Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1639 - файл
.pdf
трудноперевариваемой пищи. По мере прогрессирования заболевания
https://t.me/med1917
боль усиливается, возникает после приема любой пищи, что заставляет
больных резко ограничивать себя в еде. В дальнейшем боль становится
постоянной, очень интенсивной, усиливающейся после приема любой
пищи в небольшом количестве, больные почти перестают есть.
Ряд факторов может влиять на уменьшение боли: прием
спазмолитиков (нитроглицерина), коленно-локтевое положение (более
эффективно при экстравазальных компрессиях). Иногда больным
приходится прибегать к приему наркотических препаратов.
Вторым основным симптомом хронической абдоминальной
ишемии является дисфункция кишечника, проявляющаяся тяжестью в
животе, метеоризмом, диареей или запорами, позывами на дефекацию
вскоре после еды, дискомфортом, наличием непереваренной пищи в
кале. Возможна изжога, отрыжка, чувство переполнения желудка,
тошнота, рвота. Окклюзия нижней брыжеечной артерии обычно
проявляется запорами.
Третий характерный симптом хронической абдоминальной
ишемии — прогрессирующее исхудание. Оно связано с тем, что из-за
боли пациенты ограничивают себя в количестве и качестве пищи:
принимают ее малыми порциями (синдром мальабсорбции), переходят
на малокалорийную, легко усвояемую однообразную диету. Потеря
веса у больных за время болезни составляет иногда до 20–30 кг.
А.В. Гавриленко, А.Н. Косенков (2000) выделяют 4 клинические
формы заболевания:
1. Болевая форма, которая характеризуется выраженным
болевым синдромом и чаще встречается при стенозе чревного ствола.
2. Тонкокишечнаяэнтеропатия, при которой преобладают
нарушения секреторной и абсорбционной функции кишечника;
21
проявляет себя неустойчивостью стула, метеоризмом, чувством
https://t.me/med1917
переедания, отрыжкой, изжогой, рвотой; наблюдается при нарушении
верхнебрыжеечного кровообращения.
3. Толстокишечная колонопатия, проявляющая себя
нарушением моторики толстой кишки в виде запоров, язвенного
колита (изъязвление слизистой, отек подслизистого слоя,
кровотечения), сопровождается повышением СОЭ, лейкоцитозом,
нейтрофилезом. В далеко зашедших стадиях может привести к
рубцовым стенозам левых отделов толстой кишки. Встречается при
стенозах верхней и нижней брыжеечной артерии.
4. К смешанной форме можно отнести комбинации
вышеуказанных форм и сопутствующие заболевания органов
пищеварения.
Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы при стенозе
чревного ствола приводит к разрастанию соединительной и жировой
ткани внутри и между дольками железы, дистрофическим изменениям
железистой ткани, нарушению эндокринной и экзокринной функции.
Таким образом, хроническое нарушение артериального
кровообращения по непарным висцеральным артериям брюшной
аорты приводит к морфофункциональным изменениям практически
всех органов желудочно-кишечного тракта.
Независимо от клинического варианта ХИБОП основными
симптомами заболевания являются: (1) боль, возникающая после
приема пищи, причем характер боли различен – в начальной стадии
заболевания боль эквивалентна чувству тяжести в эпигастральной
области, затем с усугублением циркуляторных расстройств появляется
боль ноющего характера, интенсивность которой постепенно
нарастает; (2) дисфункция кишечника, проявляющаяся в виде
22
нарушения секреторной и абсорбционной функции тонкого кишечника
https://t.me/med1917
(метеоризма, неустойчивого частого жидкого стула) и эвакуаторной
функции толстой кишки с упорными запорами; (3) прогрессирующее
похудание. Патогномоничным признаком при объективном
обследовании является систолический шум на 2 – 4 см ниже
мечевидного отростка по средней линии, определяемый при
преимущественном поражении брюшной аорты и/или чревного ствола
(но следует помнить, что при выраженном стенозе или окклюзии
висцеральных артерий систолический шум может отсутствовать).
В зависимости от выраженности клинических проявлений
ХИБОП и степени нарушения висцерального кровотока выделяют три
функциональных класса (ФК) заболевания: I ФК – характеризуется
отсуствием выраженной клинической симптоматики: отсутствует
нарушение кровообращения в покое и появление абдоминальной боли
лишь после нагрузочной пробы; II ФК – имеются признаки расстройств
кровообращения в покое и усиление их после функциональной
нагрузки (выраженные клинические симптомы - болевой и
диспепсические синдромы, похудание, нарушение функции
поджелудочной железы, нарушение секреторно-абсорбционной
функции кишечника); III ФК – имеются выраженные циркуляторные
расстройства, которые выявляются в покое и сочетаются с постоянным
болевым синдромом, выраженным похуданием, а также с
дистрофическими изменениями органов пищеварения.
Эрозивно-язвенный вариант ХИБОП (то есть, эрозивно-язвенное
поражение желудка и двенадцатиперстной кишки) является наиболее
частым и характеризуется болями в верхней половине живота
(преимущественно в эпигастральной области), которые продолжаются
1–2 ч, купируются самостоятельно или спазмолитиками и
23
анальгетиками; основную часть пациентов с данным вариантом
https://t.me/med1917
заболевания составляют мужчины, имеющие также ИБС и
атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.
