Эпидемиология. Учебно-методическое пособие для выполнения лабораторных работ для студентов 5 курса обучающихся по специальности 060101 «Лечебное дело»
.pdfтей практически не учитываются. Продолжают регистрироваться вспышки ВБИ в лечебных учреждениях.
В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицины и изменением социально-экономического состояния страны появились факторы, способствующие росту заболеваемости ВБИ. К ним относятся: значительный рост числа госпитальных штаммов, устойчивых к воздействию дорогостоящих антибиотиков последних поколений; сложность дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры (в том числе эндоскопической техники); негативно влияющее на качество медицинской помощи.
ВБИ, их ликвидация и лечение поражённых ими пациентов требуют значительного бюджетного финансирования. Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ, ежегодно составляет 2,5-3 млрд руб.
Борьба с ВБИ включает в себя совершенствование профилактики, снижение заболеваемости, нетрудоспособности и смертности при ВБИ, а также экономического ущерба на основе внедрения в практику здравоохранения системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно-профилак- тических мероприятий.
Вместе с тем программа охраны здоровья медицинских работников в Российской Федерации практически не разрабатывается.
Основные направления профилактики ВБИ.
1.Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ.
2.Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ.
3.Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий.
4.Повышение эффективности стерилизационных мероприятий. 5.Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и хи-
миопрепаратов.
6.Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи.
7.Рационализация основных принципов госпитальной гигиены.
8.Оптимизация принципов профилактики ВБИ у медицинского персонала.
9.Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ.
Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ
Эпидемиологический надзор остаётся основой успешной профилактики и борьбы с ВБИ. Только при наблюдении за динамикой эпидемического
71
процесса, распространением возбудителей ВБИ, факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализе полученной информации возможна разработка научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор предполагает сбор, передачу и анализ информации с целью принятия адекватных управленческих решений с учётом специфики различных типов ЛПУ.
Целью эпидемиологического надзора являются формирование объективного заключения об эпидемиологической ситуации по ВБИ в ЛПУ и его подразделениях и разработка на этой основе научно обоснованных.
Недостаточно развито взаимодействие клинических микробиологов и других специалистов ЛПУ.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ предполагает: оптимизацию сбора и доставки клинического материала в лабораторию; совершенствование методов выделения и идентификации микроорганизмов-возбудителей ВБИ на основе использования автоматизированных (полуавтоматизированных) систем с коротким режимом (3-5 ч) инкубации; разработку методов количественного учёта и анализа условно-патогенных микроорганизмов, выделяемых из клинического материала, на основе создания и использования автоматизированного рабочего места врача-клинического микробиолога и локальных сетей для оперативной передачи информации; стандартизацию методов определения чувствительности возбудителей ВБИ к антибиотикам и химиопрепаратам, а также к дезинфектантам; разработку и применение экспресс-методов микробиологической диагностики ВБИ.
В целях совершенствования лабораторной диагностики в ЛПУ необходимо разработать методическую документацию, унифицирующую правила сбора, хранения, транспортировки и исследования клинического материала, создать региональные научно-методические центры (рефере не - лаборатории).
Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий
Профилактика внутрибольничных инфекций в ЛПУ включает комплекс дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах в окружении больного и изделиях медицинского назначения.
Для обеззараживания поверхностей в помещениях и других объектов в ЛПУ наиболее перспективны четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ), соли аминов, производные гуанидинов. Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью, оказывают антимикробное и моющее действия, что даёт возмож-
72
ность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Эти соединения нелетучи, неопасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.
Лучшими средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения можно считать композиции на основе ЧАС, альдегидов, катионных ПАВ и спиртов. Они оказывают наиболее щадящее действие на материал изделий, не нарушают их функциональных свойств, моющие свойства зачастую позволяют использовать их для совмещённой дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий.
Для обеззараживания рук медицинского персонала, обработки инъекционного и операционного полей также целесообразно применять средства на основе спиртов (этилового, изопропилового и др.) с добавлением катионных ПАВ и др.
Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий предполагает: совершенствование нормативной базы, регламентирующей использование современных дезинфицирующих средств; планирование и контроль потребления дезинфекционных средств в ЛПУ различного профиля; разработку, изучение и внедрение в практику медицинской дезинфекции в ЛПУ новых эффективных, малотоксичных, экологически безопасных средств дезинфекции, предстерилизационной очистки; создание и экономическую поддержку выпуска отечественных дезинфекционных препаратов на основе ЧАС, альдегидов, катионных ПАВ и спиртов; исключение использования малоэффективных, опасных в экологическом отношении дезинфицирующих средств (хлорсодержащих препаратов); широкое использование дезинфектантов для оптимальной предстерилизационной обработки; разработку оптимальных условий и режимов применения новой дезинфекционной техники; создание в соответствии с научно-методическими разработками стратегических запасов дезинфицирующих средств на уровне регионов, территориальных медицинских объединений, крупных стационаров.
Необходимо подготовить пакет нормативных документов, включающих Санитарные правила по дезинфекционному и стерилизационному режиму в ЛПУ, методические рекомендации по организации Госсанэпиднадзора и производственного контроля за дезинфекционным и дстерилизационным режимами в ЛПУ, предлицензионной экспертизы Дезинфекционной и стерилизационной деятельности в ЛПУ. Требуется |разработка методических указаний по применению дезинфицирующихсредств в соответствии с целевым назначением, перечня наиболее рациональных для применения в
73
ЛПУ препаратов, единых форм учёта поступления и расхода дезинфицирующих средств.
Необходимо также разработать систему экономических мер, стимулирующих отечественных производителей современных дезинфицирующих средств.
Повышение эффективности стерилизационных мероприятий
Стерилизация направлена на уничтожение всех вегетативных и споровых форм микроорганизмов в воздухе функциональных помещений и палатных секций, на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения.
Паровые, воздушные и газовые стерилизаторы нового поколения имеют автоматическое управление, блокировку процесса, световую и цифровую индикацию, а также звуковую сигнализацию. Меньшие предельные отклонения температуры стерилизации от номинальных значений (1°С в паровых стерилизаторах, 3°С в воздушных стерилизаторах) могут позволить в ряде случаев сокращать экспозицию.
Проводятся работы по созданию гласперленовых стерилизаторов для мелких стоматологических инструментов с использованием в качестве стерилизующей среды нагретых стеклянных шариков, озоновых и плазменных стерилизаторов. Это позволит расширить выбор подходящих (щадящих в отношении материалов изделий, оптимальных по времени воздействия) методов и режимов стерилизации для конкретных групп изделий медицинского назначения.
Усовершенствование предстерилизационной очистки изделий также возможно в установках для обработки изделий моющими или моющедезинфицирующими средствами в сочетании с ультразвуком.
Заслуживает внимания продолжение исследований по применению ультрафиолетовых лучей для обеззараживания воздуха в функциональных помещениях ЛПУ в присутствии и в отсутствие пациентов. В отечественных рециркуляторах воздух прокачивается через аппарат, где размещены ультрафиолетовые лампы. Предполагается применение ре-циркуляторов без ограничения времени в помещениях в присутствии больных.
Средства химической стерилизации имеют особое значение для эндоскопического оборудования и волоконной оптики.
Повышение эффективности стерилизационных мероприятий предполагает: создание нормативной базы, регламентирующей использование современной стерилизационной аппаратуры; разработку, изучение и внедрение в практику деятельности ЛПУ новых эффективных, малотоксичных, экологически безопасных средств химической стерилизации; разработку и внедре-
74
ние в практику ЛПУ высокоэффективной современной стерилизационной аппаратуры; разработку оптимальных условий и режимов использования новой стерилизационной техники; замену устаревшего парка стерилизационного оборудования и стерилизующей техники; разработку системы экономических мер, стимулирующих отечественных производителей; оптимизацию методов химического, бактериологического и термического контроля работы стерилизационного оборудования; оптимизацию методов стерилизации эндоскопического оборудования и волоконной оптики. Необходима подготовка методических указаний по применению аппаратуры и средств химической стерилизации.
Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков
ихимиопрепаратов
Всовременных условиях широкое распространение возбудителей инфекционных заболеваний, устойчивых к действию различных лекарственных препаратов вследствие неупорядоченного использования антимикробных средств, приводит к неэффективности химиотерапии больных ВБИ. Полирезистентные микроорганизмы могут стать причиной тяжёлых форм ВБИ.
Нерациональная антибиотикотерапия увеличивает сроки пребывания больных в стационарах, приводит к серьёзным осложнениям и летальным исходам.
Политика применения антибиотиков предусматривает комплекс организационных и медицинских мероприятий, основанных на мониторинге за лекарственной устойчивостью возбудителей ВБИ.
Основные мероприятия: разработка стратегии и тактики химиопрофилактики лечения больных антибиотиками и другими химиопрепаратами; обеспечение мониторинга за микроорганизмами, циркулирующими в стационарах различного типа; определение лекарственной устойчивости возбудителей ВБИ стандартными методами; правильный выбор антимикробных препаратов для лечения и профилактики ВБИ; разумное ограничение применения определённых видов антибиотиков в соответствии с данными мониторинга лекарственной устойчивости возбудителей ВБИ; оценка стратегии использования антибиотиков в различных отделениях и типах стационаров; оценка тактики использования антибиотиков в разных типах стационаров (схемы, дозы, сочетания препаратов); определение эффективности использования антибиотиков с целью профилактики ВБИ; анализ факторов, влияющих на успех антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики; анализ побочных эффектов антибиотикотерапии и антибиотико-профилактики; контроль за использованием антибиотиков с лечебной и профилактической це-
лью; составление формуляров антибиотиков и химиопрепаратов с про-
75
ведением системного анализа и оценкой затратно-эффективной значимости антибиотиков.
Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи
Совершенствование методов борьбы и профилактики ВБИ в современных условиях обусловлено стабильно высоким уровнем заболеваемости и изменением структуры ВБИ, расширением представлений о возможных факторах и путях передачи известных инфекций, появлением новых нозологических форм ВБИ. Накопились новые научно-практические данные по профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям при различных группах и отдельных нозологических формах ВБИ, получены положительные результаты применения иммуномодуляторов у пациентов клиник различного профиля, расширился арсенал дезинфектантов.
Оптимизация борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи предполагает: определение ведущих профилактических и противоэпидемических мероприятий при различных группах инфекций в стационарах различного профиля; рационализацию методов экстренной профилактики; определение стратегии сокращения частоты и продолжительности госпитализации пациентов в стационары различного типа; пресечение артифициального (искусственного) механизма передачи (инвазивные медицинские манипуляциисовершенствование мер, направленных на разрыв естественных механизмов передачи (воздушно-пылевого, контактно-бытового); специфическую профилактику заболеваний у медицинского персонала (в особых случаях – у пациентов); сокращение числа необоснованных инвазивных диагностических и лечебных процедур (в том числе переливаний крови и её компонентов и др.); использование иммунокорректоров у контингентов риска в стационарах различного профиля; совершенствование дезинфекционностерилизационных мероприятий.
Рационализация основных принципов госпитальной гигиены
Сотрудники стационара и пациенты, находящиеся на лечении, должны соблюдать санитарно-гигиенические правила. Гигиенические мероприятия лежат в основе мер профилактики ВБИ.
Оптимальные условия для пациентов в стационаре предупреждают внутрибольничное инфицирование пациентов и сотрудников.
Основные принципы госпитальной гигиены: оптимальное размещение, питание и лечение пациентов; оптимальные условия труда медицинского персонала; предупреждение распространения ВБИ в ЛПУ.
Для исключения путей распространения ВБИ необходимы: современные архитекторно-планировочные решения при строительстве и реконструк-
76
ции зданий ЛПУ; рациональное размещение функциональных подразделений стационара по этажам и корпусам с учётом требований противоэпидемического режима; строгое выполнение требований и рекомендаций по устройству инфекционных стационаров, операционных блоков, родильных залов и других подразделений стационаров; разграничение «чистых» и «грязных» функциональных потоков персонала, больных, пищи, белья, инструментов, отходов и другие; строгое соблюдение обязательных санитарных норм размещения функциональных помещений; соответствие класса чистоты помещений больничных комплексов проводимым в них производственным процессам; улучшение микроклимата и чистоты воздуха рабочей зоны на основе внедрения современных технологий воздухоочистки и кондиционирования воздушной среды палат, операционных блоков и асептических боксов соблюдение противоэпидемических требований к сбору, временному хранению, утилизации отходов ЛПУ и соответствующих санитарных норм; соблюдение правил личной гигиены и санитарных норм рода за больными; соблюдение бельевого режима, санитарных норм приготовления, транспортировки и раздачи пищи; санитарно-просветительная работа среди сотрудников и пациентов стационаров.
Оптимизация принципов профилактики ВБИ у медицинского персонала
Согласно определению ВОЗ, заболеваемость медицинских работников инфекционными болезнями, связанная с их профессиональной деятельностью, относится к ВБИ.
Заболеваемость инфекционными болезнями медицинского персонала значительно превышает заболеваемость во многих ведущих отраслях промышленности. Это связано с множеством источников инфекции в ЛПУ (больных и носителей среди пациентов), колоссальной концентрацией ослабленных людей, обилием инвазивных диагностических и лечебных процедур, своеобразием микробного пейзажа, спецификой путей передачи инфекционного агента. Имеет значение широкое применение в ЛПУ антибиотиков и цитостатиков, изменяющих биоценоз слизистых оболочек и кожных покровов персонала и открывающих «входные ворота» для грибов и микроорганизмов. Заражение медицинских работников полирезистентными штаммами ряда возбудителей может стать причиной инвалидизации и даже смерти.
Профилактика ВБИ у медицинского персонала предполагает: обследование на инфекционные заболевания при приёме на работу и возникновении вспышек ВБИ; выявление и учёт ВБИ на основе определения стандартного случая ВБИ в ходе диспансерного наблюдения; определение факторов риска
77
игрупп риска среди персонала в стационарах различного типа; расшифровку этиологии выявленных ВБИ с определением биологических свойств и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам; эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ и носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов у медицинского персонала по этиологии и локализации патологического процесса с определением ведущих причин и факторов, обеспечивающих распространение ВБИ; специфическую профилактику у медицинского персонала; обеспечение средствами индивидуальной защиты и обучение их использованию при уходе за больными; разработку и применение эпидемиологически безопасных технологий лечебных
идиагностических процедур; обучение медицинских работников профилактике ВБИ в стационарах разного типа (врачебного персонала, среднего звена медицинских работников, младшего персонала); оценку эффективности проведённых профилактических мероприятий; оценку эффективности лечения медицинских работников с ВБИ; разработку программы диспансеризации и профилактики ВБИ медицинского персонала; разработку программ обучения медицинского персонала профилактике ВБИ в стационарах разного типа для врачей различных профилей, среднего медицинского звена, младшего персонала; разработку и внедрение методических указаний по профилактике заражений ВБИ медицинского персонала ЛПУ.
Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций
Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ предполагает: расчёт «стандартных» величин экономического ущерба, наносимого одним случаем ВБИ (по нозологическим формам); определение экономической значимости ВБИ (суммарно и по нозологическим формам); расчёт затрат на проведение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий; определение экономической эффективности дезинфекционно-сте- рилизационных мероприятий (в сочетании со стратегией и тактикой их проведения, а также с характером и распространённостью ВБИ в стационарах различного профиля).
Основные источники финансирования: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования; местные фонды обязательного медицинского страхования; целевые средства местных бюджетов (бюджетов субъектов Федерации); выделение части бюджетных средств учреждениям федерального подчинения. Дополнительные источники – целевые льготные кредиты.
78
1 1 . САНИТ АРНАЯ О ХРАН А ТЕ РРИТ ОРИИ РО ССИЙ СКОЙ ФЕДЕ РАЦИИ
Цель занятия: освоение научных и организационных основ законодательства по санитарной охране территории.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ Извлечения из Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318 – 08.
Санитарные правила распространяются на:
Инфекционные болезни (далее – Болезни), которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарноэпидемиологического благополучия населения (далее – Чрезвычайные ситуации), требующие проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.
Болезни и другие события, требующие принятия решений для оценки и уведомления о выявлении Чрезвычайных ситуаций.
Чрезвычайные ситуации, связанные с ввозом на территорию Российской Федерации товаров и грузов, представляющих риск для здоровья населения.
Санитарные правила устанавливают основные требования к организационным, санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям по санитарной охране территории Российской Федерации.
Санитарные правила применяют при проведении:
санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации;
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий на территории Российской Федерации в целях санитарной охраны.
Соблюдение санитарных правил обязательно для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
За нарушение санитарного законодательства устанавливается дисциплинарная, административная и уголовная ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (статья 55 Федерального закона от 30.03.99 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ).
Мероприятия по предотвращению распространения чумы из ее природных очагов на территории Российской Федерации и других особо опасных инфекционных болезней, которые могут вызвать чрезвычайные ситуации, проводят в соответствии с санитарными правилами и другими актами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
79
Требования по предупреждению заноса и распространения Болезней
При выявлении больного (подозрительного) Болезнью на морском судне в рейсе проводят следующие мероприятия: изоляцию до прибытия в ближайший пункт назначения, где имеются условия для его госпитализации и лечения; место изоляции должно быть недоступно для комаров; до начала лечения осуществляют забор биологического материала у больного; лиц, бывших в тесном контакте с больным, изолируют в каютах или других помещениях; за всеми лицами, общавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение; по эпидемиологическим показаниям лицам, общавшимся с больными, проводят экстренную профилактику; на судне проводят дезинфекцию, а при обнаружении грызунов или насекомыхпереносчиков – дератизацию и дезинсекцию; обнаруженных павших грызунов сохраняют в соответствии с нормативными документами для бактериологического исследования.
При выявлении больного на грузовом судне член экипажа, ответственный за медицинское обеспечение, принимает меры по изоляции больного, оказывает ему первую помощь и обеспечивает наблюдение за лицами, общавшимися с ним.
При обнаружении больного в самолете, автобусе, железнодорожном вагоне принимают меры для его временной изоляции в свободном отсеке или на заднем сиденье самолета, салона автобуса, в купе поезда до прибытия в ближайший пункт назначения по пути следования, где есть условия для его госпитализации и лечения; за лицами, общавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение во время рейса и далее по месту их жительства до окончания инкубационного периода.
Иностранные граждане, подозрительные на заболевание Болезнью, отказавшиеся от госпитализации, подлежат временному помещению в медицинский изолятор на территории пункта пропуска до решения вопроса об их возвращении в страну выезда.
По прибытии транспортного средства на территорию Российской Федерации, на котором имеются больные (подозрительные) Болезнью, павшие грызуны, проводят следующие санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия: срочно информируют управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, администрацию пункта пропуска и другие службы в соответствии со схемой оповещения; отводят транспортное средство по решению администрации пункта пропуска к санитарному причалу, на санитарную стоянку, санитарную площадку, в санитарный тупик; приостанавливают выход членов экипажа, высадку пассажиров, выгрузку багажа, грузов; приостанавливают проведение
80