Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 858 - файл

ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ. ПЛАЦЕНТА

Раздел XIII

МЕТОДИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ.

ПОСОБИЯ.

ПРИКАЗЫ

https://t.me/medicina_free

Федеральное медико-биологическое агентство ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России

Научное общество гастроэнтерологов России

«УТВЕРЖДАЮ» председатель ученого совета, профессор, ректор ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России В.Д. Рева 25 марта 2016 г.

АНТИВОЗРАСТНАЯ МЕДИЦИНА: ВОПРОСЫ ГЕПАТОЛОГИИ

Пособие для врачей

Москва 2018

663

https://t.me/medicina_free

Методическое пособие «Антивозрастная медицина: вопросы гепатологии (пособие для врачей)» М.: Издательство «АдамантЪ», 2018. – 40 с.

Подготовили:

Ильницкий А.Н. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ИПК ФМБА России

Максимов В.А. – заслуженный врач РСФСР, заслуженный деятель науки РФ, академик АМТН и РАЕН, д.м.н., профессор кафедры диетологии и нутрициологии РМАПО

Каримова И.М. – академик АМТН, д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ

Громова О.А. – д.м.н., профессор, научный руководитель Института фармакоинформатики ФИЦ «Информатика и управление» РАН

Позднякова Н.М. – к.м.н., доцент кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ИПК ФМБА России

Рецензенты:

Лазебник Л.Б. – доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, президент Научного общества гастроэнтерологов России, член президиума Национальной медицинской палаты, член правления Московского научного общества терапевтов, вице-президент Общества геронтологов г. Москвы.

Прощаев К.И. – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология».

664

https://t.me/medicina_free

«Старость наша есть болезнь, которую нужно лечить, как всякую другую».

И.И. Мечников

Введение

Видовая и индивидуальная продолжительность жизни определяется сложным взаимоотношением процесса старения и процесса, направленного на сохранение жизнеспособности организма, увеличение продолжительности жизни, получившего название «витаукт» (лат. vita (жизнь) + auctus (увеличе­ние, прирост).

«Старость наша есть болезнь, которую нужно лечить, как всякую другую­ », – сказал в 80 х годах XIX века основатель геронтологии Илья Мечни­ков. В своем докладе выдающийся русский ученый отметил, что старение не является обязательным для организма физиологическим процессом. Наша жизнь – это, по сути, процесс деления клеток. Клетка может делиться бесконечно­ в идеальных условиях. Деградация условий приводит к деградации воспроизводства­ клетки, и в результате к процессу, который принято называть старением.

Механизмы старения организма разнообразны, но, по мнению многих ученых, основную роль в этом процессе играет самая большая железа человеческого­ организма – печень. Мы предлагаем рассмотреть этот вопрос самым тщательным образом.

Масса печени и ее размеры в процессе старения уменьшаются. В гепатоцитах сокращается площадь энергообразующих и белоксинтезирующих структур, накапливаются липиды, липофусцин, увеличивается число двуядерных и полиплоидных клеток. Уменьшаются площадь соприкосновения гепатоцитов с синусоидами и количество капилляров на единицу площади паренхимы печени. Увеличивается площадь просвета желчных протоков, снижается их тонус, что способствует замедлению тока желчи. Повыша­ется уровень свободного билирубина в результате замедления процесса глюкуронирования в гепатоцитах. С возрастом снижаются белковообразо­вательная и дезинтоксикационная функции, нарушаются гликогенпродуцирующая и экскреторная функции печени, что, в свою очередь, сказывается на составе микробиоты кишечника. Увеличивается объем желчного пузыря­ . Фиброзные изменения мускулатуры дна желчного пузыря, снижение эластичности его стенок, деформация клапанного аппара-

665

https://t.me/medicina_free

та наряду с регуляторными­ нарушениями приводят к снижению его двигательно-эвакуаторной функции, увеличению объема остаточной желчи, что способствует образованию желчных камней.

В этом издании представлена взаимосвязь биологического возраста и функционального состояния печени. Установлено, что темп биологического­ старения ассоциирован с изменением ряда биохимических показателей функционального состояния печени. Наличие атеросклероза на фоне ожире­ния и метаболического синдрома тесно связано с прогрессированием стеатоза в стеатогепатит, что существенно увеличивает биологический возраст и отражается на продолжительности жизни человека. Согласно онтогенети­ческой модели развития организма по В. М. Дильману, возрастное ожирение можно рассматривать и как включение «программы старения» со снижени­ем способности к размножению и переключением энергетического обмена с углеводного на жировой. Одним из компонентов этой патологии является наличие неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая проходит­ определенные стадии – стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), стеатофиброз и стеатоцирроз. Распространенность НАЖБП – от 17 до 51 % в зависимости от популяции и методик обследования. Трансформация стеатоза в НАСГ резко увеличивает риск сахарного диабета и прогрессирование атеросклероза, влияя в целом на общий кардиометаболический риск и про­должительность жизни.