Псевдопанкреатический варианта ХИБОП характеризуется
болями в эпигастральной области и левом подреберье значительной
продолжительности (более 3 ч), усиливающиеся после еды; характер
пищи не влияет на тяжесть и длительность болевого приступа; больные
вынуждены принимать пищу малыми порциями (ряд авторов
описывают этот симптом, как характерный признак ХИБОП); обычно
боли в животе сопровождаются метеоризмом, моторными
нарушениями, как правило, запорами (значительно реже поносами);
основную часть пациентов с данным вариантом заболевания
составляют женщины, имеющие характерный внешний вид за счет
пониженного питания, но также среди них могут быть и больные с
нормальным или даже повышенным питанием, у которых хроническая
абдоминальная ишемия сочетается с гипертонической болезнью,
дислипопротеидемией, гипофункцией щитовидной железы.
Дискинетический вариант ХИБОП характеризуется чувством
тяжести и полноты в эпигастральной области, быстрой
насыщаемостью, метеоризмом, запорами, которые сменяются
поносами при небольшом нарушении обычного пищевого рациона, и
которые (поносы) приводят к потере массы тела и нарушению
секреторно-абсорбционной функции кишечника; боли, обычно
длительные (свыше 2 ч) и умеренной интенсивности, локализуются в
мезо- и гипогастрии, преимущественно в левых отделах живота или в
левой подвздошной области; связь болей с приемом пищи отсутствует,
а облегчение состояния больные отмечают после дефекации и
отхождения газов.
24
Холецистоподобный и псевдотуморозный варианты ХИБОП:
https://t.me/med1917
для холецистоподобного варианта характерны боли в правом
подреберье, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой; при
псевдотуморозном варианте боли носят постоянный характер, не
купируются спазмолитическими и анальгетическими средствами и
сопровождаются прогрессирующим похуданием; для этих больных
характерно поражение двух или трех висцеральных артерий.
Угнетение психоневрологического статуса является
неотъемлемым признаком больных с синдромом хронической
абдоминальной ишемии (А.В. Гавриленко, 1990). Это выражается в
виде астении (раздражительность, плаксивость, беспокойство, тревога),
ипохондрии (онкофобия, кардиофобия, страх), депрессии. Психопатии
более выражены у женщин.
ДИАГНОСТИКА
Как отмечает А.В. Покровский, существует огромный пробел в
гастроэнтерологии по выявлению ранних форм синдрома хронической
абдоминальной ишемии. Многообразие клинической картины и
отсутствие специфических симптомов затрудняют раннюю
диагностику, в связи с чем больные часто попадают в хирургические
отделения с осложнением данного заболевания — острым
мезентериальным тромбозом, желудочно-кишечными кровотечениями,
перфоративными язвами, кишечной непроходимостью. Поскольку
острый мезентериальный тромбоз диагностируется, как правило, тоже
поздно, в стадии некроза кишечника и перитонита, спасти таких
больных удается редко. Поэтому чрезвычайно важны ранняя
диагностика и своевременное оперативное лечение этого заболевания.
25
Комплексная диагностика ХИБОП основана на детализации
https://t.me/med1917
жалоб больного, тщательном сборе анамнеза с выделением групп риска
по возможному развитию атеросклеротического поражения брюшной
аорты и ее непарных висцеральных ветвей, объективном исследовании
брюшной аорты (пальпация, аускультация).
Для объективизации ишемического поражения органов
пищеварения применяют дополнительные исследования: (1)
лабораторные - липидный спектр крови, показатели свертывающей
системы крови (фибриноген, активированное частичное
тромбопластиновое время – АЧТВ, международное нормализованное
отношение – МНО), которые направлены на выявлении е атерогенной
дислипидемии, нарушений реологических свойств крови; исследование
биохимических анализов крови с целью оценки экзокринной функции
поджелудочной железы (амилазы, липазы, ингибитора трипсина); (2)
инстументальные – эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) и
колоноскопия с биопсией слизистой оболочки желудка,
двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки; сонографическое
исследование (УЗИ) брюшной аорты, поджелудочной железы, при
котором изучают форму, размеры контура, эхоструктурку и
эхоплотность органа. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП
принадлежит методам, непосредственно выявляющим окклюзионностенотические изменения в висцеральных артериях – ультразвуковой
доплерографии и ангиографии (магистральных артерий брюшной
полости (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии,
селезеночная артерия), как натощак, так и после стандартной пищевой
нагрузки (500 мл молока 3,5%-ной жирности и 300 г несладких
пшеничных хлебобулочных изделий). При выявлении органического
поражения висцеральных артерий, по данным доплеровского
26
исследования, с целью определения тактики лечения выполняют
https://t.me/med1917
рентгеноконтрастную аорто-артериографию в прямой и боковой
проекциях по методике Сельдингера или выполняют КТ-ангиографию.
