

5,0

4,0

2,0

1,5

1,0

0,5

0,1

Примечание. Общий балл шокогенности определяется путем суммирования баллов отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых повреждений, при расчете балльной оценки не учитываются. Например, в случае перелома основания черепа и ушиба мозга любой тяжести берется балл 4,0, а не 4 + 4 = 8; не суммируются баллы перелома ребер и повреждения внутренних органов груди; балл обширной скальпированной раны не суммируется с баллом гематомы в той же анатомической области и т.д. Напротив, при двусторонних повреждениях конечностей баллы суммируются.

Критерии прогноза для оперативного лечения в остром периоде травматической болезни

Прогноз

для оперативного

лечения

I— благоприятный Менее +8 Менее +6 Все виды оперативных вмешательств

II— сомнительный +8...+ 24 +6...+12

III— неблагоприятный Более 24 и –Т Более +12 и –Т Только экстренные операции

Величина критерия ± Т, ч

у людей

моложе 60 лет

у людей 60 лет

и старше

Таблица 2

Оптимальный объем

оперативных вмешательств

Только экстренные операции и срочные вмешательства малотравматичными способами

Локализация

https://t.me/medicina_free

повреждений

Виды операций в зависимости от прогноза для оперативного лечения

Прогноз для оперативного лечения

благоприятный

(T < +8)

Пункция и дренирование плевральной полости. Шов раны сердца, раны сосудов, перевязка сосудов

Видеоторакоскопия Торакотомия

сомнительный

(+8 < T < +24)

неблагоприятный

(T > +24 и –Т)

Таблица 3

Повреждения

груди

Повреждения

живота

Шов легкого, бронха, тра-

хеи, диафрагмы, пищевода.

Шунтирование сосудов. Резекция легкого, пневмонэктомия

Фенестрация перикарда

Лапароцентез.

Лапаротомия.

Дренирование брюшной полости.

Шов кишки. Эпицистостомия.

Шов мочевого пузыря

Видеолапароскопия.

Шов диафрагмы, печени.

Холецистэктомия.

Холедохостомия.

Гепатопексия, тампонада раны печени

Спленэктомия с одномоментной реплантацией селезеночной ткани

Шов желудка, селезенки, пищевода, желчного пузыря, холедоха.

Резекция печени

Шов бронха, легкого. Атипичная резекция легкого.

Чрескостный остеосинтез ребер и грудины при реберном клапане

Спленэктомия с отсроченной аутотрансплантацией селезеночной ткани

Тампонада и дренирование разрывов печени.

Гепатопексия.

Перевязка сосудов

ИВЛ при реберном клапане

Тампонада брюшной полости. Холецистостомия

Спленэктомия

Тампонада ран печени. Временная перевязка концов кишки. Колостомия. Тампонада брюшной полости

Повреждения забрюшинных

органов

Повреждения

опорно-

двигательного

аппарата

Шов уретры Эпицистостомия

Нефрэктомия. Шов мочеточника. Дренирование парапанкреальной клетчатки.

Шов раны почки. Нефростомия. Нефрэктомия.

Резекция поджелудочной же-

лезы

Первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов костей с удалением свободно лежащих костных отломков, рассечением фасций и дренированием ран.

Накостный, внутрикостный и чрескостный остеосинтез.

Реконструктивные операции с сосудистым, нервным и сухожильным швами, свободной костной пластикой на сосудисто-нервной ножке и т.д.

Наружное дренирование вир-

сунгова протока

Первичная хирургическая обра-

ботка ран в сокращенном объеме.

Упрощенные схемы и системы

внеочагового остеосинтеза.

Консервативные методы лече-

ния переломов.

Ампутации конечностей наибо-

лее простым способом

Шов и перевязка сосудов.

Консервативное лечение пе-

реломов конечностей.

Ампутация размозженных конечностей по жизненным показаниям

1 / 461 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202645 Мб0Книга_783_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202645 Мб0Книга_784_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202644 Мб0Книга_785_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202644 Мб0Книга_786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202644 Мб0Книга_788_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202644 Мб0Книга_789_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202643 Мб0Книга_792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202643 Мб0Книга_793_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202643 Мб0Книга_794_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202643 Мб0Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202643 Мб0Книга_797_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf