Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 857 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

10 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 84 5 6 7 8 > Следующая >>>

Клинические рекомендации и алгоритмы

https://t.me/medicina_free

Keywords: allergic dermatitis, eczema, immune metabolic disorders, pyoderma, clinical laboratory efficacy. For citation: Zemskova V.A., Kuprina N.P., Zemskov A.M., Gorelova E.A. Pharmaco-immune metabolic therapy of complicated pyoderma. RMJ.

2023;10:28–34.

Дерматология

ВВедение

Модификация инфекций в сторону преобладания внутриклеточных возбудителей, стертого клинического патоморфоза, высокого риска вторичных осложнений, формирования антибиотикорезистентности, специфичной для конкретного заболевания микрофлоры, низкой эффективности лечения привела к поиску инновационных патогенетических и диагностико-лечебных технологий [1–5]

При гнойно-воспалительных и целом ряде других заболеваний установлены новые патогенетические механизмы — расстройства иммунологической реактивности в результате дисбаланса процессов свободнорадикального окисления липидов, белков — ферментативных и неферментативных антиоксидантных реакций [6–9]

Поскольку базовое лечение (БЛ) большинства заболеваний не корригирует иммунометаболические нарушения, была поставлена задача повышения его клинико-лабораторной эффективности за счет дополнительного назначения метаболика, антиоксиданта Гипоксена (Гс; полигидрофенилентиосульфоната натрия — ПГФСNa), характеризующегося иммунометаболическим действием, и Имунофана (Иф) — синтетического тимомиметика (гексапептид) с иммунорегулирующим, детоксицирующим, гепатопротективным свойствами [10]

Цель исследования: изучение у больных осложненной пиодермией типовых клинико-иммуно-метаболических расстройств с установлением сигнальных диагностических формул, повышение эффективности БЛ патологии за счет дополнительной иммуно-метаболической терапии

Материал и Методы

Под наблюдением находилось 125 больных в возрасте 19–50 лет: 43 — с глубокой пиодермией (ГП), 40 — с ее комбинацией с аллергическим дерматитом (ГП + АД), 42 — с истинной экземой (ГП + ИЭ) Контролем служили параметры лабораторного статуса 30 здоровых однократных доноров аналогичного возраста Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им НН Бурденко Минздрава России, а все пациенты дали информированное согласие на обследование и прием лекарственных препаратов Критериями невключения при формировании групп были: наличие тяжелой хронической патологии, злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, сахарного диабета и др; перенесенные в последние 3 мес большие операции, ожоги, травмы, стрессы, длительное применение иммуносупрессоров и иммуностимулирующих лекарственных препаратов

У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями до и через 2–3 нед после лечения оценивали показатели клинического и лабораторного статусов Первый представлял собой совокупность симптомов, второй складывался из трех синдромов: воспалительного, иммунологического, метаболического

Клинический статус объединял 7 показателей: кожные воспалительные очаги; везикулы, пустулы с сероз-

ным или гнойным содержимым, с зудом, мокнутием; симптомы интоксикации; субфебрильная и фебрильная температура; регионарная лимфоаденопатия; положительные бактериальные высевы из кожных очагов

Бактериологическое и бактериоскопическое исследования содержимого гнойных очагов проводили до и после лечения Содержимое очага собирали микротампоном с посевом на питательные среды (кровяной, желточно-солевой, сахарный агар, среду Эндо), часть материала использовали для приготовления мазков Выросшие колонии исследовали макроскопически, затем под микроскопом в окрашенных по Граму мазках По специальным таблицам определяли разведения диагностического материала в интервале (102–108 КОЕ в 1 мл), которые признавали значимыми и учитывали в процентах, отрицательный высев per se квалифицировался как стерильная проба Полученные данные свидетельствовали о преимущественном высевании из диагностического материала монокультуры Staphylococcus aureus

Воспалительный синдром включал 17 показателей, разделенных на 3 звена: рутинное гематологическое (лейкоциты (Л), лимфоциты (Лф), эозинофилы (Э), палочкоядерные (ПЯ), сегментоядерные (СЯ) гранулоциты, моноциты (М), СОЭ); цитокиновое (про- и противовоспалительные интерлейкины (ИЛ) 4, 6, 8, 10, фактор некроза опухолей α (ФНО)); биохимическое (сиаловые кислоты (СК), серомукоиды (СМ), гексозы (Г), C-реактивный белок (CРБ), дефиниламиновая проба (ДФА))

Иммунологический синдром также слагался из 17 параметров трех звеньев:

 клеточного (Т-лимфоциты (Т/CD45+CD3), регуляторные субпопуляции Т-хелперов (Тх/CD45+CD3+CD4), Т-цитотоксических клеток (Тц/CD45+CD3+CD8), Т-супрессоров (Тс/CD45+CD8+CD28), натуральных киллеров (НК/СD3-СD16-СD56), носителей маркера апоптоза (Ма/ CD45+CD95));

 гуморального (В-клетки (В/CD19), иммуноглобули- ны (IgA, IgM, IgG), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), молекулы средней массы (МСМ));

 фагоцитарного (фагоцитарный показатель и фаго- цитарное число (ФП, ФЧ), спонтанный и активированный НСТ-тесты (НСТсп, НСТак), носители рецептора адгезии (Ра))

Метаболический синдром, 13 тестов, состоял из 2 звеньев: свободнорадикального окисления липидов и белков (СРО) — малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов (КД), оснований Шиффа (ОШ), битирозиновых сшивок (Бс); антиоксидантной систе- мы (АОС) — общей антиокислительной активности крови (ОАА), витамина Е (ВЕ), супероксиддисмутазы (СОД), церулоплазмина (ЦП), общих, небелковых, белковых тиолов (ОТ, НТ, БТ), каталазы (К)

При поступлении в стационар у пациентов рутинными методами оценивали лабораторные маркеры воспаления С использованием проточной цитофлюориметрии HAVIOS Beckman Coulter и моноклональных антител CYTOSTATtetraCHROM, биохимического анализатора Chospitec

