Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1639 - файл
.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГЕРИАТРИИ И ВОЗРАСТНОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
С.В. Булгакова
Н.О.Захарова
А.В.Николаева
Е.В. Тренева
АБДОМИНАЛЬНЫЙ
ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Самара 2016
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГЕРИАТРИИ И ВОЗРАСТНОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
С.В. Булгакова
Н.О.Захарова
А.В.Николаева
Е.В. Тренева
АБДОМИНАЛЬНЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Учебно- методическое пособие для врачей, студентов,
интернов, ординаторов и слушателей института
профессионального образования
Самара 2016
2
ББК
УДК
Булгакова С.В., Захарова Н.О., Николаева А.В., Тренева Е.В.
Абдоминальный ишемический синдром: учебно-
методическое пособие для врачей, студентов, интернов,
ординаторов и слушателей института профессионального
образования/ Булгакова С.В., Захарова Н.О., Николаева
А.В., Тренева Е.В. – ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава
России. – Самара, 2016. – 39 с.
ISBN
В учебно-методическом пособии приведен алгоритм
диагностики хронической ишемической болезни органов
пищеварения. Представлены принципы коррекции данного
заболевания у лиц гериатрического профиля. Учебное
пособие предназначено для врачей, студентов, интернов,
ординаторов и слушателей института профессионального
образования.
Рецензенты:
П.А. Лебедев - д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой терапии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава
России
О.В. Фатенков - д.м.н., доцент, заведующий
кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО СамГМУ
Минздрава России
© Самарский государственный
медицинский университет, 2016
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
1. Введение………………………….…….…….5
2. Историческая справка…………….….……..6
3. Анатомия и патофизиология
висцерального кровообращения..…….……7
4. Эпидемиология……………………….…….11
5. Этиология……………………………….…..12
6. Патогенез………………………………..…..13
7. Классификация……………………….……..15
8. Клиническая картина…………………….…19
9. Диагностика……………………….………..25
10. Лечение…….……………………….……….29
11. Тестовый контроль……………….………...32
12. Список литературы……………..……….….39
4
ВВЕДЕНИЕ
https://t.me/med1917
В последние годы внимание клиницистов привлекает внимание
хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в
связи с часто встречающимся синдромом абдоминальной боли,
который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов
пищеварения. Ранее считалось, что ХИБОП – редкое заболевание,
однако А.В.Покровский показал, что поражение непарных
висцеральных ветвей брюшной аорты встречается в 73,5% случаев у
лиц с атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного
мозга, а также у лиц с артериальной гипертензией, но в то же время
при интерпретации синдрома абдоминальной боли мало кто из
клиницистов связывает ее с сосудистыми нарушениями. Если в
настоящее время диагнозы "ишемическая болезнь сердца" и
"ишемическая болезнь головного мозга" считаются возможными и
ставятся, как правило, на основании анализа жалоб больного, в
частности, наличия болевого синдрома, его локализации, связи с
физической нагрузкой, реакции на препараты нитрогруппы и
спазмолитики; на изучении анамнестических данных и выявлении
коронарных факторов риска.
Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена
окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в связи
с дефицитом кровотока в том или ином отделе желудочно-кишечного
тракта на различных этапах пищеварения. Она начинается обычно с
функциональных расстройств и приводит к органическим изменениям.
Терминология абдоминальной ишемической болезни
многообразна. Существует более 20 терминов, определяющих данный
симптомокомплекс. Наиболее известны из них: «интермиттирующая
5
анемическая дисперистальтика», «перемежающаяся
https://t.me/med1917
ангиосклеротическаядиспрагия», «интестинальная ангина», «брюшная
ангина», «мезентериальная артериальная недостаточность»,
«хроническая ишемия кишечника», «ишемическая болезнь органов
пищеварения», «абдоминальный ишемический синдром». Что касается
современной постановки диагноза, то, согласно МКБ-10, возможны
следующие варианты: атеросклероз брюшной аорты – I70.0, аневризма
брюшной аорты – I71.4, эмболия и тромбоз брюшной аорты – I74.0,
синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты – I77.4,
сосудистые болезни кишечника – К55.
