Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 650 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
19 Мб
Скачать
☆
70
https://t.me/medicina_free
Отсутствие отраженных допплеровских сигналов от почечной артерии, а также размер почки между полюсами менее 9 см являются достоверными при­знаками окклюзии сосуда. По литературным данным, чувствительность метода в
определении гемодинамически значимого стеноза почечной артерии составляет от 85 до 100%, а специфичность —от 90 до 99% (SchwerkW.B. etal., 1994; Helenon
О. et al., 1995; Rollin O.C. et al., 1994).
Частота аневризматического поражения почечной артерии достигает 20%.
При этом на долю основного ее ствола приходится 63%. По локализации пораже­ния 20% аневризм располагаются внутрипочечно, а остальные 80% — на основ­ном стволе и внеорганных ветвях почечной артерии (Пономарев А.А. , 1995).
Данные ультразвукового исследования дают дополнительные сведения о функциональном состоянии почек. Анализ спектрограмм внутрипочечных ар­терий позволяет судить о величине периферического сосудистого сопротивле-
ния в почке. Изменения характеристик почечного кровотока часто опережают клиническую манифестацию заболевания, и позволяют на ранних этапах забо-
левания выявить тенденции развития процесса, предоставляя информацию для
прогнозирования его течения.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиографии
Этот метод исследования позволяет проводить так называемые «срезы» с помощью рентгеновского просвечивания. В отличие от компьютерной томо­графии, где исследование проводили от среза к срезу, при спиральной компью-
терной томографии происходит постоянное вращение рентгеновской трубки
при непрерывном поступательном движении стола. Поэтому вместо отдельных
поступательных срезов собираются данные из всего объема исследуемой обла­сти. Первичное считывание информации производится в виде срезов обычных
двухмерных изображений. Однако после сбора всего объема данных прибор
позволяет многократно моделировать изображение, меняя толщину, шаг срезов,
тип фильтра, поле изображения и другие параметры. Так же возможно свободно
проводить трехмерную реконструкцию на перекрывающихся срезах, что значи­тельно улучшает качество поиска.
К сожалению, время выполнения одного среза на лучших спиральных ком­пьютерных томографах достигает 750—1000 мс. Для сравнения 750 мс — полная продолжительность одного сердечного цикла при частоте сердечных сокраще-
ний 80 уд./мин. Линейная скорость крови по аорте и основному стволу почеч­ной артерии составляет 100—140 см/с.
С целью увеличения скорости выполнения исследования около 10 лет назад
стала применяться электроннолучевая томография, которая позволяет прово­дить срез за 50—100 мс и получать сразу несколько параллельных слоев. При
этом электроннолучевая томография позволяет проводить автоматическую
синхронизацию с ЭКГ, что дает возможность исключить артефакты от сокра
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
71
щения сердца и пульсации сосудов. Лучевая нагрузка от такого исследования меньше, чем от спиральной компьютерной томографии.
Внедрение спиральной компьютерной томографии дало начало новому на­правлению — рентгеновской компьютерной томографической ангиографии. Она, буквально за несколько лет, превратилась в один из важнейших методов исследования сосудов. Использование электроннолучевой трубки для ком­пьютерной томографической ангиографии подняло качество исследования на более высокий уровень.
В отличие от традиционной рентгеноконтрастной ангиографии, при ком­пьютерной томографической ангиографии проводят внутривенное введение контрастных веществ. Для этого используют водорастворимые трийодирован ные или гексайодированные средства. Это ионные (диатризоат, метризоат) или неионные (иогексол, иопромид, иодиксанол и пр.) препараты с концентра­цией йода 300—350 мг/мл (60—70%). Предпочтение отдают последней группе контрастных растворов, поскольку их применение сопровождается меньшим количеством побочных реакций, что важно для больных со скрытой или явной почечной недостаточностью, которая нередко сопровождает вазоренальной ги­пертензии (Katayama H., et al., 1990; Palmer F.J., 1988.).