РМЖ, 2023 № 10

Дерматология

https://t.me/medicina_free

Клинические рекомендации и алгоритмы

(Голландия), спектрофотометрических, турбодиметрических, иммуноферментных методов оценивали клоны и регуляторные субклоны лимфоцитов; поглотительную и кислородпродуцирующую способность фагоцитов; концентрацию аутоагрессивных ЦИК, иммуноглобулинов основных классов, свидетелей токсикоза МСМ, прои противовоспалительных цитокинов на наборах фирмы «Протеиновый контур»

С помощью методов УФ-спектрофотометрии, флуоресценции, реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой и др определяли параметры свободнорадикального окисления липидов и белков и показатели АОС [5]

Статистическую значимость полученных результатов доказывали с помощью современной панели методов планирования наблюдений — рандомизации, репрезентативности групп больных по формуле ЛЕ Холодова, ВП Яковлева, статистического анализа лабораторных данных с помощью параметрического (Стьюдента) и непараметрического (Уилкоксона — Манна — Уитни) критериев в зависимости от нормальности распределения изученных показателей [11, 12]

Определяли коэффициент диагностической ценности (Кj) согласно формуле АЛ Горелик, ВА Скрипкина (1974):

2 × (δ

Кj = (М2 - М1)

где δ

и δ

+ δ

)

— средние квадратичные отклонения, М1, М2 —

средние величины показателей сравниваемых групп С его помощью определяли сигнальные тесты с трактовкой: чем меньше величина модуля Кj, тем выше уровень отличий параметра от заданного уровня

Ключевые лабораторные показатели формализовали в диагностические формулы расстройств показателей лабораторного статуса — 3 сигнальных теста с указанием стимулирующего или супрессирующего вектора и степени отличий от заданного уровня [1, 7, 10-12] Например, формула расстройств параметров лабораторного статуса

у больных до лечения — Л

Сил

ФНО

— свидетельству-

ет о наличии увеличения относительно нормы количества лейкоцитов 3-й степени (на 66%), сиаловых кислот 2-й степени (на 33–66%) и ФНО 2-й степени [13]

Базовое лечение ГП предусматривало назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности выделенной патогенной флоры (цефтриаксон, доксициклин, азитромицин) В качестве гипосенсибилизирующих препаратов использовали тиосульфат натрия, цетиризин, другие антигистаминные препараты Для профилактики кандидоз ных осложнений применяли флуконазол Местное лечение реализовалось путем применения растворов анилиновых красителей и мазей

Базовое лечение больных ГП + АД и ГП + ИЭ, кроме стандартного, дополнительно включало гипоаллергенную диету, парентеральные антигистаминные препараты, энтеральные сорбенты, ферменты, гепатопротекторы, эубиотики, местно — гормональные мази или кремы, противозудные препараты (неотонин)

Основные группы больных были разделены на 2 подгруппы по 20–23 человека, получающих версию БЛ для каж дой нозоформы и его комбинацию с метаболиком, антиоксидантом Гп и иммуномодулятором Иф Гипоксен применяли внутрь по 0,25 г 3 р/сут, курс 10 дней, Имунофан — подкожно или внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2 дня, до 5 инъекций

результаты исследоВания

Детализированный анализ вариаций лабораторных параметров относительно нормы (табл 1) выявил типовые реакции у больных с ГП и расширение их спектра при наличии осложнений — АД или ИЭ

Данные таблицы 2 свидетельствуют об увеличении числа измененных лабораторных показателей при осложнении ГП Так, при ГП итоговые количественные вариации трех синдромов (воспалительного, иммунологического, метаболического) соответственно составили 10, 13, 6 тестов; при ГП + АД — 15, 15, 11; при ГП + ИЭ — 15, 16, 10

Воспалительный синдром при ГП характеризовался: лейкоцитозом, эозинофилией, накоплением незрелых гранулоцитов, ускорением СОЭ, увеличением уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, сиаловых кислот, серомукоидов, гексоз, СРБ У пациентов с ГП + АД к имеющимся изменениям добавились лимфопения, рост числа зрелых гранулоцитов, торможение образования противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 При комбинации ГП + ИЭ снижения уровня лимфоцитов, накопления сегментоядерных лейкоцитов, моноцитов, дефицита ИЛ-4, активации ИЛ-8 не было

Средняя доля показателей воспалительного синдрома, которые соответствовали норме, при неосложненной ГП составила 35,3%, при ГП + АД — 5,1%, ГП + ИЭ — 11,8%

При оценке иммунологического синдрома при ГП отмечались дефицит Т-клеток (Тх, Тц); избыток — носителей Ма, содержания IgM, IgG, МСМ; торможение поглотительной и метаболической способности фагоцитов Отягощение патологии (АД и ИЭ) способствовало активации Тц, В-клеток, увеличению содержания IgА и снижению количества НК

Доля нормальных иммунологических параметров при трех нозоформах ГП составила 23,5, 5,9, 5,9% соответственно

При изучении метаболического синдрома при ГП ведущей оказалась активация факторов СРО — МДА, ОШ в сочетании с угнетением ОАА, ВЕ, СОД Осложнение заболевания аллергическим дерматитом (ГП + АД) добавило увеличение содержания КД, ЦП, общих, небелковых, белковых тиолов и каталазы Истинная экзема (ГП + ИЭ) обусловила дополнительную активацию образования КД, БС, ОТ, НТ, БТ, К

Доли метаболических показателей, не отличающихся от нормы, при ГП и ГП + АД, ГП + ИЭ составили 46,2, 15,4 и 23% соответственно

Очевидно безусловное снижение количества не отличающихся от нормы параметров основных лабораторных синдромов при отягощенной пиодермии

Качественные отличия от нормы сигнальных лабораторных параметров оценивали в два этапа На первом этапе определяли отдельно типовые вариации «воспалительных», иммунологических и метаболических тестов с формализацией полученных данных в типовые формулы каждого синдрома

На втором этапе рассчитывали итоговую формулу расстройств, состоящую из ведущих сигнальных показателей разных синдромов При ГП — ФНО мечалось снижение уровня провоспалительного цитокина, накопление ЦИК, падение ОАА; при ГП + АД — Тс стимуляция Тс, эозинофилия, угнетение образования НТ;

при ГП + ИЭ — М

МДА

IgM

— моноцитоз, активация

МДА, увеличение содержания IgМ Налицо расхождение состава формул лабораторных расстройств за счет осложнений пиодермии