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Первое упоминание о поражении непарных висцеральных
ветвей брюшной аорты относится к 1834 году, когда немецкий
патологоанатом F. Tiedemann на вскрытии обнаружил окклюзию
ствола верхней брыжеечной артерии, которая не явилась причиной
смерти больного. В начале прошлого столетия появились сообщения,
связывающие боли в животе и диспептическиерасстройства с
поражением непарных ветвей брюшной аорты. В 1904 году G. Bacelli
впервые ввел термин angina abdominalis («брюшная ангина»),
получивший в дальнейшем большое распространение. В 1917 году B.
Lipshutz впервые описал случай экстравазальной компрессии чревного
ствола диафрагмой при анатомических исследованиях. Предположение
о том, что боли в животе могут быть связаны с поражением
мезентериальных артерий и возможна их хирургическая коррекция,
высказал E. Klein в 1921 году. Клиническое описание АИС сделано А.
Marston в1936 году. Поворотным этапом в изучении этого заболевания
6
явилось внедрение в клиническую практику метода ангиографии. В
https://t.me/med1917
1958 году с помощью ангиографии установлен дооперационный
диагноз стеноза верхней брыжеечной артерии (W.P.Mikkelsen, J.A.Zaro,
1959). Первая реконструктивная операция — трансартериальная
тромбэндартерэктомия выполнена R.S. Shaw в 1958 году. В СССР
первая успешная операция на непарных висцеральных ветвях была
выполнена в 1962 году А.В. Покровским. Первое сообщение о
применении чрескожнойтранслюминальной ангиопластики при
синдроме хронической абдоминальной ишемии опубликовано J. Furrer,
A. Gruntzig и соавт. в 1980 г.
АНАТОМИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Чревный ствол является самой крупной висцеральной артерией
диаметром около 8 мм. Он отходит от аорты на уровне ХII грудного
позвонка в области аортального отверстия диафрагмы и делится на 3
ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную. Левая
желудочная артерия идет к малой кривизне желудка, отдавая ветви к
нему и нижнему отделу пищевода. Общая печеночная артерия
направляется к воротам печени, где делится на правую и левую ветви.
От общей печеночной артерии отходит вниз позади
двенадцатиперстной кишки желудочно-двенадцатиперстная артерия,
которая делится на две ветви: правую желудочно-сальниковую и
верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную. Первая идет вдоль
большой кривизны желудка справа налево и дает ветви к желудку и
сальнику, вторая — кровоснабжает головку поджелудочной железы и
нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Селезеночная артерия
идет по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, у ворот
7
которой распадается на конечные ветви. От селезеночной артерии
https://t.me/med1917
отходят ветви к поджелудочной железе, левая желудочно-сальниковая
артерия, которая идет вдоль большой кривизны желудка слева направо
и соединяется с правой желудочно-сальниковой артерией. Дистальнее
от селезеночной артерии отходят короткие желудочные ветки. Таким
образом, чревный ствол кровоснабжает печень, селезенку,
поджелудочную железу, желудок и начальную часть
двенадцатиперстной кишки.
Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты тотчас ниже
чревного ствола, проходит между нижним краем поджелудочной
железы и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, входит в
брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке. От
нее отходит ряд ветвей. Первая из них — нижняя поджелудочно-
двенадцатиперстная артерия направляется вверх позади головки
поджелудочной железы до соединения с верхней поджелудочно-
двенадцатиперстной артерией. Обе кровоснабжают головку
поджелудочной железы и являются основным коллатеральным путем
между бассейнами чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. От
левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят 10–16 ветвей к
тощей и подвздошной кишке. Разветвляясь и соединяясь друг с другом,
они образуют три ряда дуг вдоль тощей кишки и два ряда — вдоль
подвздошной кишки. От дуг отходит множество тонких веточек,
кольцеобразно охватывающих кишечную трубку. От правой стенки
верхней брыжеечной артерии отходит ряд более крупных ветвей.