Короткое время выполнения одного среза при спиральной компьютерной томографиии, а особенно при электроннолучевой томографии, открыло но­вые возможности использования динамики прохождения болюса контрастного препарата. Можно получать объемный набор изображений сосудов, используя серии срезов, полученных в нужную фазу контрастирования (артериальную или венозную), или выполнять динамическое исследование для изучения перфузии органов без движения стола (Fishman E.K., 1996).
Важно определить оптимальное время между началом введения контрастно­го препарата и началом выполнения томографии для того, чтобы осуществить адекватное контрастирование в артериальную или венозную фазу (Черемисин В.М. с соавт., 1997; Kim Т. et al., 1998). Это время задержки может существенно варьировать в зависимости от особенностей гемодинамики, места инъекции, техники инъекции и скорости введения препарата. Наиболее распространен­ным способом определения оптимального времени включения является введе­ние пробной дозы препарата (15—20 мл), с выполнением динамического скани­рования без движения стола. Измеряя накопление контраста в артериях и венах, можно получить значение времени циркуляции препарата в большом и малом круге и рассчитать оптимальные параметры его введения.
Последние модели компьютерных томографов оснащены программами, позволяющими обходиться без пробного введения болюса. Они автоматически улавливают необходимый уровень плотности контраста в месте исследования на заданную величину и автоматически включают считывание информации в этот момент.
Более быстрое считывание при спиральной компьютерной томографии поз­воляет уменьшить количество вводимого контрастного препарата. Предложены
72
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
различные формулы для расчета оптимальной дозы контрастного препарата с учетом параметров томографического аппарата. Однако в повседневной прак­тике обычно используют эмпирически подобранные объемы.
Обычно при компьютерной томографической ангиографии вводят 80—160 мл контрастного препарата с концентрацией йода в растворе 300 или 350 мг/мл (60 и 70%). Продолжительность введения болюса должна быть немного больше
времени сканирования. Поэтому объем контраста нужно рассчитать с учетом необходимой скорости введения, времени сканирования, а также добавить 20— 50 мл раствора. Для этих целей используется автоматический инъектор.
Можно выделить три фазы контрастного усиления (рис. 2.10.):
1я — болюсная фаза (сосудистая) — когда артериовенозная разница плот-
ностей превышает 50 Н и совпадает с окончанием введения болюса;
2я — неравновесная фаза — наступает примерно через 1 мин после введе­ния контрастного препарата или позже и характеризуется быстрым падением концентрации контрастного препарата в крови;
3я — равновесная фаза — соответствует значению артериовенозная разни­ца плотностей менее 10 Н и начинается примерно через 2 мин после болюсной
фазы или после капельного введения.
Рис. 2.10. Кривая накопления болюса контрастного вещества в артерии
при проведении КТА (по Терновому С.К. и Синицину Е.В., 1998)
Выполнение ангиографии с помощью электроннолучевой и спирально
компьютерной томографии можно разделить на три основных этапа: подготовка
и выбор протокола, выполнение исследования, обработка изображений.
При подготовке больного к исследованию необходимо учитывать, что оно
проводится натощак или после легкого завтрака для предупреждения возможных
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной шпертензии
https://t.me/medicina_free
реакций на введение контрастного препарата. Положение пациента на спине.
Важно оценить его способности задерживать дыхание. Выполнение объемного исследования требует неподвижности положения в течение 20—50 с.
Между повторными исследованиями проводят паузы, чтобы больной мог восстановить свое дыхание. В крайних случаях прибегают к использованию га­зовой смеси, обогащенной кислородом, чтобы обследуемый человек мог дольше задерживать свое дыхание.
Для выполнения компьютерной томографической ангиографии обычно в локтевую вену устанавливают одноразовую пластиковую канюлю, которую в дальнейшем соединяют с автоматическим шприцом. Для введения контрастно-
го препарата со скоростью 3—5 мл/с используют канюлю калибром 18—20G.
