Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 650 - файл
.pdf
170
https://t.me/medicina_free
Основным методом диагностики аневризм почечных артерий были ангиог-
рафия и компьютерная томография с контрастированием аорты и почечных артерий. В последние годы в качестве метода скрининга использовали дуплексное
сканирование. Иногда у больных с большими аневризмами почечных артерий
и кальцинированием их стенок диагноз можно было поставить при обычном
рентгенологическом исследовании, но первоначально у них была заподозрена
кальцинированная киста почки.
Морфологическим материалом служили участки резецированных почечных
артерий с аневризмами. Гистологические изменения, наблюдавшиеся при меш-
ковидных аневризмах, представляли собой дегенеративный процесс среднего
слоя почечной артерии. Избыток коллагена и основного вещества, недостаток
эластической ткани и потеря гладких мышечных волокон были характерны для
фибромускулярной дисплазии. При атеросклерозе отмечали отложение кальция
и глыбок холестерина лишь в фиброзной ткани. Атеросклеротические измене-
ния находились в пределах тонкой коллагеновой аневризматической стенки.
Для аортоартериита были характерны полиморфноклеточные инфильтраты,
состоящие из гистоцитарных, фибропластических, лимфоидных элементов и
большого количества плазматических клеток. Во всех случаях деструкция эластического каркаса артерии, даже при небольших подъемах АД, способствовала
образованию истинных аневризм. У 5 (7,2%) больных в полости аневризмы
наблюдали пристеночные тромбы и у одного пациента была полная тромбо
тическая окклюзия аневризматического мешка. Из них у 4 (80,0%) пациентов
были инфаркты почек, возникшие изза эмболии тромботическими массами.
Хирургия вазоренальной гипертензии
8.2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Наличие аневризмы почечной артерии во всех случаях является показанием
к операции.
Реимплантацию почечной артерии после резекции аневризмы проводим
в тех случаях, когда аневризма располагается в непосредственной близости к
устью или в средней трети основного ствола артерии при измененном прокси-
мальном отделе артерии. Анастомоз выполняем по типу «конец артерии в бок
аорты». Реимплантация почечной артерии в аорту ниже естественного устья
была проведена 5 (71,4%) больным, а выше — только 2 (38,6%) пациентам.
Боковую резекцию аневризмы почечной артерии проводим при ее эксцен-
тричном (грибовидном) выпячивании, когда диаметр не превышает 15—20 мм.
Основным условием выполнения операции является возможность боковой
пластики стенки артерии собственными тканями.
Клиническое наблюдение
Больная К., 52 года, поступила с жалобами на головные боли, головокружение.
Артериальная гипертония с цифрами АД 180/110 мм рт. ст. беспокоит в течение
8лет. По данным ангиографического исследования была выявлена аневризма ветви
правой почечной артерии (рис. 8.1).
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий
https://t.me/medicina_free
Рис. 8.1. Ангиограмма больной К:
А — аневризма ветви правой почечной артерии (ангиограмма до операции; Б — конт-
рольное ангиографическое исследование после операции)
Наличие аневризмы, вазоренальной гипертензии явилось показанием к операции.
В связи с этим из торакофренолюмботомного доступа по 10 межреберью справа
была выполнена эксплорация правой почечной артерии. При ревизии выявлено раннее
отхождение нижнеполюсной ветви. Дистальнее бифуркации определялось выпячивание на верхней стенке артерии размером 7x9 мм.
При дальнейшей ревизии на уровне ветви второго порядка была обнаружена
аневризма размером 15 х 20 мм, которая на ангиограмме четко не определялась.
Выполнена боковая резекция ветви 1го порядка и резекция ветви 2го порядка с
аневризмой и анастомозом «конец в конец» в условиях микрохирургической техники
(рис. 8.2).
После операции был отмечен положительный результат. При контрольном
ангиографическом исследовании признаков аневризматического расширения не отмечалось.
171
Рис. 8.2. Схема патологии и операции у больной К.:
А — аневризма ветви правой почечной артерии; Б — схема хирургической реконструк-
ции
172
https://t.me/medicina_free
Резекция почечной артерии с аневризмой и последующим наложением
анастомоза по типу «конец в конец» проводилась в 26 случаях. При этом у 15
больных была выполнена реконструкция основного ствола почечной артерии и
у 11 человек — ветвей почечной артерии первого и более порядков.
Клиническое наблюдение
Больная К., 47лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 3. 05.06.
Из анамнеза известно, что во время обследования при УЗИ выявлена аневризма
правой почечной артерии.
Анализы крови и мочи в пределах нормы, АД — 115/80 мм рт.ст.
УЗИ — по органам брюшной полости — без особенностей. Аномалия развития
сосудистой системы обеих почек. Правая почка развернута и опущена, неправильной формы. К почке интимно прилежит крупная аневризма 9,9 У. 8,0 см. Ход по-
чечной артерии прослеживается практически на всем протяжении (она лежит
на аневризме). Нельзя исключить, что аневризма происходит из полюсной или дополнительной веточки. Внутри почки диаметр всех сосудов значительно расширен
(максимально до 2,0 см). Паренхима поджата. В проекции ворот выявлен постс
тенотический тип кровотока. Слева — почечная артерия нормального диаметра. В
проекции почечного синуса виден аналогичный сосудистый рисунок с артериовеноз
ной фистулой и расширенными сосудами. Нельзя исключить врожденную аномалию
развития — артериовенозную мальформацию, осложненную гигантской аневризмой
почечного сосуда (рис. 8.).
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 8.3. УЗИ брюшной полости больной К. Гигантская аневризма правой почечной
УЗДГ— ветви дуги аорты: правая ВС А в дистальном отделе S образно изогну-
та, с изменением гемодинамики (ЛС К ускорена до 1,3 м/с); левая ВС А С— образно
изогнута от устья (ЛСКускорена до 0,9м/с). Позвоночные артерии обычного хода,
артерии
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий
https://t.me/medicina_free
173
VS=0,4M/C
справа,
VS=3,8M/C
слева.
Артерии
нижних
конечностей
на
всех
уровнях
локации проходимы, кровотоки магистрального типа (трехфазные), симметричные, в пределах возрастной нормы.
Спиральная компьютерная томография брюшной полости показала аневризму
правой почечной артерии в проекции верхнего полюса правой почки 9,6 х 7,4 х 8,5 см,
интимно прилежащую к правой почечной артерии (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Спиральная компьютерная томография брюшной полости больной К.:
А, Б — сегмент почечной артерии от аорты до аневризмы; В — сегмент почечной арте-
рии от аневризмы до почки (1), кисты почки (2)
Почечная вена расширена до 1,9x3,7 см. Лоханка не расширена, чашечки деформированы. Мочеточник не расширен. Сосудистая мальформация почек. Левая почка
размером 5,1 х 5,3 х 10 см, контуры ровные. Корковое и мозговое вещества хорошо
174
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 8. 5. Этапы операции у больной К. (интраоперационное фото):
А — внешний вид почки и аневризмы (1 — правая почка, 2 — аневризма почечной
артерии); Б — кисты правой почки; В — вид аневризмы изнутри (1 — впадение в полость аневризмы приводящего сегмента почечной артерии, 2 — выход из аневризмы
дистального сегмента почечной артерии); Г— аневризма резецирована, формирование
анастомоза по типу «конец в конец» приводящего и отводящего сегментов почечной
артерии; Д — конец операции (анастомоз завершен)
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий
https://t.me/medicina_free
дифференцируются. Лоханка не расширена. Диаметр левой почечной артерии вместе
отхождения от аорты 0,56 см, у аневризмы — 0,54 см. Надпочечники не изменены.
Клинический диагноз: фибромускулярная дисплазия. Аневризма правой почечной
артерии. Артериовенозная мальформация сосудов обеих почек.
10.05.06 проведена операция: резекция аневризмы правой почечной артерии с
анастомозом «конец в конец».
Правосторонняя торакофренолюмботомия по 9му межреберью. Выделена правая почка, в нижнем полюсе имеются 4 кисты, происходящие из ткани почки, диаметром до 3 см. В области верхнего полюса имеется гигантская аневризма почечной
артерии размерами 10x9 см. (Рис. 8.5, А). В области ворот почечная артерия
расширена до 2 см с выраженной извитостью в дисталъном сегменте. Выделена
почечная артерия в области выхода ее из аневризмы из передней позиции почки.
Выделен без визуального контроля проксимальный отдел почечной артерии до ее
впадения в аневризму из передней и задней позиции почки, артерия распластана по
поверхности аневризмы. Гепарин в/в. Пальцами пережата правая почечная артерия
до аневризмы, наложен зажим на почечную артерию дистальнее аневризмы. Полость аневризмы вскрыта, стенка ее изменена, тонкостенная, почти прозрачная.
Иссечена стенка аневризмы с оставлением неизмененной стенки магистрального
сосуда. Наложен анастомоз между дистальным и проксимальным концом почечной артерии непрерывным обвивным швом, нитью «пролен» 5/0. Пуск кровотока.