Самая нижняя из них — подвздошно-ободочная артерия,
кровоснабжает терминальный отдел подвздошной кишки и слепую
кишку с червеобразным отростком. Правая ободочная артерия
направляется позади брюшины к восходящей кишке и делится на две
8
ветви — восходящую и нисходящую. Они формируют дуги, от
https://t.me/med1917
которых отходят ветви к восходящей ободочной кишке. Нисходящая
ветвь правой ободочной артерии соединяется дугами с ободочной
ветвью подвздошно-ободочной артерии. Выше от верхней брыжеечной
артерии отходит средняя ободочная артерия. Она вступает в брыжейку
поперечно-ободочной кишки и делится на восходящую (левую) и
нисходящую (правую) ветви. Эти ветви анастомозируют
соответственно с правой и левой ободочными артериями, формируют
дуги и кровоснабжают преимущественно поперечно-ободочную
кишку.
Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне
нижнего края III поясничного позвонка, идет позади брюшины вниз и
влево к сигмовидной кишке. От нее отходит левая ободочная артерия,
которая направляется вверх к левому изгибу и анастомозирует с
нисходящей ветвью средней ободочной артерии, формируя дугу
Риолана — основной коллатеральный путь между системами верхней и
нижней брыжеечных артерий. Вдоль нисходящей ободочной кишки
образуется аркада, от которой отходят прямые артерии к кишке. От
нижней брыжеечной артерии отходит ряд сигмовидных артерий. Они
анастомозируют между собой, формируя аркады, от которых отходят
прямые ветви, кровоснабжающие сигмовидную кишку. Верхняя
прямокишечная артерия является прямым продолжением нижней
брыжеечной артерии и играет основную роль в кровоснабжении
прямой кишки. Она делится на две или три ветви — правую, левую и
заднюю. Ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с
ветвями средних прямокишечных артерий из системы внутренних
подвздошных артерий.
9
Между системами трех непарных ветвей аорты существует сеть
https://t.me/med1917
достаточно крупных анастомозов, по которым кровь может двигаться в
любом направлении (каудальном или краниальном), подчиняясь
законам гидродинамики. За счет этого кровообращение во всех трех
висцеральных артериях взаимосвязано и представляет собой как бы
единый сосудистый бассейн. При стенозе или окклюзии одной или
нескольких артерий меняется направление кровотока по коллатералям.
Так, при окклюзии верхней брыжеечной артерии изменяется
направление кровотока по поджелудочно-двенадцатиперстным
анастомозам и кровь из чревной артерии поступает в систему верхней
брыжеечной артерии. При окклюзии чревного ствола компенсация
кровотока осуществляется по тем же поджелудочно-
двенадцатиперстным анастомозам, но в обратном направлении. При
стенозе или окклюзии нижней брыжеечной артерии коллатеральный
кровоток осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии по дуге
Риолана. В случае одновременной окклюзии чревной и верхней
брыжеечной артерии компенсация нарушенного кровотока происходит
по дуге Риолана из системы нижней брыжеечной артерии в
краниальном направлении. Однако компенсация по коллатералям не
всегда бывает полноценной. Это зависит от объемной скорости
кровотока в висцеральных ветвях, их анатомических особенностей и
степени поражения. В норме висцеральный кровоток составляет
приблизительно 1,3–1,5 л/мин (чревный ствол — 700–750 мл/мин,
верхняя брыжеечная артерия — 450–500 мл/мин, нижняя брыжеечная
артерия — 150–200 мл/мин). В процессе пищеварения направление
кровотока варьирует. Сначала основная масса крови направляется в
бассейн чревного ствола, затем поочередно в бассейн верхней и
нижней брыжеечных артерий. Пищевая нагрузка требует повышенного
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025