Основные функции печени

Экзокринная и эндокринная (чаще обозначаемая как метаболическая) функции печени осуществляются в основном одними и теми же клетками­ – гепатоцитами. Они ответственны за образование и выделение желчи, а также за многочисленные преобразования веществ, поступающих с кровью в печень. К настоящему времени известно более 500 метаболических функций печени.

Печень состоит примерно из 300 млрд клеток, 80 % из которых составляют гепатоциты.

Жизненный цикл гепатоцита 200–400 суток.

Функции гепатоцитов

• Метаболическая обработка абсорбированных нутриентов

иксено­биотиков

•Синтез большинства плазменных белков

•Синтез желчных кислот и образование желчи

•Обмен билирубина

•Хранение и трансформация сигнальных молекул

666

https://t.me/medicina_free

Печень представляет собой важнейшую железу, обеспечивающую по­ стоянство внутренней среды организма. Это уникальный и сложно функ­ ционирующий орган, являющийся центральным в метаболизме белков, углеводов, жиров и играющий важную роль в метаболизме лекарственных препаратов.

Нормальные показатели работы печени:

Показатели аланинаминотрансферазы (АлАТ)

Это печеночный фермент, также задействованный в обмене аминокислот. При разрушении печеночных (и других органов) клеток выделяется в кровь, поэтому биохимия крови при заболеваниях печени, таких как хронический и острый гепатит, опухоли, застойная желтуха, покажет его повышенное содержание­ .

Нормы АлАТ:

•для женщин – не более 31 ед / л;

•для мужчин – не более 41 ед / л.

Показатели аспартатаминотрансферазы (АсАТ)

АсАТ представляет собой клеточный фермент, который принима-

ет участие­ в обмене аминокислот. Поскольку в таких важных органах, как сердце, почки, печень, он содержится в достаточном количестве, то анализ крови при заболевании печени может выявить его повышенное содержание. Это может указывать на острый гепатит, рак печени, застойную либо гемолити­ческую желтуху.

Нормы АсАТ:

•для женщин – не более 31 ед / л;

•для мужчин – не более 41 ед / л.

Показатели щелочной фосфатазы

Важный участник в обмене фосфорной кислоты. Если анализ кро-

ви при заболевании­ печени выявил ее повышенный уровень, то это может подтвердить злокачественные опухолевые заболевания печени.

Нормы щелочной фосфатазы:

•для женщин – не более 240 ед / л;

•для мужчин – не более 270 ед / л.

Показатели гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП)

Содержание этого фермента (участвует в синтезе аминокислот) в крови здорового человека незначительно. Биохимические показатели функции пе­чени, характеризующиеся повышенным содержанием этого фермента, могут указывать на некоторые заболевания печени, поджелудочной железы и других­ органов ЖКТ.

Нормы ГГТП:

•для женщин – не более 32 ед / л;

•для мужчин – не более 49 ед / л.

667

https://t.me/medicina_free

Показатели билирубина

Этот продукт распада гемоглобина входит в состав желчи и очень хорошо пока­зывает, как работает печень. Повышенный билирубин обычно выявляется при непроходимости­ желчных путей, гепатите. Норма составляет не более 20,5 ммоль / л.

Показатели альбумина

Биохимические анализы при заболеваниях печени обязательно учитыва­ют количество альбумина – основного белка крови, который вырабатывается в печени. При его понижении появляются основания говорить о гибели клеток­ печени, циррозе, нарушениях всасывания и др. В норме альбумин содержится­ в крови в количестве 35–50 г / л.

Показатели холинэстеразы (ХЭ)

Холинэстераза образуется в печени. Ее показатели используются для более­ полной оценки функции печени. Если пациент имеет хронические заболевания­ печени, особенно цирроз, ее показатели начинают значительно сни­жаться. Норма холинэстеразы составляет 5300– 12900 ед / л.

Протромбиновый индекс

Протромбин является одним из главных показателей коагулограммы, характеризующим­ свертываемость крови. Его синтез происходит в печени, и его анализы при болезни печени позволяют оценить работу этого органа, вы­явить и подтвердить заболевания. Норма: протромбиновое (тромбопластиновое) время капиллярной крови – индекс 93–107%.

Основные функции печени

1. Метаболическая функция. В печени синтезируются вещества, необходимые­ для функционирования других органов желудочно-ки- шечного тракта (желудка, поджелудочной железы и тонкого кишечника). Продукты расщепления питательных веществ поступают в печень из пищеваритель­ного тракта через воротную вену. В печени происходит обмен белков и аминокислот­ , липидов, углеводов, биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов и витаминов), микроэлементов, а также регуляция вод­ного обмена. Печень обеспечивает синтез белков, в том числе протеинов плазмы крови, их депонирование; переаминирование и дезаминирование аминокислот; образование мочевины и синтез креатинина; синтез гликоге­на из моносахаридов и неуглеводных продуктов; окисление жирных кислот; образование кетоновых тел и синтез холестерина. Основной путь катаболизма­ холестерина в печени – образование желчных кислот; также на основе­ холестерина образуются все стероидные гормоны: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые гормоны (эстрогены, андрогены и проге­стерон); витамин D3, липиды плазмы крови. На все стероидные гормоны расходуется лишь 3 % холестерина.