ЦИК

ОАА

— от-

НТ

—

РМЖ, 2023 № 10

Клинические рекомендации и алгоритмы

https://t.me/medicina_free

Таблица 1. Нормативные значения параметров лабораторного статуса

Воспалительный синдром Иммунологический синдром Метаболический синдром

показатель норма показатель норма показатель норма

Л 8,1×109/л Т 1,5×109/л МДА 1,4 мкМ/л

Лф 1,2×109/л Тх 1,1×109/л ДК 30,3 отн. ед

Э 1,9% Тц 0,4×109/л КД 19,2 отн. ед

ПЯ 1,3% Тс 0,1×109/л ОШ 30 отн. ед

СЯ 59,3% НК 0,4×109/л Бс 0,3 ОЕ/мл

М 2,8% Ма 0,3×109/л ОАА 65,3 мкМ/л

СОЭ 8,5 мм/ч В/CD19 0,3×109/л ВЕ 20,9 мкМ/л

ИЛ-4 19,6 пкг/мл IgМ 1,6 г/л СОД 0,9 Пк/мл

ИЛ-6 16,3 пкг/мл IgG 10,8 г/л ЦП 264,2 мкМ/л

ИЛ-8 14,1 пкг/мл IgА 2,0 г/л ОТ 44,52 мМ/л

ИЛ-10 0,2 пкг/мл ЦИК 27,5 усл. ед. НТ 23,86 мМ/л

ФНО 0,2 пкг/мл МСМ 55,0 усл. ед. БТ 38,8 мМ/л

Сиал 2,2 мМл ФП 72,5% К 31,1 мкМ/л

СМ 1,4 мМл ФЧ 7,0 мт – –

Г 5,9 мМл НСТсп 8,5% – –

ЦРБ 2,5 мкг/мл НСТак 22,5% – –

Дерматология

ДФА 26 ЕД Рецептор адгезии / CD11в 0,2×109/л – –

Таблица 2. Абсолютные средние значения лабораторных показателей у больных ГП с АД и ИЭ до лечения

Воспалительный синдром Иммунологический синдром Метаболический синдром

Показатель ГП ГП + АД ГП + ИЭ Показатель ГП ГП + АД ГП + ИЭ Показатель ГП ГП + АД ГП + ИЭ

Л 18,7

Лф 0,9 0,7

Э 3,2

ПЯ 3,5

СЯ 69,8 71,3

М 4,0 4,2 5,4

СОЭ 15,9

ИЛ-4 14,6 8,7

ИЛ-6 22,8

ИЛ-8 18,8

ИЛ-10 0,15 0,1

ФНО 0,37

Сиал 1,8

СМ 1,8

Г 7,2

ЦРБ 7

ДФА 29 30 32

Примечание. * — статистическая значимость различий по сравнению с нормой по критерию Уилкоксона — Манна — Уитни при р<0,05.

20,4

5,6

4,4

21,4

29,3

22,5

0,41

1,9

7,1

19,9

0,5

4,3

5,2

80,1

25,6

7,2

34,3

Т 1,0

Тх 0,7

Тц 0,28

Тс 0,12 0,2

НК 0,3 0,2

Ма 0,6

В 0,31 0,34 0,53

IgМ 2,6

IgG 15,5

0,57

0,61

0,58

0,67

18,6

16,0 IgА 2,5 3,5

0,18 ЦИК 40,5

0,58

2,0

1,9

6,9

7,9

МСМ 68,4

ФП 52,7

ФЧ 5,3

НСТсп 5,3

НСТак 6,9

Ра 0,14 0.20 0,44

46,8

65,5

49,9

3,0

5,2

7,9

7,5

0,7

0,72

МДА 2,2

ДК 29,1 26,2 30

0,31 КД 19,9 36,5

0,2

0,16

0,72

4,5

3,2

41,9

73,7

41,8

6,4

8,6

7,1

ОШ 36,6

Бс 0,3 0,32 0,45

ОАА 22,3

ВЕ 29,8

СОД 0,39

ЦП 238,6 192,9

ОТ 30,7

НТ 25,4 15,8

БТ 36,0 27,9

К 27,5 19,9

– – – –

2,7

44,4

22,8

20,5

0,4

29,7

40,4

48,1

31,3

16,8

210.1

26,7

28,4

21.2

2,9

0,76

РМЖ, 2023 № 10

Дерматология

https://t.me/medicina_free

Клинические рекомендации и алгоритмы

В таблицах 3–5 приведена динамика величин клинико-лабораторных параметров относительно нормативных показателей у пациентов с неосложненной и осложненной пиодермией после проведения базового и комплексного лечения

Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что клиническая картина в остром периоде ГП характеризовалась наличием традиционных симптомов с добавлением типичных для АД и ИЭ соответственно

Установлено, что у больных с ГП иммуно-метаболическая терапия по сравнению с БЛ обусловила достоверное преимущество по суммарным (клиническому, воспалительному, иммунологическому, метаболическому) синдромам и по 6 отдельным (гематологическому, цитокиновому, клеточному, гуморальному, фагоцитарному, СРО-зависимому) звеньям У пациентов с ГП + АД установлена аналогичная закономерность по всем синдромам и 5 звеньям — цито-

Таблица 3. Частота выявления клинических показателей у больных ГП без и с осложнениями до и после лечения, n (%)

Заболевания

Симптом

ГП

(n=43)

ГП + АД

(n=40)

ГП + ИЭ

(n=42)

ГП

(n=23)

ГП + АД

(n=20)

ГП + ИЭ

(n=21)

ГП

(n=20)

ГП + АД

(n=20)

ГП + ИЭ

(n=20)

Исходно Базовое лечение Базовое лечение + Гп + Иф

6 (30)

Кожные воспалительные очаги 43 (100)*40 (100)*42 (100)*3 (13) 7 (35)

Интоксикация 23 (54)*26 (65)*30 (71)*9 (34)*11 (55)*13 (65)*2 (10)**5 (25)*,**7 (35)*,

Лимфоаденопатия 20 (47)*21 (53)*28 (67)

Субфебрильная, фебрильная температура тела

Везикулы, папулы, корочки, зуд – 40 (100)

Гнойные везикулы, папулы, мокнутие – – 42 (100)

Положительные бактериальные посевы 43 (100)*40 (100)*42 (100)*6 (26)

Примечание. Статистическая значимость отличий при р<0,05: * — по сравнению с нормой, ** — по сравнению с базовым лечением.