Под выбором протокола компьютерной томографической ангиографии подра­зумевают расчет параметров настройки томографа в момент выполнения иссле­дования и типа контрастного усиления. К ним относятся: толщина среза (кол лимирование), скорость движения стола (шагтомографирования), шаг спирали
(питч), размер поля изображения, характеристики матрицы реконструкции и фильтра, сила тока на рентгеновской трубке (мА), тип, концентрация и объем контрастного вещества, время начала введения и его скорость и др.
Обычно при исследовании почечных сосудов толщина среза устанавлива­ется равной 2—3 мм. Скорость движения стола выбирается в пределах 5—20 мм. Протяженность области исследования можно ограничить 20 см. Проводят перекрытие срезов на 25—50% с целью уменьшения помех и ступенчатых арте­фактов на трехмерных и многоплоскостных реконструкциях. При спиральной компьютерной томографии перекрывающиеся срезы обычно реконструируют
после окончания исследования; пространственное разрешение по оси z будет
лучше при небольших значениях шага спирали (1—1,5). При электроннолу-
чевой томографии шаг реконструкции определяется параметрами, заданными врачом до начала исследования.
Выполнение компьютерной томографической ангиографии проводят обычно
после получения предварительной томограммы и разметки области исследова­ния. Для этого перед внутривенным введением контрастного препарата форми­руют серию нативных томограмм для определения анатомии брюшной аорты, размеров почек и возможных особенностей их расположении, степени и харак­тере последующего контрастного усиления. На них можно выявить и оценить
кальцинаты, конкременты и другие рентгенопозитивные объекты. Этот этап можно выполнять в спиральном или пошаговом режиме. Чаще отдают предпоч­тение пошаговому режиму, поскольку при этом снижается нагрузка на трубку, и в дальнейшем при объемном сканировании риск перегрева трубки снижается.
Проводится оценка времени циркуляции контрастного препарата, посколь­ку качество изображений зависит от выбора правильного начала сканирования после его введения. Для брюшной аорты и почечной артерии это время состав­ляет 20—30 с при введении препарата в локтевую вену со скоростью 2—3 мл/с при нормальных значениях гемодинамики.
73
г-
https://t.me/medicina_free
74 Хирургия вазоренальной гипертензии
Важно рассчитать и время введения болюса контрастного препарата. Скани­рование должно прекратиться в момент окончания прохождения болюса через выбранный объем для того, чтобы на всем протяжении области исследования контрастирование было относительно равномерным. Для этого рассчитывают необходимый объем и скорость введения контрастного вещества с длительнос­тью томографии. Например, при 30секундном исследовании, при скорости введения 3 мл/с, понадобится не менее 90 мл контрастного вещества. С учетом возможной ошибки в определении момента прибытия болюса в исследуемую область и неточности выполнения пациентом команд исследователя необходи­мо 100—130 мл препарата.
Конечно, при высокой скорости введения можно получить более «четкий» болюс и наиболее высокие значения плотности в исследуемых сосудах. Однако при этом сокращается время прохождения болюса через область интереса и воз­растает расход контрастного вещества. Степень контрастирования сосудистых структур зависит от концентрации контрастного вещества, скорости его введе­ния, а также от правильности определения времени циркуляции болюса. Равно­мерность оптимального усиления на протяжении исследуемой анатомической области зависит от объема контрастного препарата и направления выполнения срезов по отношению к перемещению болюса. При концентрации йода 300—350 мг/мл для выполнения компьютерной томографической ангиографии скорость введения рентгеноконтрастного препарата в 3,5—4,0 мл/с представляется оп­тимальной. Плотность изображения крови в исследуемых сосудах при этом обычно достигает 250—350 Н, что вполне достаточно для их идентификации и
последующей компьютерной обработки с созданием трехмерных реконструк­ций. Создание плотности в просвете сосудов более 400 Н нежелательно, так как может привести к появлению артефактов.
