Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 650 - файл
.pdf
200
https://t.me/medicina_free
может быть показан у всех больных, независимо от характера осложнений, когда
вмешательство производится в поздние сроки после операции и имеется выра-
женный рубцовый процесс.
Необходимыми условиями для выполнения аортопочечного протезиро-
вания служат отсутствие грубых изменений в стенке почечной артерии и ее
свободная проходимость в дистальных отделах.
Хирургия вазоренальной гипертензии
10.2. ПОДВЗДОШНО-РЕНАЛЬНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
В случае грубо измененной стенки аорты и сохранных подвздошных артерий
с неизмененным магистральным кровотоком в них возможно при повторных
вмешательствах протезирование почечных артерий от подвздошного сегмента.
Представляем редкое клиническое наблюдение больного, перенесшего про-
тезирование торакоабдоминального отдела аорты от перешейка до бифуркации
с реплантацией межреберных, висцеральных, почечных артерий по Крауфорду,
у которого в отдаленном периоде развился двусторонний стеноз сначала двух
левых, а затем правой почечных артерий. Больной был оперирован с интервалом в 5 лет после первичной операции. Коррекция развившейся вазоренальной
гипертензии потребовала особого методического подхода.
Больной М., 23 лет, поступил в клинику 31.05.05 с жалобами на повышение
артериального давления до 200— 220/110— 120мм рт. ст., постоянные головные
боли, нарушение толерантности к физической нагрузке.
В 1994 г. у пациента при обследовании в РНЦХ РАМН была выявлена расслаивающая аневризма торакоабдоминальной аорты с проксимальной фенестрацией у
перешейка и продолжением расслоения на всем протяжении с переходом на правую
подвздошную артерию. Левая почечная артерия отходила от ложного канала.
01.06.95больному было выполнено протезирование торакоабдоминального отде-
ла аорты от подключичной артерии до бифуркации брюшной аорты с реплантацией
трех пар межреберных артерий, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии,
правой почечной, левой верхне и нижнеполюсной артерий, трех пар поясничных
и нижней брыжеечной артерий по методике Crawford в условиях искусственного
кровообращения, глубокой гипотермии (14° С) и остановки кровообращения.
При гистологическом исследовании стенки аорты обнаружена болезнь Эрдгейма
в сочетании с неспецифическим аортитом.
С осени 1999 г. было стойкое повышение АД до 240/120 мм рт. ст. некорреги
рующееся консервативной терапией, в связи с чем пациент госпитализирован в
клинику. При обследовании на аортограмме выявлена проходимость протеза тора-
коабдоминальной аорты и состоятельность всех анастомозов, а также окклюзия
левых верхне и нижнеполюсных почечных артерий.
27.12.99 больному произведена операция — общеподвздошнопочечное аутове
нозное шунтирование левых почечных артерий из левосторонней торакофренолюм
ботомии (рис. 10.4). Послеоперационный период протекал гладко. Артериальное
давление на небольших дозах гипотензивных препаратов снизилось до 140/80 мм
рт. ст.
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях 20 1
https://t.me/medicina_free
Рис. 10.4. Общсподвздошио — почечное аутовенозное шунтирование левых почечных
артерий у больного М.:
А — интраоперационное фото (1 — проксимальный анастомоз с общей подвздошной
артерией, 2 — аутовенозный шунт, 3 — дистальный анастомоз с левыми почечными
артериями); Б — схема операции
С 2004 г. — рецидив артериальной гипертензии. С вышеуказанными жалобами
повторно госпитализирован. При осмотре состояние удовлетворительное, пониженного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД — 200/110 мм
рт. ст., пульс 62 уд./мин, ритмичный. Клинические анализы в пределах нормы.
ЭКГ — изменения миокарда левого желудочка с признаками его перегрузки.
Ультразвуковое исследование — признаки гепатомегалии, нефросклероз правой
почки, викарная гиперплазия левой почки.
Дуплексное сканирование — кровоток в левой почечной артерии без признаков гемодинамически значимого стенозирования. Справа — субокклюзия основного
ствола почечной артерии.