12 (28)

9 (23)

2 (9) 3 (15) 5 (24)

11 (26)

– – 6 (30)

2 (9) 3 (15) 3 (14) 0 0 0

– – 5 (24)

7 (33)

– – 2 (10)

6 (29)

0 3 (15)

1 (5) 1 (5) 2 (10)

– – 1 (5)

1 (5)

2 (10)

2 (100)

–

Таблица 4. Отличия лабораторных показателей от нормы у больных ГП без и с осложнениями до и после лечения

Воспалительный синдром Иммунологический синдром Метаболический синдром

Показатель

ГП ГП + АД ГП + ИЭ

Показатель

ГП ГП + АД ГП + ИЭ

Показатель

ГП ГП + АД ГП + ИЭ

1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3

Л + +/+ +/+ Т -/- -/+/+ МДА +/+/- +/+ +/+/+

Лф /- -/-/+ -/- Тх -/- -/- /-/+ ДК +/+ /+

Э + +/+/- +/+ Тц -/-/+ + -/+/- КД +/+

ПЯ + + + Тс +/+/- +/+ ОШ +/+/- +/+/+ +/+/+

СЯ /+ +/+ +/+/+ НК + -/- БС +/-

М /+/+ + + Ма /+ -/+ ОАА -/- -/-/+ -/

СОЭ + + + В /+/+ + ВЕ +/+/+ +/ -/-/+

ИЛ-4 -/-/+ -/- - IgМ +/+ + +/-/- СОД -/-/+ -/-/+ + /-/+

ИЛ-6 +/+ +/+/+ +/+/+ IgG +/-/+ -/+/+ + ЦП +/+/+

ИЛ-8 + + + IgА + /- - ОТ -/ -/- -/+

ИЛ-10 /- -/-/+ ЦИК +/- +/+/+ +/+ НТ /-/+ -/ -/

ФНО +/+/+ +/+ +/+/- МСМ + +/+ +/+ БТ -/ -/-

Сил + + +/+ ФП -/-/+ - /-/- К -/+ -/+

СМ + + +/+ ФЧ -/- -

Г + + + НСТсп -/-/+ /+/+

СРБ + + + НСТак -/-/+ -/+

ДФА /+ /+ Ра /+ -/-/+ -

Примечание. (+,-) — достоверная стимуляция/супрессия показателей, 1 — отличия от нормы до лечения; 2 — после базового лечения; 3 — после комплексного лечения. Знак (+) означает стимуляцию, знак (-) — супрессию показателя.

РМЖ, 2023 № 10

Клинические рекомендации и алгоритмы

https://t.me/medicina_free

Дерматология

Таблица 5. Процент отличий сгруппированных клинико-лабораторных показателей у больных ГП от нормы до и после лечения

ГП ГП + АД ГП + ИЭ

Лечение Фон БЛ БЛ + Гп + Иф Фон БЛ БЛ + Гп + Иф Фон БЛ БЛ + Гп + Иф

Показатели

Клинические 100

Воспалительный

гематологическое цитокиновое биохимическое

Иммунологический

клеточное гуморальное фагоцитарное

Метаболический

СРО АОС

Средний % отличий 65

Примечание. В таблице приведены % числа показателей, достоверно отличающихся от нормы, *— от нормы, ** — от БЛ при р<0,05.

100

67* 17

100

*,**

Лабораторные синдромы / звенья

*,**

***

*,**

100 100

82 83 67 80

77 60 88

*,**

100 100

100

76 67

100

77 60 88

59 57

100

65 83 60 60

64 60 63

*,**

Таблица 6. Ключевые формулы лабораторных расстройств и мишеней лечения ГП с осложнениями

Типовые формулы расстройств лабораторных синдромов

Нозоформа/лечение

ГП, фон Л

БЛ М

БЛ + Гп + Иф ИЛ4

ГП + АД, фон Э

БЛ Лф

БЛ + Гп + Иф Э

ГП + ИЭ, фон М

БЛ СЯ

БЛ + Гп + Иф СОЭ

Примечание. ФРВС — формулы расстройств (ФР) воспалительного синдрома, ФРИС — ФР иммунологического синдрома, ФРМС — ФР метаболического синдрома, ФИР — формула итоговых расстройств; ФМВС — формула мишеней (ФМ) воспалительного синдрома, ФМИС — ФМ иммунологического синдрома, ФММС — ФМ метаболического синдрома, ФИМ — формула итоговых мишеней. ( от нормы; (1, 2, 3) — 1, 2 и 3-я степень отличий показателей соответственно на <33%, 33–66%, >66%.

киновому, биохимическому, клеточному, фагоцитарному, СРО-зависимому У страдающих ГП + ИЭ достигнута максимальная результативность БЛ + Гп + Иф по всем синдромам и 7 звеньям (см табл 5).

Определение среднего процента отличий от нормы всех изученных клинико-лабораторных показателей после комплексного и базового лечения показало достоверное преимущество иммуно-метаболической терапии: при ГП данные отклонения составили 24 и 49%; при ГП + АД — 31 и 60%; при ГП + ИЭ — 30 и 67% соответственно (р<0,05 во всех случаях)

Типовые формулы расстройств лабораторных показателей и мишеней дифференцированной терапии трех вариантов ГП обобщены в таблице 6

воспалительный иммунологический метаболический

ФРВС/ФМВС ФРИС/ФМИС ФРМС/ФММС

Сил

Лф

ЦРБ

Сиал

ИЛ6

–

ИЛ8

СЯ

ИЛ10

ФНО

–

Лф

ИЛ6

См

ДФА

ИЛ8

ИЛ10

ИЛ4

Лф

–

ЦИК

ФП

IgA

ФП

Тц

Тс

Тх

НСТак

Ма

igM

НСТсп

Тх

Рц

НК

НСТсп

ФП

МСМ

НСТак

ЦИК

IgM

Тц

IgA

IgG

Тх

Тс

ОШ

ОАА

ДК

МДА

ОТ

ОАА

НТ

БТ

Цп

ДК

ОШ

ВЕ

МДА

СОД

ВЕ

МДА

НТ

КД

ОАА

ВЕ

СОД

ОАА

+,-

) — вектор стимуляции, супрессии динамики параметров

Сопоставление состава сигнальных слагаемых ФИМ БЛ и БЛ + Гп + Иф показало их зависимость от клинических особенностей пиодермии При ГП — ЦИК

и ВЕ

ФП

IgG+— это были иммуно-гемато-метаболиче-

ские и метаболический плюс два иммунологических показателя При ГП + АД — Цп таболический и два иммунологических, но разных При ГП

+ ИЭ — МСМ

СОД

Тх

логических, метаболический и иммунологический, цитокиновый и метаболический

Полученные данные ФИМ вариантов лечения заболеваний можно использовать в качестве лабораторных маркеров для выбора вариантов оптимальной терапии больных Например, ключевые мишени комбинации

и ФП

итоговая формула

Ма

и ОАА

ИЛ10

ФИР/ФИМ

ФНО

ЦИК

ОАА

МСМ

ЦИК

ОАА

Лф

ОШ

ВЕ

ФП

IgG

Тс

Нт

Ма

–

ИЛ8

Тх

МДА

IgM

СОД

Тх

ИЛ10

ИЛ8

— два иммуно-

ФП

Цп

Тх

Лф

ОШ

— ме-

РМЖ, 2023 № 10

Дерматология

https://t.me/medicina_free

(БЛ + Гп + Иф) ГП (ВЕ

ФП

IgG

) — накопление вита-

мина Е, стимуляция фагоцитарного показателя, гипериммуноглобулинемия G 2-й степени — свидетельствуют, что при снижении величин этих параметров у пациента данная комбинация препаратов будет наиболее эффективной

обсуждение

Аналитическая методология группирования изученных параметров больных с тремя нозоформами ГП до и после дифференцированного лечения на 4 синдрома и 8 звеньев с количественно-качественной оценкой их вариаций от заданного уровня позволила получить детализированную информацию

В остром периоде заболеваний у больных с ГП установлено изменение от нормы в 100% клинических, в 71% воспалительных, в 59% иммунологических, в 54% метаболических, в 65% суммарных показателей У пациентов с аллергизацией (ГП + АД) аналогичные параметры составили 100, 88, 82 (р<0,05) и 77 (р<0,05), 76%; у пациентов с экземой (ГП + ИЭ) — 100, 100, 76, 77 (р<0,05), 82%

Коэффициент диагностической ценности выявил сигнальные тесты иммуно-оксидантного стресса: при ГП — стимуляция провоспалительного цитокина ФНО, иммуноагрессивных ЦИК на фоне дефицита антиоксидантной активности крови 2–3-й степени; у пациентов с АД — накопление Т-супрессоров, эозинофилия, снижение концентрации небелковых тиолов 1-й и 2-й степени; при ГП + ИЭ — моноцитоз, избыток МДА, гипериммуноглобулинемия М среднего уровня

Использование заявленных аналитических подходов позволило количественно измерить и впервые качественно детализировать расстройства клинико-лабораторного статуса в зависимости от вариантов гнойно-воспалительного заболевания (ГВЗ)

Проведение базового (неиммунотропного и неметаболического) лечения пациентов реализовало неполный нормализующий эффект Так, у больных с ГП, ГП + АД, ГП + ИЭ достоверно снизилась лишь выраженность изменений клинического и воспалительного синдромов

Для повышения эффективности БЛ больным с ГВЗ дополнительно назначали комбинацию иммуномодулятора с метаболиком Для оценки активности лечебного комплекса определяли отличия сгруппированных параметров 4 синдромов и 8 звеньев (4+8=12 бит информации) от уровня БЛ

При ГП относительно Бл показано достоверное устранение патологии под влиянием (Гп + Иф) суммарно по 10 синдромам и звеньям из 12 изученных, с ключевыми тестами

(ВЕ

ФП

ного витимина Е, поглотительной способности фагоцитов, гипериммуноглобулинемия G; при ГП + АД — соответственно по 9 (ОАА дантной активности крови на фоне снижения содержания провопалительного ИЛ-4 и роста числа Тх При ГП + ИЭ — по 11 (ФП уровня противовоспалительного ИЛ-10 и активности антиоксидантной каталазы

Таким образом, БЛ неосложненной и осложненной пио дермии не устраняет изменения лабораторных параметров больных Дополнительное включение в терапию заболеваний Иф и Гп обусловливает успешную коррек-

IgG

) — увеличение содержания антиоксидант-

Тх

) — увеличение антиокси-

ИЛ10

ИЛ8

) — рост фагоцитарного показателя,

Клинические рекомендации и алгоритмы

цию иммуно-метаболических расстройств, что имеет практическое значение

Определение ключевых мишеней с формализацией в типовые диагностические формулы выявило теоретически важный феномен определяющего влияния осложненного течения ГВЗ на иммуно-метаболические механизмы лечения

заключение

Установлено, что в остром периоде ГП и ее осложнении АД или ИЭ формируются дифференцированные диагностически значимые изменения клинико-гемато-иммуно-метаболического статуса в виде типовых клинических проявлений гнойного воспаления кожи, увеличения рутинных гематологических маркеров воспаления, дефицита клеточного, активации гуморального, дисбаланса фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета на фоне активации перекисного окисления липидов и подавления ферментативных и неферментативных механизмов антиоксидантной системы Указанные изменения не корригируются традиционными лекарственными средствами Дополнительное назначение больным на фоне традиционного БЛ иммуно-метаболической терапии Гс с Иф достоверно повышает клинико-лабораторную эффективность БЛ по всем изученным параметрам

Источник финансирования

Работа выполнена в рамках программы плановых исследований НИР в ФГБОУ ВО ВГМУ им НН Бурденко Минздрава России

Литература

1. Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиническая иммунопатология. М.: Медицинская литература; 2009. [Novikov D.K., Novikov P.D. Clinical immunopathology. M.: Medical literature; 2009 (in Russ.)].

2. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник. 4-е изд., перераб. идоп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. [Khaitov R.M. Immunology: textbook.4th ed., revised. and additional — Moscow: GEOTAR-Media; 2021 (in Russ.)].

3. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология: учебник. М.: Медицина; 2012. [Khaitov R.M., Ignatieva G.A., Sidorovich I.G. Immunology: textbook. M.: Meditsina; 2012 (in Russ.)].

4. Конопля А.А. Иммунные расстройства убольных хроническим сальпингоофоритом — взаимосвязь со структурно-функциональными свойствами эритроцитов и процессами перекисного окисления липидов, фармакокорректоры: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2010. [Konoplya A.A. Immune disorders in patients with chronic salpingooophoritis – relationship with the structural and functional properties of erythrocytes and lipid peroxidation processes, pharmacocorrectors: thesis.. M.; 2010 (in Russ.)].

5. Луцкий М.А., Рецкий М.И., Мещеряков М.П. Лабораторное исследование параметров пероксидного окисления липидов исистемы антиоксидантной защиты организма: Методическое пособие. Воронеж: Изд-во Воронежского государственного технического университета; 2021. [Lutsky M.A., Retsky M.I., Meshcheryakov M.P. Laboratory study of the pa rameters of lipid peroxidation and the body’s antioxidant defense system: Methodological manual. Voronezh: Publishing house of Voronezh State Technical University; 2021 (in Russ.)].

6. Краснов А.В. Иммуномодулирующая и антиоксидантная терапия больных сдоброкачественной гиперплазией предстательной железы ихроническим простатитом взависимости отгенетических маркеров крови: автореф. дис. … канд. мед. наук. Курск; 2011. [Krasnov A.V. Immunomodulatory and antioxidant therapy of patients with benign prostatic hyperplasia and chronic prostatitis depending on genetic blood markers: thesis. Kursk; 2011 (in Russ.)].

7. Калинина Н.М., Кетлинский С.А., Оковитый С.В., Шуленин С.Н. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия. М.: Эксмо; 2008. [Kalinina N.M., Ketlinsky S.A., Okovity S.V., Shulenin S.N. Diseases of the immune system. Diagnostics and pharmacotherapy. M.: Eksmo; 2008 (in Russ.)].

8. Zemskov А.M., Zemskov V.M., Luzky М.А. et al. Immuno metabolic Assosiation in Diseases of Complex Genesis. Biology Bulletin Reviews. 2020;10(4):280–284. DOI:

10.1134/S2079 086420 04 0118.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

РМЖ, 2023 № 10

Клинические рекомендации и алгоритмы

https://t.me/medicina_free

Дерматология

Применение биологической терапии в лечении хронической крапивницы

К.м.н. Н.Н. Жукова, к.м.н. К.С. Мазоха, д.м.н. М.В. Манжос, к.м.н. А.В. Асеева

Медицинский университет «Реавиз», Самара

РЕЗЮМЕ

Хроническая крапивница — довольно распространенное заболевание среди взрослого населения, часто протекающее длительно, больше года, а у части пациентов — более 5 лет. Главным механизмом возникновения волдырей и ангиоотеков служит дегрануляция тучных клеток с последующим выбросом провоспалительных медиаторов (гистамин, серотонин, интерлейкины, фактор некроза опухоли α, фактор активации тромбоцитов и др.). Дегрануляцию также могут вызвать компоненты комплемента, некоторые лекарственные средства, физические воздействия и неизвестные механизмы. На первом этапе лечения хронической спонтанной крапивницы используют антигистаминные препараты в стандартных и кратно увеличенных дозировках. На втором этапе, при отсутствии клинического улучшения, рекомендовано добавить к лечению генно-инженерный биологический препарат. В статье представлено клиническое наблюдение пациента с хронической спонтанной крапивницей тяжелого течения, у которого прием максимальных доз антигистаминных препаратов в течение длительного времени не позволял достигнуть контроля над заболеванием, а от приема системных глюкокортикостероидов пациент отказывался ввиду плохой переносимости. Введение препарата омализумаб способствовало быстрому купированию кожного процесса, не требовало дополнительного назначения антигистаминных препаратов и обеспечило полностью контролируемое течение заболевания.

Ключевые слова: хроническая крапивница, преднизолон, тяжелое течение, омализумаб, биологическая терапия. Для цитирования: Жукова Н.Н., Мазоха К.С., Манжос М.В., Асеева А.В. Применение биологической терапии в лечении хронической

крапивницы. РМЖ. 2023;10:35–38.

ABSTRACT

Biological therapy for chronic urticaria N.N. Zhukova, K.S. Mazokha, M.V. Manzhos, A.V. Aseeva

Reaviz Medical University, Samara

Chronic urticaria is a quite common disease among adults, often lasting for a long time, more than a year, and in some patients, more than 5 years. The key mechanism for the appearance of blisters and angioedema is mast cell degranulation with proinflammatory mediator release (histamine, serotonin, interleukins, tumor necrosis factor α, platelet activating factor, etc.). Degranulation can also be caused by complement components, certain medications, physical factors, and unknown mechanisms. At the first stage of treatment of chronic spontaneous urticaria, antihistamines are used in standard and multiply increased dosages. At the second stage, in the lack of clinical improvement, a genetically engineered biological drug is recommended. This paper describes a patient with severe chronic spontaneous urticaria. Maximum doses of antihistamines taken for a long time did not provide disease control, whereas systemic steroids could not be prescribed because of poor tolerance. Administration of omalizumab provided rapid relief of skin lesions without additional prescription of antihistamines and total control over the disease course.

Keywords: chronic urticaria, prednisolone, severe course, omalizumab, biological therapy. For citation: Zhukova N.N., Mazokha K.S., Manzhos M.V., Aseeva A.V. Biological therapy for chronic urticaria. RMJ. 2023;10:35–38.

ВВедение

Хроническая спонтанная крапивница — заболевание, характеризующееся развитием ежедневных, проходящих в течение 24 ч волдырей и/или ангиоотеков, общей длительностью более 6 нед [1] Хроническая спонтанная крапивница диагностируется у 5% взрослого населения [2] Женщины болеют чаще мужчин, среди детей различия по полу не были выявлены [3] Около 2/3 пациентов страдают хронической крапивницей больше года, а 1/5 часть — более 5 лет [4]

Главным механизмом возникновения волдырей и ангиоотеков служит дегрануляция тучных клеток с последующим выбросом провоспалительных медиаторов, таких как гистамин, серотонин, интерлейкины, фактор некроза опухоли α, фактор активации тромбоцитов и др Дегрануляцию вызывает связывание с высокоаффинными рецеп-

торами (FcεRI) иммуноглобулинов: IgE, аутореактивных IgE, аутореактивных IgG к IgE и к FcεRI [5, 6] Дегрануляцию также могут вызвать компоненты комплемента, некоторые лекарственные средства, физические воздействия и неизвестные механизмы [7]

Для оценки контроля над симптомами крапивницы используют стандартизированные опросники, такие как UCTтест или UAS-7 UCT-тест состоит из 4 вопросов, ответы на которые оцениваются в баллах от 0 до 4, максимальный балл за 4 вопроса — 16 Итоговые значения считают по сумме баллов за все вопросы, 11 баллов и менее оценивают как отсутствие контроля, с 12 до 15 баллов — как хороший контроль, 16 баллов — как полный контроль [1, 7]

Согласно клиническим рекомендациям по лечению крапивницы на первом этапе лечения используют антигистаминные препараты в стандартных и кратно увеличенных

РМЖ, 2023 № 10

Дерматология

https://t.me/medicina_free

дозировках На второй ступени, при отсутствии клинического улучшения рекомендовано добавить к лечению генно-инженерный биологический препарат омализумаб [8, 9] Стандартная дозировка препарата омализумаб — 300 мг п/к 1 раз в 4 нед1 [10] Длительность лечения в настоящее время не определена, однако, как правило, составляет не менее 6 мес

Представляем наш опыт применения препарата омали-

зумаб в лечении хронической спонтанной крапивницы

клиническое наблюдение

Пациент С, 40 лет, впервые поступил в стационар в октябре 2022 г с жалобами на ежедневные зудящие высыпания сливного характера на коже туловища, рук, ног, лица, гениталий, ладоней и подошв, периодические отеки лица, шеи и век (рис 1)

Высыпания впервые появились в 2013 г Начало заболевание ни с чем не связывал С тех пор отеки и уртикарии беспокоили ежедневно Как правило, отеки и уртикарии возникали спонтанно, иногда появлялись в местах сдавления кожи (после ношения тесной обуви, поднятия сумки), отмечал появление уртикарий после бани, пребывания на солнце В ночное время высыпания сопровождались сильным зудом, что приводило к нарушениям сна, раздражительности, разбитости после пробуждения С 2014 г стали беспокоить отеки в местах в/в и в/м введений лекарственных препаратов В 2014 г впервые обратился к аллергологу, дерматологу по месту жительства Ранее аллергическими заболеваниями пациент не страдал Семейный анамнез не отягощен При аллергологическом обследовании установлен низкий уровень специфических IgE к пыльцевым аллергенам (полыни, подорожника, 1-й класс), проведен иммунологический скрининг — без особенностей Консультирован гастроэнтерологом, выставлен диагноз: хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori С 2014 г с целью купирования симптомов крапивницы ежедневно принимал антигистаминные препараты до 4 таблеток в сутки, системные глюкокортикостероиды (ГКС) (преднизолон 15 мг/сут) без стойкого улучшения состояния В том же году проведен курс эрадикации H. pylori, профилактический курс противогельминтной терапии (празиквантел), выполнена двусторонняя тонзиллэктомия, проведен курс иммунокорригирующей терапии азоксимера бромидом

С учетом отсутствия эффекта от проводимой терапии в 2015 г направлен на обследование и лечение в ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России При обследовании выявлено: общий анализ крови без особенностей, уровень С-реактивного белка повышен до 19 мг/л (норма 0–5 мг/л), при повторном исследовании не изменен — 0 мг/л, антитела к ВИЧ не обнаружены, HBsAg, HCV — отрицательно Общий IgE 94,5 МЕ/мл, тиреотропный гормон, Т3 и Т4 в норме, антитела к тиреопероксидазе 0,33 МЕ/мл, отрицательно, ревматоидный фактор отрицательный, антистрептолизин О 12 Ед/мл отрицательно, антинуклеарные антитела, LE-клетки, антитела к двуспиральной ДНК не обнаружены Проведено исследование компонентов комплемента — патологии не выявлено При иммунологическом исследовании отмечено незначительное увеличение доли CD3+CD8 T-клеток в процентном и абсолютном значениях При ал-

Клинические рекомендации и алгоритмы

Рис. 1. Пациент С., 40 лет, проявления хронической крапивницы до лечения препаратом омализумаб: уртикарии на туловище (А), кистях, ладонях (С), ангиоотеки лица (В)

лергологическом обследовании была установлена сенсибилизация к полыни, 3-й класс (без клинических проявлений), плесневым грибам — Cladosporium herbarum, 2-й класс, Penicillum notatum, 2-й класс, Alternaria alternate, 1-й класс Выявлена хроническая цитомегаловирусная инфекция, хроническая герпетическая инфекция (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа), хроническая ВЭБ-инфекция При проведении провокационных тестов достоверных данных за индуцированный характер крапивницы получено не было По данным фиброгастродуоденоскопии: гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, H. pylori ++++ Осмотрен оториноларингологом: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин Диагностировано тревожно-депрессивное расстройство на фоне тяжелого течения крапивницы

На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был выставлен диагноз: хроническая спонтанная крапивница, тяжелое течение Пациенту было рекомендовано проведение курса биологической терапии препаратом омализумаб, от которой он отказался (2015 г)

В дальнейшем заболевание носило непрерывно-рецидивирующий характер, стали ежедневно появляться отеки мягких тканей, максимальные дозы антигистаминных препаратов (до 6 таблеток в сутки) эффекта не давали, от применения системных ГКС пациент отказался ввиду их плохой переносимости (боли в эпигастрии), нарастали тревожно-депрессивные расстройства, нарушение сна Повторное исследование уровня ингибитора C1-эстеразы в крови и определение функциональной активности С1-эстеразного ингибитора в крови не выявили изменения показателей

На момент поступления при осмотре диагностированы сливные уртикарии в области спины, шеи, рук При оценке контроля крапивницы по шкале UCT-теста — 0 баллов (отсутствие контроля) Пациент невротизирован, тревожен При лабораторном исследовании общий IgE 213 МЕ/мл, эозинофилия крови 210 кл/мкл, общий анализ крови и биохимические показатели без особенностей

С учетом тяжелого, непрерывно-рецидивирующего течения заболевания, отсутствия эффекта от проводимого

лечения в октябре 2022 г вновь рекомендован курс генно-инженерной терапии препаратом омализумаб, на про-

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксолар® (Электронный ресурс) URL: https://grlsrosminzdravru/Grls_View_

v2aspx?routingGuid=d09dce42-ed01-4ff7-9c75-37757e0ff595 (дата обращения: 23102023)

РМЖ, 2023 № 10

Клинические рекомендации и алгоритмы

https://t.me/medicina_free

Дерматология

РМЖ, 2023 № 10

Дерматология

https://t.me/medicina_free

Рис. 2. Пациент С., 40 лет, на фоне лечения препаратом омализумаб: отсутствие отеков, уртикарных высыпаний, а также субъективного зуда

ведение которого пациент дал согласие Мы использовали раствор для подкожного введения, дозировка препарата, согласно инструкции, 300 мг п/к 1 раз в 4 нед1 Инициация и все последующие введения препарата проводили в условиях дневного стационара Осложнений после введения препарата не было Через 1 нед после введения препарата отмечено значимое улучшение состояния: уртикарии, зуд не беспокоили, отеков не было, улучшилось настроение и сон, UCT-тест повысился с 0 до 16 баллов (контролируемое течение) Потребности в лекарственной терапии не было Через 4 мес после начала терапии на фоне ОРВИ отмечено 2 эпизода высыпаний без ангиоотека, купировавшихся самостоятельно В дальнейшем высыпаний не наблюдалось Через 9 мес терапии высыпания отсутствовали, зуд не беспокоил, ангиоотеков не было (рис 2) Побочных реакций на введение препарата не отмечалось Потребность в антигистаминных препаратах не возникала

обсуждение

В представленном клиническом наблюдении применение омализумаба привело к довольно быстрому и стойкому ответу на терапию, что согласуется с полученными ранее результатами [10–12] Несмотря на 9-летний анамнез хронической крапивницы у данного пациента, был получен быстрый результат: в течение 1 нед после первой инъекции очистилась кожа, снизился зуд, тест контроля над крапивницей UCT составил 16 баллов, т е заболевание приобрело контролируемое течение

Исходный уровень IgE не влияет на дозировку препарата, которая, по данным многих исследований,

Клинические рекомендации и алгоритмы

для достижения оптимального результата составляет 300 мг п/к каждые 4 нед1 [10, 12] В то же время отмечен факт более быстрого и полного ответа на биологическую терапию пациентов с изначально более высоким уровнем IgE [11]

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям применение препарата омализумаб у пациентов с хронической крапивницей не отменяет назначение антигистаминных препаратов В представленном наблюдении самостоятельный отказ пациента от применения антигистаминных препаратов не привел к ухудшению, заболевание продолжало оставаться контролируемым

заключение

Таким образом, применение омализумаба у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением хронической крапивницы, у которых не удается достигнуть контроля на фоне традиционной фармакотерапии, обеспечивает купирование симптомов заболевания и позволяет достичь длительной ремиссии

Литература

1. Zuberbier T., Abdul Latiff A.H., Abuzakouk M. et al. The international EAACI/ GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734–766. DOI: 10.1111/ all.15090.

2. Maurer M., Weller K., Bindslev-Jensen C. et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA2LEN task force report. Allergy. 2011;66:317–330. DOI:

10.1111/j.1398-9995.2010.02496.x.

3. Fricke J., Ávila G., Keller T. et al. Prevalence of chronic urticaria in children and adults across the globe: Systematic review with meta-analysis. Allergy. 2020;75(2):423–432. DOI: 10.1111/all.14037.

4. Goncalo M., Gimenez-Arnau A., Al-Ahmad M. et al. The global burden of chronic urticaria for the patient and society. Br J Dermatol. 2021;184(2):226–236. DOI: 10.1111/ bjd.19561.

5. Bracken S.J., Abraham S., MacLeod A.S. Autoimmune Theories of Chronic Spontaneous Urticaria. Front Immunol. 2019;10:627. DOI: 10.3389/fimmu.2019.00627.

6. Maurer M., Altrichter S., Schmetzer O. et al. Immunoglobulin E-mediated autoimmunity. Front Immunol. 2018;9:689. DOI: 10.3389/fimmu.2018.00689.

7. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018;73(7):1393–1414. DOI: 10.1111/all.13414.

8. Agache I., Rocha C., Pereir a A. et al. Eff icacy and sa fety of treatment w ith omalizumab for chronic spontaneous urticaria: A systematic review for the EAACI Biologicals Guidelines. Allergy. 2021;76(1):59–70. DOI: 10.1111/all.14547.

9. Zhao Z.T., Ji C.M., Yu W.J. et al. Omalizuma b for the treatment of ch ronic spontaneous urticaria: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Allergy Clin Immunol. 2016;137:1742–1750. DOI: 10.1016/j.jaci.2015.12.1342.

10. Saini S., Rosen K.E., Hsieh H.J. et al. A randomized, placebo-controlled, doseranging study of single-dose omalizumab in patients with H-1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:567–73.e1. DOI:

10.1016/j.jaci.2011.06.010.

11. Marzano A.V., Genovese G., Casazza G. et al. Predictors of response to omalizumab and relapse in chronic spontaneous urticaria: a study of 470 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2 019;33(5):918–924. DOI: 10.1111/jdv.15350.

12. Metz M., Ohanyan T., Church M.K., Maurer M. Omalizumab is an effective and rapidly acting therapy in difficult-to-treat chronic urticaria: a retrospective clinical analysis. J Dermatol Sci. 2014;73(1):57–62. DOI: 10.1016/j.jdermsci.2013.08.011.

РМЖ, 2023 № 10

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 84 5 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 848 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 850 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 852 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 854 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 855 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 857 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 858 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 861 - файл.djvu
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 863 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 864 - файл.pdf
#
29.08.202610 Мб0@xirurgi_2025 - 865 - файл.pdf