Компьютерная томографическая ангиография почечных артерий прово-
дится в спиральном режиме, при задержке дыхания. При электроннолучевой
томографии используют также пошаговый и многосрезовый режим в синхро-
низации с ЭКГ. В случае необходимости выполняют повторное исследование на
фоне введения второго болюса контрастного вещества. С учетом неоднократных
инъекций общий объем контраста может достигать 300—500 мл, что достаточно
безопасно при условии использования современных неионных препаратов.
Обработка данных компьютерной томографической ангиографии. На спираль­ной компьютерной и электроннолучевой томографии создание трехмерных реконструкций представляет собой достаточно быструю и относительно про­стую процедуру. Для выявления патологии используют двухмерные изображе­ния, однако трехмерные реконструкции значительно облегчают демонстрацию анатомии изучаемых структур и позволяют лучше выявлять патологические изменения. Необходимо иметь в виду, что при трехмерных реконструкциях вы­полняются достаточно значительные преобразования исходных изображений.
Поэтому, для избежания возможности ошибок в интерпретации результатов исследования по данным этих реконструкций, диагносту в первую очередь не­обходимо просмотреть изначальный набор двухмерных изображений.
76
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Магнитно-резонсшсня ангиография
Магнитнорезонансная ангиография (МРА) достаточно давно вошла в арсе­нал метоаикмагнитнорезонансной томографии (МРТ) и продолжает развиваться и совершенствоваться (Беленков Ю.Н. с соавт., 1994; Синицын В.Е., Тимони на Е.А., Стукалова О.В., 1996.; Edelman R.R., 1993). Клиническое применение
МРА началось с конца 80х гг. (Pavone E., Bongardz G., Marchal G., 1993), и на сегодняшний день она используется для клинического исследования всех со­судистых бассейнов.
В основе метода лежит способность некоторых ядер с нечетными массами
чисел (Н+, Na23, С13, Р3' и др.) поглощать и испускать энергию в виде радиоволн
при нахождении их в магнитном поле. Для получения изображения исполь­зуются ядра водорода. Находясь в магнитном поле, они совершают сложные движения, вращаясь вокруг своей оси и прецессируют вокруг направления это­го магнитного поля. Частота вращения определяется из уравнения Лармора и соответственно называется ларморовой частотой. Под воздействием внешнего
импульса, частота которого соответствует ларморовой, происходит передача энергии ядрам за счет совпадения частот, т.е. резонанса. При этом ядра, нахо­дящиеся в низкоэнергетическом состоянии перейдут в высокоэнергетическое.
Когда возбуждающейся импульс прекращается, спины, возвращаясь в первона­чальное состояние, излучают сигнал, называемый сигналом индуцированного спада, а образовавшийся магнитными моментами ядер суммарный вектор на-
магниченности, отклоненный импульсом от направления линий постоянного
магнитного поля, возвращается в первоначальное состояние. Этот сигнал улав­ливается катушкой индуктивности и раскладывается на составляющие частоты
при помощи преобразования Фурье. Амплитуда, частота и фаза полученного сигнала характеризует плотность резонирующих ядер, их окружение, влияющее
на времена релаксации Т1 и Т2 и потоки жидкостей. Т 1 — время спинрешет­чатой продольной релаксации зависит от взаимодействия резонирующих ядер с другими ядрами, аТ 2 — время спинспиновой, поперечной релаксации зависит от расфокусирования спинов самого ядра.
Для получения изображения используется несколько радиочастотных им-
пульсных последовательностей: это спинэхо, инверсиявосстановление и вос­становление с частичным или полным насыщением. Изменяя параметры этих последовательностей, можно менять характер получаемой информации в Tl, T 2 и протонных изображениях.
Для визуализации почек магнитнорезонансную томографию начали при­менять с 1981 г. Сначала использовали магнитнорезонансную томографию почек преимущественно описательного характера. Однако ввиду низкой разре­шающей способности такой томографии необходимой визуализации почечных артерий достигнуть не удавалось. Это стало возможно после внедрения новой методики магнитнорезонансной ангиографии, которая позволила получать изображения двух и трехмерных реконструкций артерий и вен, исключая визу
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
77
ализацию мягких тканей. Ее важным достоинством стала возможность визуали-
зации сосудов с точностью до малейших деталей их строения без использования
контрастных препаратов и в трехмерном формате (рис. 2.12). Использование специальных методик магнитнорезонансной ангиографии дает возможность определить направление кровотока и его количественные характеристики, как при ультразвуковой допплерографии (Синицын В.Е., 1995).