Динамическая сцинтиграфия почек — диффузные изменения в верхнем сегменте
левой почки, изображение правой почки отсутствует.
07.06.05 больной оперирован: тораколюмботомия справа по IX межреберью
с пересечением реберной дуги и одновременным забором аутовены с левого бедра.
При ревизии: правая почка размерами 7,0х 4,5 х 4,0 см, правая почечная артерия
202
https://t.me/medicina_free
диаметром 3,5мм не пульсирует. Правая общая подвздошная артерия не изменена,
диаметром до 12 мм. После гепаринизации больного сформирован проксимальный
анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и правой общей подвздошной артерией непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Правая почечная
артерия пережата проксимальнее бифуркации и пересечена. Проксимальный конец
артерии прошит и перевязан. Сформирован дистальный анастомоз между аутовеной и правой почечной артерией по типу «конец в конец» непрерывным обвивным
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 10.5. Общеподвздопшотточечное аутовенозное шунтирование правой почечной
артерии у больного М. (интраоперационное фото):
А — проксимальный анастомоз с общей подвздошной артерией; Б — дистальный анастомоз с почечной артерией; В — общий вид операции (1 — проксимальный анастомоз,
2 — дистальный анастомоз); Г — схема операции
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях
https://t.me/medicina_free
Рис. 10.6. Спиральная компьютерная томография после второй операции у больного
М. Функционирующие аутовенозные шунты: 1 — к левой почечной артерии; 2 — к
правой почечной артерии
203
швом полипропиленовой нитью 5/0. Рана послойно ушита с оставлением одного
дренажа в забрюшинном пространстве. Ишемия правой почки 20 мин (рис. 10.5).
Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны первичным на-
тяжением. Швы удалены на 10е сутки.
При выписке из клиники жалоб не предъявляет. На небольших дозах гипотен-
зивных препаратов АД на уровне 120/80 мм рт. ст.
Па контрольной спиральной компьютерной томограмме с внутривенным контрастированием — отчетливое контрастирование шунтов к почечным артериям
с обеих сторон (рис. 10.6).
В представленном наблюдении у больного через 4 года после протезирова-
ния торакоабдоминального отдела аорты развилась вазоренальная гипертензия,
обусловленная окклюзией проксимальных отделов двух левых почечных арте-
рий. После повторно выполненной реконструктивной операции с интервалом
5 лет — рецидив вазоренальной гипертензии, обусловленный окклюзией проксимального отдела правой почечной артерии. Причина облитерации, на наш
взгляд, заключается в этиологии первичного заболевания стенки аорты, что
косвенно подтверждается повышением артериального давления, возникшего
лишь через несколько лет после операции, указывая на постепенный и прогрес-
сирующий характер неспецифической воспалительной реакции.
Оптимальность выбранного варианта хирургического вмешательства, по
нашему мнению, определяется следующими факторами: 1) в качестве прокси
204
https://t.me/medicina_free
мального анастомоза выбраны обе подвздошные артерии, выделение которых
требовало минимальной травматизации тканей; 2) единый аутовенозный шунт
на левую почечную артерию позволил быстро осуществить реваскуляризацию
двух почечных артерий малого диаметра; 3) аутовенозные шунты поддерживают
достаточную объемную скорость кровотока, что предопределяет их состоятельность по истечении длительного периода после операций.
Хирургия вазоренальной гипертензии
10.3. МЕЗЕНТЕРИКО-РЕНАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Операцию мезентерикоренального шунтирования выполняем как первичную реконструкцию, а также как повторную у больных с рецидивом вазоренальной гипертонии. При первичных реконструкциях почечных артерий показани-
ями к этому виду хирургического вмешательства являлись изменения в стенке
аорты (кальциноз, аортоартериит с выраженным перипроцессом). Спаечный
процесс в области предыдущего доступа к сосудам стал основным показанием
к мезентерикоренальному шунтированию при повторных реконструкциях.
Операцию мезентерикоренального шунтирования выполняли в нашем от-
делении трижды у больных с рецидивом вазоренальной гипертонии по поводу
нарушения проходимости оперированных почечных артерий. Противопока-
заниями к ней являются стенозы в системе непарных висцеральных ветвей,
а также малый диаметр брыжеечной артерии не превышающий в начальных
отделах 4 мм.