Л.Б. Лазебник и Л.А. Звенигородская (2003) предлагают
следующий план обследования больного с синдромом хронической
абдоминальной ишемии.
Оценка клинико-биохимических показателей:
— тщательный сбор анамнеза с выделением группы риска по
возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий;
— общеклинический анализ крови, мочи, кала;
— биохимическое исследование крови;
— исследование липидного спектра крови;
— исследование гормонов щитовидной железы;
— исследование ПОЛ;
— исследование показателей свертывающей системы крови.
Оценка гемодинамических показателей висцерального
кровотока:
— ультразвуковое исследование брюшной аорты и ее
висцеральных ветвей;
— допплеровское исследование висцеральных артерий;
— функциональные пробы (пищевая нагрузка,
нитроглицериновая проба, велоэргометрическая проба);
— ангиографическое исследование брюшной аорты и
висцеральных ветвей.
Оценка функциональных и морфологических изменений органов
пищеварения:
— гастродуоденоскопия, колоноскопия;
— исследование желудочной секреции;
27
— исследование ферментов поджелудочной железы;
https://t.me/med1917
— гистологическое исследование слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки, тонкой, толстой кишки, печени,
определение маркеров вирусной инфекции.
Преобладают жалобы больных на упорные боли в животе, связь
их с приемом пищи, исхудание, поражение других сосудистых
бассейнов, многократные обследования в различных лечебных
учреждениях, безрезультатность консервативного лечения дают
основания врачу предположить диагноз синдрома хронической
абдоминальной ишемии. Единственным специфическим симптомом
данного заболевания является систолический шум в эпигастральной
области, однако выслушивается он менее чем у половины больных.
Поэтому отсутствие шума не дает основания исключить патологию
висцеральных ветвей. Шум появляется при стенозе артерии от 70 до 90
%. При поражении чревного ствола он выслушивается под
мечевидным отростком или на 2–3 см ниже, при стенозе чревной
артерии – на границе средней и нижней трети линии, соединяющей
мечевидный отросток с пупком, или несколько правее. Наиболее
информативна аускультация в положении больного лежа, натощак и на
выдохе. Целесообразно также проводить ее в положении больного стоя
и на корточках, т.к. при экстравазальной компрессии чревного ствола в
этом положении может появиться шум над его проекцией.
Предложен ряд проб, основанных на провокации болевого
синдрома пищевой нагрузкой.
Проба Миккельсена — в течение одного часа больной должен
выпить 1 литр молока. Появление боли свидетельствует об
ишемическом ее характере. Пробу используют также для
28
дифференциальной диагностики язвенной болезни желудка и
https://t.me/med1917
двенадцатиперстной кишки.
Проба «насильственного кормления» — больному предлагается
ежедневный прием высококалорийной пищи (5000 ккал), вызывающей
типичную клинику кишечной ишемии.
Нитроглицериновая проба заключается в том, что больному на
высоте болевого приступа рекомендуют принять таблетку
нитроглицерина под язык. Если через 15–20 мин боли проходят или
уменьшаются, проба считается положительной.
ЛЕЧЕНИЕ
В лечении АИС используют два пути – оперативный и
консервативный. Возможны плановые оперативные вмешательства:
реконструктивные операции, ликвидирующие окклюзию и
восстанавливающие кровоток по прежнему руслу (эндартерэктомия,
протезирование и др.); создание новых путей кровотока в обход
пораженного участка – шунтирующие операции; чрескожная
эндоваскулярная ангиопластика, лазерная реканализация. Экстренное
оперативное вмешательство при острой ишемии обычно сводится к
резекции кишки.
Основные направления консервативного лечения:
•диета;
•сосудорасширяющие средства;
• симптоматическая терапия, направленная на уменьшение
структурных изменений и улучшение функционального состояния
органов пищеварения (ферментные препараты, прежде всего Креон –
препарат панкреатина в минимикросферах);
29
• коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогрессирования
https://t.me/med1917
атеросклероза – препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды,
статины;
•антиоксидантные средства;
•антиагрегантная терапия, препараты, уменьшающие вязкость крови –
клопидогрель;
•гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
• лечение осложнений.
Диетические мероприятия, которые необходимы каждому
больному АИС, состоят в назначении стола №5 по М.И.Певзнеру(в
зависимости от преимущественного поражения гастродуоденальной
зоны, печени или ПЖ).
Рацион питания больных с АИС предполагает:
•5-6-разовый прием пищи;
•ограничение или исключение высококалорийных рафинированных
продуктов и блюд (сахара, кондитерских изделий, маргарина,
животных жиров, мучных изделий и т. д.);
• источником углеводов должны быть овощи, в том числе немного
картофеля (запеченного или отварного);
• липотропные продукты (нежирный творог, гречневая, пшеничная,
овсяная каши в умеренном количестве);
• незаменимые компоненты пищи (сезонные овощи, свежие некислые
соки, зелень, отвар шиповника, аптечные дрожжи);
• продукты, содержащие полноценный белок (рыба, нежирные сорта
мяса, птица, кролик, яйца, творог, молочнокислые продукты);
• продукты функционального питания и пищевые добавки (соевый
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025