Ишемия почки — 14 мин. Пульсация артерии отчетливая.
Гемостаз. Рана послойно ушита с оставлением 2 дренажей в левой плевральной
полости и забрюшинном пространстве.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 9е сутки
после операции. Заживление первичное.
Выполнение реконструкции ветвей почечной артерии во всех случаях проводили с использованием оптических систем (3,5—4,5 кратное увеличение), а у
двух пациентов — с использованием микрохирургической техники в экстракорпоральных условиях с последующей аутотрансплантацией почки в подвздошную
область. Резекцию почечной артерии с пластикой бифуркации использовали в
тех случаях, когда аневризма располагалась в области бифуркации почечной
артерии, либо в непосредственной близости от нее, когда адекватно выполнить
реконструкцию без резекции бифуркации не представлялось возможным. В 5
случаях бифуркация почечной артерии была сформирована по типу концевых
анастомозов и у трех больных из ветвей была сформирована «двустволка» с
последующим анастомозом «конец в конец».
Основным условием для выполнения реконструкций почечных артерий без
применения дополнительных пластических материалов и протезов стала появившаяся возможность хорошей мобилизации артерии и почки. При пара
нефральном фиброзе дополнительная мобилизация почечной артерии и почки
увеличивала риск операции. В этих случаях для замещения резецированного
участка почечной артерии использовали аутовену. При этом дистальный анастомоз выполняли по типу «конец в конец», а проксимальный — по типу «конец
175
176
https://t.me/medicina_free
в конец» либо с культей артерии, либо с аортой по типу «конец аутовены в бок
аорты». В качестве аутовены использовали проксимальную треть большой подкожной вены бедра.
Трем пациентам с двухсторонними аневризмами почечных артерий опера-
ции были выполнены с обеих сторон этапно.
Клиническое наблюдение
Больной Ш., 22года, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 08.12.03 с жалобами на головные боли и стойкое повышение АД.
Из анамнеза известно, что с 1995 г. стал отмечать подъемы АД до 160/90 мм
рт. ст. В 1998 г. больному выполнена ангиография почечных артерий, диагностирован стеноз правой почечной артерии до 80%. В течение последнего года АД повы-
шалось до 250/130 мм рт. ст. Гипотензивная терапия практически без эффекта.
ЭКГ — ритм синусовый, 75 уд. в 1 мин. На фоне гипертрофии и перегрузки
левого желудочка недостаточность кровоснабжения миокарда в области задне
боковой стенки, повидимому, относительная.
ЭХО КГ— левый желудочек размером 5,3/3,3 см, левое предсердие — 3,8 см.
Правый желудочек — 2,2 см. Корень аорты 2,9 см. Открытое овальное окно.
Компьютерная томография показала: правая почка размером 7,2 х 4,9 х 8,5
см, левая — 6,3 х 5,7'х 8,5 см. Контуры обеих почек ровные, чашечнолоханочные
системы не расширены. Диаметр аорты на уровне ножек диафрагмы 2,0 см, на
уровне отхождения почечных артерий 2,1 см, на уровне нижнего полюса почек 1,5
см. Диаметр правой почечной артерии в месте отхождения от аорты 0,54 см,
левой — 0,53 см. В правой почечной артерии имеется стеноз протяженностью 1,1
см. Дистальнее стеноза находятся аневризматические расширения диаметром 1,2
и 1,6см. Левая почечная артерия стенозирована на протяжении 1,25 см. Дистальнее стеноза также определяются два аневризматических расширения диаметром
до 1,0 см (рис. 8.6.).
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 8.6. Спиральная компьютерная томография больного III.:
А — аневризмы и стенозы левой почечной артерии; Б — аневризмы и стенозы правой
почечной артерии
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий
https://t.me/medicina_free
Клинический диагноз: Фибромускулярная дисплазия. Билатеральные стенозы и
аневризмы почечных артерий. Вазоренальная гипертония, злокачественное течение.
Язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии.
23.12.03 больному первым этапом выполнена операция — аутовенозное дисталь
ное протезирование левой почечной артерии с пластикой артерий ворот почки.
Торакофренолюмботомия проведена по 10 межреберью слева. Вскрыта плев-
ральная полость, рассечена диафрагма на границе средней и нижней трети. Отсе
парирован брюшной мешок. В области левой почечной артерии отмечается выра-
женный перипроцесс. Артерия выделена на протяжении от устья до ворот почки.