Операция может быть произведена как из торакофренолапаротомных доступов, так и из лапаротомного, в зависимости от локализации пораженной
почечной артерии. Не всегда заранее можно предположить степень выраженности спаечного процесса, поэтому вопрос о мезентерикоренальном шунти-
ровании или другом виде атипичной реконструкции в ряде случаев решается
интраоперационно. После выделения достаточного для шунтирования сегмен-
та почечной артерии и выявления его пригодности для включения в кровоток (отсутствие стеноза, состояние сосудистой стенки) производим вскрытие
брюшины и ревизию брыжейки с поиском выявления наиболее широкого по
диаметру сегмента верхней брыжеечной артерии. Шунтирование лучше про-
водить аутовеной (большой подкожной веной бедра). Забор вены производим
из того же положения больного с верхней трети бедра, обработанного заранее.
Для удобства можно скорригировать положение больного поворотом опера-
ционного стола. При данной операции длина шунта должна составлять 25—30
см. Сегмент верхней брыжеечной артерии выделяем на протяжении 2—3 см.
Желательно не пересекать и не перевязывать ветви, которые отходят от ствола
верхней брыжеечной артерии, анастомоз накладываем на боковой поверхнос-
ти, обращенной к шунтируемой почечной артерии. При укладывании шунта
с таким расположением анастомоза можно проводить его через брыжейку
как вниз, так и вверх. Укладываем шунт заполненным жидкостью (физиологическим раствором с гепарином), чтобы избежать возможных перекрутов и
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях
https://t.me/medicina_free
перегибов. Дистальный анастомоз рекомендуем накладывать по типу «конец
в конец», что создает мобильность почечной артерии и снижает в дальнейшем
риск деформации анастомоза.
После пуска кровотока и оптимальном расположении шунта производим
тщательную ревизию брюшной полости и гемостаз. В брюшной и плевральной
полостях, забрюшинном пространстве оставляем дренажи. Брюшину вокруг
шунта не ушиваем для исключения возможных перегибов.
Следующие наблюдения демонстрируют успешное использование мезенте
рикоренального шунтирования у двух пациентов.
Первое из них показывает возможность проведения первичной операции
мезентерикоренального шунтирования у больной с двухсторонним поражением почечных артерий и первично сморщенной левой почкой.
Клиническое наблюдение 1
Больная С, 57лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 02.11.98 с жалобами йа головные боли, головокружение, периодически воз-
никающие боли за грудиной.
Повышение АД отмечала в течение 9 лет. Максимальные его подъемы дости-
гали 300/140 мм рт. ст. при «рабочем» давлении 180/100 мм рт. ст. В 1997 г. был
выявлен стеноз правой почечной артерии.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. АД 210/120
мм рт.ст.
ЭКГ— синусовый ритм, 70уд./мин; горизонтальное положение электрической
оси сердца; гипертрофия левого предсердия; изменение миокарда гипертрофированного левого желудочка с признаками перегрузки и недостаточности кровоснабжения. Проведено суточное холтеровское ЭКГмониторирование при котором были
выявлены экстрасистолы (I класс по Лауну), депрессия сегмента ST на 1,5 мм в
отведении V 5.
Эхокардиографическое исследование показало выраженную гипертрофию мио-
карда левого желудочка с нарушением его диастолической функции.
Ультразвуковая допплерография — выявлены умеренные диффузные атероскле
ротические изменения артерий нижних конечностей со стенозированием до 30%.
При дуплексном сканировании ветвей дуги аорты обнаружен S—образная девиация
обеих общих сонных артерий без гемодинамических изменений. При проведении
ультразвукового исследования брюшной полости отмечены признаки выраженного
атеросклероза брюшной аорты, стеноза правой почечной артерии и окклюзии левой
почечной артерии, нефросклероз левой почки с уменьшением ее величины до 5,0 см
между полюсами.
Сцинтиграфия почек — левая почка значительно меньше правой, функция ее
резко снижена.
Ангиография диагностировала стеноз правой почечной артерии в устье более
60 %. Левая почечная артерия окклюзирована в устье (рис. 10.7.). Левая почка
слабо накапливала контрастное вещество, уменьшена в размерах по сравнению с
правой почти в два раза.
205
206
https://t.me/medicina_free
Рис. 10.7. Селективная ангиография почечных артерий больной С:
А — стеноз устья правой почечной артерии; Б — окклюзия левой почечной артерии
Кроме контрастирования почечной артерии была проведена коронарография
и ангиография ветвей дуги аорты. Выявлен правый тип кровоснабжения сердца.
Ствол левой коронарной артерии и ее ветви не были изменены. При контрастировании правой коронарной артерии отмечен стеноз до 40% в среднем сегменте и ее
извитость, а также стеноз первой септальной ветви в устье.
По данным ангиографии ветвей дуги аорты был обнаружен стеноз правой внут-
ренней сонной артерии в устье до 40%, неровность контуров левой ВСА, а также
коленообразный изгиб левой позвоночной артерии перед входом в костнофасци
альный канал.
Наличие вазоренальной гипертонии со стенозом правой почечной артерии и
окклюзией левой с первичным сморщиванием левой почки явилось показанием к
операции.
В связи с этим 16.11.98 больной было выполнено аутовенозное мезентерикоре
нальное шунтирование справа и нефрэктомия слева.
Полная срединная лапаротомия. Мобилизована левая сморщенная почка, раз-
мерами 5х 3,5 см. Левая почечная вена прошита и пересечена. Выполнена нефрэк-
томия. Выделена брюшная аорта в инфраренальном отделе, которая оказалась в
виде плотного кальцинированного тяжа.
Правая почечная артерия диаметром 4,5 мм на протяжении 4 см с кальцини-
рованной бляшкой в устье. Выполнить реконструкцию с использованием аорты не
представлялось возможным изза выраженного кальциноза ее стенки. В связи с
этим было решено выполнить висцероренальную реконструкцию. Для этого взята
большая подкожная вена с правого бедра на протяжении 15 см. Произведена ревизия
верхней брыжеечной артерии на протяжении 4 см.
Пульсация на артерии хорошая, артерия мягкая, диаметром 6—7 мм. С по-
мощью диссектора сформировано окно между брыжейкой и 12перстной кишкой
для проведения аутовенозного шунта. Анастомоз между аутовеной и брыжеечной
Хирургия вазоренальной гипертензии
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях 207
https://t.me/medicina_free
артерией наложен по типу «конец в бок» (рис. 10.8, А). Шунт проведен через брыжейку и брюшину к воротам почки (рис. 10.8, Б), и в дистальных отделах почечной
артерии был сформирован анастомоз с аутовенозным шунтом также по типу «конец в бок» (рис. 10.8, В). Ишемия кишечника составила 12мин, а правой почки — 25
мин. После завершения реконструкции была отмечена отчетливая пульсация по
шунту и по почечной артерии. Дренирование левого латерального канала. Послойное
ушивание брюшной полости через все слои.
Послеоперационный период гладкий. АД снизилось до цифр 130/80 мм рт.ст.
Клиническое наблюдение 2
Больной М., 37лет поступил в отделение хирургии сосудов ВНЦХ АМН в ноябре
1990 г. с жалобами на высокую стойкую гипертензию до 220/120 — 160/140 мм
рт.ст., боли в нижних конечностях при ходьбе через 20—50м. В 1981 г. ему произве-
дена операция бифуркационного аортобедренного шунтирования по поводу обтура
ции брюшной аорты. По данным гистологического исследования — аортоартериит.
В 1985 г. выполнено аорторенальное протезирование левой почечной артерии, в
дальнейшем — рестеноз шунта в области проксимального анастомоза, сморщивание левой почки и левосторонняя не
фрэктомия. В 1987 г. по поводу стеноза
единственной правой почечной артерии
было произведено аорторенальное ауто
венозное протезирование с применением
тефлоновой заплаты, вшитой в утолщенную стенку аорты для оптимального
наложения проксимального анастомоза.