Рис. 2.12. Магнитнорезонансная ангиография А — почечные артерии без патологии,
Б — стеноз почечной артерии
Принцип работы МРА заключается в том, что движущаяся кровь является естественным контрастом. В зависимости от скорости, характера и направления потока, а также от используемой импульсной последовательности кровь может давать сигнал высокой или низкой интенсивности (Ринкк П., 1996; Lanser P., Yoganathan А.Р., 1991; Pavone E„ Bongardz G., Marchal G., 1993). На Т1, T2 и протонвзвешенных томограммах быстро движущаяся кровь выглядит темной, а медленно текущая — относительно светлой.
При магнитнорезонансной ангиографии, как и при других методиках МРТ, существенное влияние на получаемое изображение оказывает выбор импуль­сной последовательности. Для магнитнорезонансной ангиографии используют ускоренные, так называемые градиентные импульсные последовательности с уменьшенным углом отклонения вектора намагниченности с малым временем повторения импульсов — менее 100 мс, (обычно 20—40 мс), с очень коротким временем эхо — (1 — 12 мс) и небольшим углом отклонения вектора намагничен­ности (обычно 20°—60°). Проводят сбор информации из всего объема области интереса, а затем из этих данных строятся много плоскостные реконструкции изображений сосудов в различных плоскостях или трехмерные объемные ре-
конструкции. Для этого применяют двухмерные или трехмерные импульсные последовательности. Они оптимизированы таким образом, что движущаяся кровь имеет максимальную интенсивность сигнала, а неподвижные ткани — низкую (Дадвани С.Л. с соавт., 2000; Синицин В.Е., 1995).
В настоящее время используют две основные методики М РА, которые ос-
нованы на двух параметрах, определяющих интенсивность изображения дви
78
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
жущейся крови при магнитнорезонансных исследованиях (Ринкк П., 1993;
Lanser P., Yoganathan А. Р., 1991). Первая называется времяпролетной МРА.
Принцип ее заключается в определении времени перемещения болюса крови из одной области в другую за интервал между возбуждающим и рефокусирую щим радиочастотными импульсами. Вторую методику магнитнорезонансной ангиографии называют фазоконтрастной. Ее использует для получения высо­кого сигнала от движущейся крови за счет фазового сдвига намагниченности протонов за определенный промежуток времени. Хотя эти методики основаны на различных принципах считывания информации, изменения кровотока в сосудах можно выявить с помощью как одного, так и другого.
При использовании времяпролетных методик оценивают контраст, сущес­твующий между притекающей полностью намагниченной кровью и окружа­ющими тканями. Текущая кровь выглядит яркой, окружающие ткани — тем-
ными. Это связано с тем, что протоны, поступающие в плоскость среза, дают
гораздо более сильный сигнал, чем неподвижные. Используются серии тонких срезов или трехмерный объем с применением компенсирующих поток гради­ентов, чтобы минимизировать эффект расфазировки. Сосуды с ориентацией,
перпендикулярной плоскости среза, дают максимальный сигнал. Серия срезов
изображается в виде трехмерной стопки, образуя трехмерный рисунок, со­ставленный из потоков, перпендикулярных каждому срезу. В течение време­ни построения изображения изучаемый объем получает ряд радиочастотных
импульсов, увеличивающих до полного насыщения намагниченность непод-
вижных протонов внутри этого объема. Полностью намагниченные протоны
в текущей крови вновь и вновь входят в этот объем, поддерживая большую интенсивность своего сигнала в сравнении с неподвижными тканями (Дадва ни С.А. с соавт., 2000).