668

https://t.me/medicina_free

2.Депонирующая функция. В печени происходит накопление углеводов в виде гликогена, белков, жиров, гормонов, витаминов (A, D, К,

С, РР, B12) и минеральных­ веществ (железо, медь, марганец, кобальт, молибден).

3.Барьерная функция. В печени осуществляется обезвреживание (биохи­мическая трансформация) чужеродных и токсичных соединений, поступив­ших с пищей или образовавшихся в кишечнике, а также токсических веществ экзогенного происхождения. Микроорганизмы обезвреживаются макрофагами­ путем фагоцитоза и лизиса. Химические вещества обезвреживаются в две фазы: 1 я фаза – опосредованное микросомальными ферментами, монооксигеназами, ци- тохром-С-редуктазой и цитохромом Р450 ферментативное окисле­ние

ивосстановление, метилирование, ацетилирование и гидролиз, которые приводят к образованию активных промежуточных метаболитов. Отдельные метаболиты обладают гепатотоксическими свойствами; 2 я фаза – последующая­ конъюгация с глюкуроновой, серной и уксусной кислотами, глутатионом, таурином и другими веществами. Некоторые вещества, особенно растворимые конъюгаты, обезвреживаются в одну фазу или без изменений выводятся в составе­ желчи и мочи.

Печень принимает участие в инактивации:

•гормонов, в том числе глюкокортикоидов, альдостерона, андрогенов, эстрогенов, инсулина, глюкагона, гастроинтестинальных гормонов и др.;

•биогенных аминов – гистамина, серотонина, катехоламинов;

•лекарственных веществ и этанола.

Рост загрязненности окружающей среды, повышение потребления разных консервантов, алкоголя, бесконтрольное применение лекарств значительно повышают метаболическую нагрузку на печень.

4. Экскреторная функция. Из печени различные вещества эндогенного и экзогенного происхождения (более 40 соединений) поступают в желчные протоки и выводятся с желчью или попадают в кровь, откуда выводятся почками. Одна из особенностей выделительной функции желчи заключается­ в том, что она способна выводить из организма такие вещества, которые никаким другим образом из организма выведены быть не могут. Вещества, выделяемые практически только с желчью, подразделяются на две группы:

•вещества, связанные в плазме крови с транспортными белками, которые не могут преодолеть почечный барьер (например, гормоны);

•вещества, не растворимые в воде (холестерин, стероидные соединения).

В печени жирорастворимые вещества соединяются с глюкуроновой кис­лотой и переходят в водорастворимое состояние, после чего они свободно выделяются­ через почки.

669

https://t.me/medicina_free

5.Желчеобразовательная и желчевыделительная функции. Пе-

ченочные клетки секретируют желчь, в состав которой входят вода, электролиты, орга­нические вещества (желчные кислоты и соли, холестерин, конъюгированный билирубин, цитокины и др.) и тяжелые металлы, в частности медь. Общее количество продуцируемой печенью желчи составляет в среднем 500–1500 мл / сут. Биологические функции желчи включают удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть утилизированы и экскретированы

смочой, а также секрецию желчных кислот, которые участвуют в пе­ реваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза.

6.Гомеостатическая функция. Печень поддерживает постоянный состав крови (гомеостаз), обеспечивая синтез, накопление и выделение в кровь раз­личных метаболитов, а также поглощение, трансформацию и экскрецию ком­понентов плазмы крови. Печень участвует:

•в пигментном обмене и эритрокинетике, в том числе в разрушении эри­троцитов, деградации гема с последующим образованием билирубина;

•в иммунопоэзе и иммунологических реакциях: в формировании иммуноглобулинов­ , а также в расщеплении до 95 % веществ с антигенными свой­ствами в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени;

•в регуляции равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами­ крови – в печени синтезируются фибриноген, факторы свертывания крови и фибринолиза (I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII, антитромбин III, антиплазмин, протеины C и S), гепарин и др.;

•в депонировании плазмы крови, форменных элементов и лим-

фы.

Таким образом, печень обеспечивает три основных направления жизнедеятельности­ : пищеварение, обмен веществ (энергообеспечение, метаболизм белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, ферментов, воды, электроли­тов, микроэлементов, пигментов) и детоксикацию, а также кровообращение.

Описание старения в гепатологии

Гепатобилиарная система, к которой относятся сама печень, желчные протоки и желчный пузырь, вовлечена во многие процессы жизнедеятельности организма. Ее повреждения вызывают серьезные нарушения метаболизма, иммунного ответа­ , детоксикации и антимикробной защиты.

Наиболее часто клетки печени повреждаются под влиянием агрессивных соединений – ядов, свободных радикалов, бактериальных и вирусных инфек­ций. Помимо них разрушающее воздействие на печень оказывают стресс, гормональные­ и метаболические нарушения, нека-

670

https://t.me/medicina_free