При обследовании во время последнего
поступления выявлен тромбоз бифуркационного аортобедренного шунта с субкомпенсацией кровообращения нижних
конечностей за счет коллатерального
кровообращения. По данным ангиогра
фического исследования — тромбоз инф
раренальной аорты, стеноз и аневризма
аутовенозного аорторенального шунта
(рис. 10.9).
Рис. 10.8. Интраоперационные фотографии больной С:
А — завершение анастомоза аутовены с
верхней брыжеечной артерией; Б — проведение шунта через брыжейку тонкой кишки; В — сформирован анастомоз шунта с
правой почечной артерией
208
https://t.me/medicina_free
Рис. 10.9. Ангиограмма бго М.:
1 — шунт к правой почечной артерии; 2 — тромбированная аорта
Больному была произведена операция с целью спасения единственной почки —
мезентерикоренальное шунтирование аутовеной (рис. 10.10). Типичный доступ
через правостороннюю реторакофренолюмботомию не дал возможности для выделения почечной артерии и аорты из выраженного перипроцесса. Поэтому была
вскрыта брюшная полость, выделена крупная артерия в толще брыжейки. Анастомоз с аутовеной и брыжеечной артерией наложен по типу «конец в бок», шунт
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 10.10. Схема патологии больного М.:
1 — шунт к правой почечной артерии;
2 — тромбированная аорта
Рис. 10.11. Интраоперационное фото боль-
ного М. (аутовенозный мезентерикореналь
ный шунт, проведенный через брыжейку)
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях
https://t.me/medicina_free
проведен через брыжейку и брюшину к воротам почки, и в дистальных отделах
почечной артерии наложен анастомоз с аутовенозным шунтом также по типу
«конец в бок» (рис. 10.11). Послеоперационный период гладкий.
209
10.4. СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Данный вид реконструкции мы считаем наиболее оптимальным при повторном восстановлении кровотока по левой почечной артерии, если не представляется возможным использовать для репротезирования брюшную или грудную
аорту.
В сравнении с другими способами реваскуляризации почки спленореналь
ный анастомоз имеет несомненные преимущества: не требуется выделения аорты и использования дополнительного пластического материала, накладывается
только один анастомоз, причем сшиваются однородные ткани. Вместе с тем, существуют ряд факторов, ограничивающих применение этой операции: нередкое
поражение чревного ствола или селезеночной артерии тем же патологическим
процессом, что и почечная артерия (артериит), несоответствие диаметров названных артерий и анатомические особенности их расположения, не позволяющие наложить анастомоз без натяжения, недостаточная длина селезеночной артерии. Кроме того, существует опасность возникновения послеоперационного
панкреатита вследствие травмирования поджелудочной железы при выделении
селезеночной артерии (рис. 10.12).
Мы считаем, что успех реваскуляризации почки путем наложения спленоре
нального анастомоза зависит от правильной предоперационной оценки названных факторов с тем, чтобы во время операции не возникало дополнительных
трудностей, которые, как правило, приводят к тромбозу почечной артерии.
Учитывая это, считаем нецелесообразным использование данной методики в
качестве «запасного» варианта при неудаче или невозможности выполнения
реконструкции запланированным способом и подчеркиваем, что принципиально важно определить показания к спленоренальному анастомозу еще до
оперативного вмешательства.
Операцию производим из левостороннего торакофренолюмботомного доступа по IX межреберью. Почечную артерию выделяем от ворот почки на протяжении 2,5—3 см и производим оценку ее пригодности для реконструкции.
После вскрытия брюшинного мешка, пальпаторно определяем расположение
селезеночной артерии и, отступя от ворот селезенки на 4—5 см, что соответс-
твует отхождению a.gastroepiploica sinistra, вскрываем задний листок брюшины
и выделяем артерию в центральном направлении. Мобилизацию селезеночной артерии выполняем особенно аккуратно, что служит профилактикой часто
возникающего патологического спазма сосуда (необходимая в таких случаях
насильственная дилатация чревата развитием послеоперационного тромбоза).
Особо деликатно выделяем артерию в средней ее трети, где она интимно соотносится с поджелудочной железой. Селезеночную артерию мобилизуем на протя
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025