На расстоянии 1,5 см от ворот почки отмечается ее аневризматическое расши-
рение до 2 см (рис. 8.7, А) Образование выделено на достижимом расстоянии. На
нижней границе аневризмы отходят две полюсные ветви диаметром 3,5мм и 2мм.
На 1,5 см проксимальнее аневризматического образования имеется продолженный
стеноз почечной артерии. Диаметр начального отдела почечной артерии 4,5 мм.
Устье почечной артерии освобождено из перипроцесса. В качестве аллотранп
лантанта использован сегмент большой подкожной вены из верхней трети левого
бедра длиной 4 см. Введено 5000 ЕД. гепарина внутривенно. Наложены зажимы на
проксимальный отдел почечной артерии и на полюсные ветви у ворот почки. Резе-
цирована аневризма и стенозированный сегмент ствола почечной артерии. Из двух
полюсных артерий сформирован единый ствол по типу «двустволки» (рис. 8.7, Б).
Выполнено протезирование дистального сегмента почечной артерии выше над
почечниковой артерии с включением двух полюсных артерий (рис. 8.7, В). Пуск
кровотока (рис. 8. 7, Г). Пульсация на трансплантате и почечной артерии от-
четливая. Время ишемии почки 55 мин. После включения почки в кровоток тургор
почки увеличился, почка порозовела, суммарный диурез возрос вдвое. Дренажи в
забрюшинном пространстве и левой плевральной полости.
В раннем послеоперационном периоде отмечалась стойкая артериальная ги
пертензия, требующая интенсивной гипотензивной терапии. В дальнейшем артериальное давление стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. По данным
радиоизотопного исследования функция левой почки на верхней границе нормы.
14 01.04 вторым этапом больному выполнена операция аутовенозное дисталь
ное протезирование правой почечной артерии с пластикой артерий ворот почки
аналогично первой операции.
Гладкий послеоперационный период. Швы сняты на 10е сутки, заживление
первичное. Гемодинамика стабильная. ЧСС 76 в 1 мин. АД 140—150/80мм рт. ст.
Показатели функции почек: креатинин крови 1,3 мг%, Мочевина крови 5 мг%,
фильтрация по эндогенному креатинину 90,53 мл/мин. По данным контрольной
компьютерной томографии аневризматических расширений и стенозов почечных
артерий нет (рис. 8.8).
Резекция аневризмы почечной артерии в сочетании с использованием ауто
артериальных висцероренальных анастомозов была проведена одной больной.
177
178
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 8.7. Этапы операции у больного Ш. (интраоперационное фото):
А — аневризма почечной артерии в воротах почки; Б — сформирована «двустволка» из
двух полюсных артерий; В — выполнение дистального анастомоза аутовены с полюс-
ными артериями; Г — конечный этап операции (1 — почечная артерия, 2 — аутовена,
3 — дистальный анастомоз аутовены с полюсными артериями, 4 — почка)
Клиническое наблюдение
Больная С, 23 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 24.10.00 с жалобами на чувство тяжести в левой поясничной области, на-
личие стабильного повышения АД до 160/110 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия отмечалась в течение 5лет до поступления. Из анамнеза известно, что в возрасте одного года по поводу сморщенной правой почки и артериальной гипертензии была выполнена нефрэктомия с последующей нормализацией
АД. Незадолго до поступления по месту жительства в г. Самаре при обзорной рент-
генографии живота заподозрены кальцинированные кисты левой почки (рис. 8.9).
При ангиографическом исследовании были обнаружены гигантские аневризмы
левой почечной артерии. Учитывая характер патологии, наличие единственной
почки больная была направлена в РНЦХ РАМН для хирургического лечения.
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий
https://t.me/medicina_free
Рис. 8.8. Контрольные спиральные компьютерные томоангиограммы больного Ш.
после двух реконструктивных операций
При поступлении состояние пациентки относительно удовлетворительное,
пульс 76 в минуту, ритмичный, АД 150/110мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. В левом подреберье выслушивался систолический шум. Симптом Пастернацкого отрицательный, жалобна дизурию нет. Психоневрологический
статус без особенностей. Лабораторные показатели в пределах нормы.
ЭКГ— признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
УЗИ — гипоплазия аорты, диаметр которой не превышал 1,3 см. По ходу левой почечной артерии визуализировались полостные структуры размером до 7 см
в диаметре с пристеночными тромбами. Размер почки между полюсами 13,5 см.
Множественные аневризмы почечной артерии в устье, стволе, бифуркации.
179
Рис. 8.9. Обзорная рентгенограмма живота больной С. с кальцинатами в области
левой почки
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025