Использование фазоконтрастной методики основано на фазовом сдвиге намагниченности, возникающего при перемещении протонов в присутствии градиента магнитного поля. В потоке, перпендикулярном градиенту, протоны испытывают воздействия меняющихся во времени градиентов. Сигнал от непод­вижных протонов приравнивается к нулевой отметке. При токе крови возникает результирующий фазовый сдвиг движущихся спинов в зависимости от скорости
движения. Преимущество этого метода заключается в особой чувствительности
к течению крови. Слабые градиенты позволяют обнаруживать быстрые пото-
ки, тогда как сильные — более чувствительны к медленному движению. Изза существенных различий в скорости кровотока это является значительным пре-
имуществом фазоконтрастной методики. Величина фазового сдвига зависит от приложенных градиентов, времени между ними и скорости движения крови.
Таким образом, известные параметры градиентной импульсной последователь­ности позволяют рассчитать скорость кровотока. Поскольку фазоконтрастные
методики зависят от кодирования потока по всем трем пространственным ко-
ординатам, сбор данных требует больше времени, чем для времяпролетных ме­тодик (Синицын В.Е., Стукалова О.В., Терновой С.К., 1996).
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
Как и любая методика, МРА имеет ряд недостатков. Наиболее существен-
ным является выпадение сигналов от кровотока изза артефактов, турбулент-
ности, малого калибра сосудов, насыщения сигнала от движущихся протонов и других причин. Это может привести к ложной оценке степени стеноза и другим неточностям интерпретации данных. Кроме того, имеются ограничения, свя­занные с пространственным разрешением методики.
Поэтому проводятся дальнейшие совершенствования методик магнитно резонансной ангиографии за счет модернизации импульсных последователь­ностей и использования контрастных средств. Например, была разработана методика МРТ с «темной кровью», что привело к уменьшению количества ар­тефактов изза турбулентных потоков. Существует и ряд более совершенных методик магнитнорезонансной томографии, позволяющих получать качест­венные результаты исследования (Дадвани С.А. с соавт., 2000). Многообразие и их быстрое обновление представляют собой дополнительную проблему, так как клиницистам бывает трудно следить за их развитием и полностью использовать новые возможности МРТ должным образом.
Применение магнитнорезонансной томографии и магнитнорезонансной ангиографии дает возможность оценить состояние, как почечных сосудов, так и самих почек. Это может быть наиболее перспективными методами неинвазив ной диагностики у больных вазоренальной гипертензией. Однако в настоящее время гемодинамически незначимые стенозы почечных артерий (<50—60%) визуализируются хуже, чем значимые стенозы. В этих случаях возможны как
ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. По этой причине
МРА лучше проводить с контрастным усилением. Для этой цели используют
хелаты гадолиния (GdDTPA или GdDTPABMA), которые вводят болюсно на
задержке дыхания. Обычно используют градиентные трехмерные импульсные последовательности с ориентацией реконструируемых срезов во фронтальной плоскости.
Для выполнения контрастной магнитнорезонансной ангиографии в пери-
ферическую (кубитальную) вену ставят канюлю, соединенную с коннектором.
Для введения контрастного вещества лучше применять специальный автома­тический инъектор. Расчет времени начала запуска импульсной последователь-
ности определяют с учетом времени прибытия болюса контрастного вещества к первому срезу исследуемой области. В этом случае вводят 2—3 мл препарата га-
долиния со скоростью 1—2 мл/с и промывают катетер 20 мл физиологического
раствора. При выполнении серий из 20—30 срезов со временем повторения 1000 мс или на фоне синхронизации с ЭКГ (в этом случае интервал между срезами равен RR) можно увидеть контрастирование просвета сосуда после попадания в него препарата гадолиния. Используя программное обеспечение томографа, получают график «интенсивность—время» и определяют время прибытия бо-
люса. При введении основной дозы препарата гадолиния (30—40 мл) задержку
начала введения препарата, после запуска импульсной последовательности, рассчитывают по специальным формулам.
79
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности