Эпидемиология. Учебно-методическое пособие для выполнения лабораторных работ для студентов 5 курса обучающихся по специальности 060101 «Лечебное дело»

Копии карт эпидемиологического обследования представляют в Министерство здравоохранения РФ. Туда же направляют внеочередные донесения о каждом случае смерти от малярии.

Важное место в борьбе с малярией занимают также мероприятия по обследованию анофелогенных водоемов, наблюдению за переносчиками и борьбе с ними. Эти мероприятия начинаются с паспортизации водоемов. Следует взять на учет все водоемы, находящиеся на территории обслуживания соответствующего Центра гигиены и эпидемиологии. Каждому водоему присваивают определенный номер. Результаты обследования водоема заносят в специальный «Паспорт водоема», где наряду с всесторонней характеристикой водоема указывают также требующиеся оздоровительные мероприятия.-

Вработу энтомолога входит также определение показателей плотности популяции членистоногих (при малярии комаров Anopheles) на дневках, контрольных объектах и в водоемах.

Водоемы обследуют на наличие личинок малярийных комаров (качественное обследование) и численность этих личинок' (количественное обследование). Личинки ловят сачком стандартного размера (диаметр 20 см, глубина 25 см). Сачок погружают в воду до половины ободка и ведут по воде на расстоянии одного или нескольких метров. Единицей учета считается 1 м расстояния, пройденного сачком в воде.

Вполевой дневник записывают: число и месяц обследования; место

работы; номер водоема; найдены ли личинки, яйца и куколки комаров.

При количественном определении учитывают число личинок на 1 м2

поверхности водоема. Поскольку диаметр сачка равен 20 см, то для того, чтобы собрать личинки с площади 1 м2, нужно забирать 5 проб, причем каждый взмах должен быть длиной в 1 м. Для количественного определения числа личинок, при слабой плотности (до 5 личинок в пробе) следует брать не менее 20 проб, при более значительной (6—50 личинок в пробе) можно взять 10 проб.

Результат количественного обследования водоема вносят в полевой дневник.

Для учета численности комаров в контрольных объектах за 8-10 дней до вылета комаров с зимовки намечают 10-15 таких объектов. Лучше всего в качестве контрольных объектов выбирать помещения для животных, уборные. Стены и потолок в них желательно побелить, так как на побеленных поверхностях комары лучше видны. Отлов и подсчет комаров в этих помещениях проводят каждые 3-5 дней.

Если комаров очень много, то их не вылавливают, а оглушают аэрозольным баллончиком, заполненным дезинсекционным препаратом «для летающих форм», предварительно постелив на пол бумагу, и подсчитывают число упавших комаров.

61

9. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНИ ЛАЙМА (ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА)

Цель занятия: освоение научных и организационных основ профилактики иксодового клещевого боррелиоза с учётом его эпизоотологических и эпидемиологических особенностей, а также потенциальной эффективности противоэпидемических мероприятий. Ознакомиться с системой противоклещевых мероприятий в КарачаевоЧеркесской республике, препаратами, применяемыми для лечения больных и схемами лечения

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ (Ниже приводятся извлечения из данных санитарных правил)

Литературные сведения о боррелиозе

По уровню заболеваемости иксодовый клещевой боррелиоз занимает ведущее место среди природно-очаговых инфекций. Мировой ареал распространения иксодовых клещевых боррелиозов очень обширен и неразрывно связан с распространением его основного переносчика – клещей рода Ixodes. В Северной Америке распространены в основном клещи I. scapularis и I. pacificus. Иксодовые клещевые боррелиозы встречаются в Северной Америке, Евразии, Австралии, Китае, Японии, на территории нашей страны от Прибалтики до Дальнего Востока. К концу XX века заболеваемость регистрировалась в 63 субъектах Российской Федерации, в 2002 г. – в 68.

На территории России циркулирует не менее 5 геновидов из группы Borrelia burgdorferi sensu lato, 3 из них патогенны для человека. Геновиды В. afzelii и В. garinii встречаются от западных до восточных границ России. Геновид В. burgdorferi sensu stricto встречается крайне редко и только в Европейской части страны (был выделен в 2002 г.). Патогенность других боррелий для человека требует дополнительного изучения. В Северной Америке обнаружена только В. burgdorferi sensu stricto. Практически во всех известных очагах иксодового клещевого боррелиоза выявлена одновременная циркуляция нескольких геновидов боррелий.

Увеличение территорий, где регистрируется данное заболевание, связано с увеличением объёма серологических исследований на боррелиоз и улучшением выявления больных клещевым боррелиозом.

62

Извлечения из Рекомендаций для врачей (С-Пб, 2000 г.) «Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов»

Введение

Иксодовые клещевые боррелиозы (синонимы: лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, болезнь Лайма) – группа инфекционных трансмиссивных природно-очаговых заболеваний характеризуется склонностью к хроническому, а также латентному течению. Это исторически сравнительно новая группа инфекционных заболеваний, возбудители которых представляют собой генетические разновидности спиралевидной бактерии, относящейся к боррелиям.

Этиология

Возбудители ЛБ относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога A. Borrel, изучавшего в начале XX века эту разновидность спирохет.

Эпидемиология

Природные очаги и переносчики ЛБ. Лайм-боррелиоз (ЛБ) относится к группе природно-очаговых зоонозов с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей. Случаи заболевания регистрируются на обширной территории Евразии и широко распространены в лесной и лесостепной зонах России. В природных очагах возбудители ЛБ циркулируют между клещами и дикими животными.

Установлена трансфазовая передача боррелий у большинства переносчиков, реже наблюдается трансовариальная передача. Прокормителями клещей в природных очагах Л Б выступают более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 – мелкие млекопитающие, 100 видов – птицы. При заражении неиммунных животных (в основном мелких грызунов) в их организме происходит размножение возбудителя. Поскольку заражение восприимчивых животных происходит не одновременно, а в течение всего сезонного периода активности клещей, они играют наряду с переносчиками существенную роль как резервуар инфекции в природе. Основное эпидемическое значение на территории России имеют клещи I. persulcatus и I. ricinus, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В КЧР - I. ricinus. С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит 1-2 ч. У человека клещ присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, то есть в

63

местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей относительно частым местом прикрепления клеша является волосистая часть головы.

Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующем втирании в кожу при расчёсах. Не исключаются случаи механической передачи боррелий при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собаки) и попаданисодержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз. Другим возможным путём передачи возбудителей от животных к человеку, по данным некоторых исследователей, может выступать алиментарный путь, реализующийся при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или молочных продуктов без термической обработки. Доказана возможность инфицирования плода трансплацентарно при боррелиозной инфекции беременных.

Проявления эпидемического процесса. Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов приурочены преимущественно к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса. Годовая динамика заболеваемости ЛБ характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Заболевания людей регистрируются со 2-3-й декады апреля. В очагах преимущественного обитания клещей I. ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью – в сентябре и октябре, что связано с наличием дополнительного периода активности этих клещей в конце лета.

Профилактика иксодовых клещевых боррелиозов и борьба с ними

Мероприятия по профилактике ЛБ могут быть разделены на специфические (вакцинопрофилактику), экстренную антибиотикопрофилактику и неспецифические мероприятия. Эффективность профилактики ЛБ напрямую зависит от качества проведения всего комплекса мероприятий, её составляющих.

Специфическая профилактика лайм-боррелиоза (вакцинопрофилактика)

Пассивной специфической профилактики Л Б, как при клещевом энцефалите, не существует.

Для активной специфической профилактики в США завершены клинические испытания и в 1998 г. лицензированы к применению 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм «Smith Kline Вееспат» (Великобритания) и «Pasteur Merieux Connaught» (Франция). Эффективность вакцины фирмы «Pasteur Merieux Connaught» составляет, по данным Американского центра контроля за инфекционными болезнями, от 65 до

64

80%, фирмы «Smith Юте Вееспат» (LYMErix) - 75-80%. В некоторых странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC, точнее, его серовариантов. Работы по созданию вакцины в России в настоящее время активно не ведутся.

Экстренная химиопрофилактика (антибиотикопрофилактика) Лайм-боррелиоза

Учитывая отсутствие в настоящее время мер специфической профилактики, небольшую эффективность и недостаточное использование индивидуальных средств зашиты от переносчиков болезни, одним из надёжных способов профилактики заболеваний может стать химиопрофилактика (антибиотикопрофилактика).

Индивидуальная химио- и антибиотикопрофилактика некоторых инфекционных и паразитарных болезней (например, малярии, чумы, сибирской язвы и т. д.) с успехом применяется в мире на протяжении последних нескольких десятилетий и по своей эффективности в ряде случаев является самым действенным способом предупреждения заболеваний.

По своей сути, экстренная антибиотикопрофилактика боррелиоза – это назначение антибиотиков в инкубационном периоде, в то время когда количество боррелий ещё относительно невелико, что позволяет применять препараты в дозах и курсами значительно меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях.

Экстренная профилактика ЛБ осуществляется строго индивидуально в случаях, когда точно установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями. Для исследования клещей на спонтанную инфицированность боррелиями пользуются методом темнопольной микроскопии или полимеразной цепной реакции.

Для экстренной профилактики ЛБ в России нашли применение антибиотики различных групп: пенициллины, тетрациклины, макролиды.

Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики:

1.данные эпидемиологического анамнеза – факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей;

2.результаты паразитолого-микробиологических исследований – выявление боррелий в присосавшихся клещах;

3.сроки начала антибиотикопрофилактики – как можно раньше после присасывания клеща (не позже 5-го дня после присасывания клеща);

65

4.хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков;

5.проведение антибиотикопрофилактики под контролем врача;

6.контрольное обследование через 1-3 месяца после проведённого курса антибиотикотерапии для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое.

Для экстренной антибиотикопрофилактики клещевого боррелиоза можно рекомендовать следующие схемы.

Схемы экстренной антибиотикопрофилактики лайм-боррелиоза

1.В случае обнаружения боррелий в переносчике и не позднее 3 сут. после присасывания клеща пациентам, которым введён противоклещевой иммуноглобулин, назначается курс юнидокса солютаб (дериват доксициклина) или доксициклина по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет данные антибиотики не назначаются), позже 3-го дня от момента присасывания клеща (но не позднее 5-го дня) курс доксициклина продлевается до 10 дней.

2.Высокой эффективностью обладает комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 0,375 г 3 раза в сутки на протяжении 5 дней [детям до 7 лет в виде суспензии 20 мг/(кг/сут) в 3 приёма].

3.Достаточно высокая эффективность наблюдается при использовании сумамеда по схеме: 1,0 г в один приём внутрь в первый день и по 0,5 г 1 раз в сутки в последующие 4 дня.

Другими антибиотиками, которые могут быть использованы для превентивного лечения, являются препараты пролонгированного пенициллина: бициллин-3 или ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно после проведениявнутрикожной пробы на индивидуальную переносимость антибиотика.

Антибиотикотерапия в инкубационном периоде в ранние сроки (до 5-

хсуток после присасывания клеща) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекционный процесс, причём эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова и достаточно высока (9798%). Антибиотики, как показывает опыт, целесообразно назначать в первые 5 дней после присасывания иксодовых клещей (использование подобных схем антибиотикопрофилактики на более поздних сроках, вероятно, будет отличаться иными показателями эффективности).

66

Неспецифические мероприятия

Меры неспецифической профилактики иксодовых клещевых боррелиозов включают организацию и проведение борьбы с клещамипереносчиками в природных очагах, индивидуальную защиту от клещей с помощью специальных костюмов и репеллентов, а также санитарнопросветительную работу. Поскольку основные переносчики иксодовых клещевых боррелиозов те же, что и при клещевом энцефалите, главные черты эпидемиологии этих инфекций чрезвычайно близки, а их природные очаги приурочены к одним и тем же территориям, мероприятия по неспецифической профилактике иксодовых клещевых боррелиозов следует организовывать и проводить совместно с таковыми по клещевому энцефалиту.

Борьба с клещами на территории природных очагов иксодовых клещевых боррелиозов включает в себя следующие мероприятия.

1.Действия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекций, заключающиеся в расчистке и благоустройстве участков леса, освобождении от завалов, удалении сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивании травы.

2.Истребительные мероприятия (химические методы борьбы с клещами и уничтожение прокормителей личинок и нимф клещей путём проведения дератизационных мероприятий) применяются только по эпидпоказаниям в ограниченных объёмах, в местах размещения оздоровительных учреждений для детей и взрослых, постоянного пребывания профессионально угрожаемых контингентов, баз отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огородных кооперативов, а также на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и другими целями, где чаще всего происходит заражение иксодовыми клещевыми боррелиозами.

3.Индивидуальная защита людей от клещей и возможного заражения клещевыми инфекциями в природных очагах должна предусматривать систематическое проведение само- и взаимоосмотров одежды и тела, своевременное и правильное удаление присосавшихся клещей, ношение защитной одежды в период пребывания на опасных участках природного очага, импрегнацию одежды репеллентами или инсекторепеллентами.

Исключительно важное значение для предупреждения присасывания клещей имеют само- и взаимоосмотры. Они проводятся в целях обнаружения клещей на поверхности одежды и в её складках, а также на открытых частях

тела через каждые 2 ч нахождения в очаге, не снимая одежды.

67

Присосавшегося к телу клеща удаляют следующим образом. Слегка оттягивая пинцетом брюшко клеща, накладывают на его головную часть у самой поверхности кожи нитяную петлю. Осторожными покачиваниями за оба конца нитки извлекают клеща вместе с хоботком. Во избежание отрыва хоботка нельзя совершать резких движений. Если хоботок остаётся в теле человека, его удаляют обожжённой иглой или острой булавкой. Место присасывания клеща сразу же обрабатывают 3-5% йодной настойкой (70% раствором этилового спирта). Использование агрессивных жидкостей (бензина, керосина) и масла с целью быстрого удаления клеща из кожных покровов не только неэффективно, но и опасно.

Защитная одежда предназначена для предупреждения заползания клещей под одежду и представляет собой комбинезон из гладкой ткани, низ брюк, пояс и рукава которого снабжены эластичными манжетами, верхняя часть (от пояса до подбородка) – застёжкой «молния», круговым свисающим воротником и капюшоном. Специальная одежда (противоклещевой костюм) предназначена в основном для лиц, которые по роду своей деятельности (профессии) вынуждены длительное время находиться на заклещевленных территориях (работники лесного хозяйства, рыбаки, охотники и др.).

При отсутствии противоклещевой защитной одежды обычная одежда надевается так, чтобы затруднить заползание клещей: куртка заправляется в брюки, брюки – в ботинки, рукава куртки плотно застёгиваются, ворот куртки застёгивается на все пуговицы. При отсутствии капюшона шею обвязывают платком, нижние края которого заправляют под ворот куртки.

Эффективность защитных свойств одежды значительно повышается при её обработке репеллентами диметилфталат, диэтилтолуамид (ДЭТА), рэдэт, «Тайга», «Пермет» и др. Максимальная защита от нападения клещей в течение 7-14 сут достигается обработкой одежды репеллентноинсектицидными препаратами из смеси синтетического пиретроида: неопинамина или перметрин(14,3%) и эмульгирующего концентрата ДЭТА, а также аэрозольным препаратом «Оксазоль», состоящим из смеси двух репеллентов - оксамата и диметилфталата, перметрина и хладонов. Хорошо зарекомендовали себя препараты этой группы последнего поколения КРАреп (АО «Хитон», Казань) и Тал-рет (Пермь).

Санитарно-просветительная работа направлена на обеспечение активного участия населения в проведении мероприятий по профилактике ЛБ и клещевого энцефалита. Основной задачей санитарно-просветительной работы является формирование программ, моделей и форм поведения людей, предупреждающих инфицирование их в природных очагах иксодовым

68

боррелиозом и клещевым энцефалитом. Это достигается при осуществлении основных целей санитарно-просветительной работы:

формирование у населения чёткого представления о тяжёлом характере заболеваний и их последствиях; привитие элементарных знаний о путях заражения, способах коллективной и индивидуальной защиты от клещей, значении экстренной профилактики Л Б; выработка у населения навыков по проведению само- и взаимоосмотров в эндемичных очагах и использованию защитной одежды, специальной заправке обычной одежды, в том числе с применением репеллентов.

Для предупреждения заражения ЛБ основное внимание при проведении санитарно-просветительной работы уделяется следующим моментам:

особенности нападения иксодовых клещей на человека;

начение мер индивидуальной защиты от клещей и порядок их применения;

необходимость быстрого удаления присосавшегося к телу клеща медицинским работником или самостоятельно и немедленного обращения в этом случае к врачу.

Санитарно-просветительная работа по профилактике ЛБ проводится всеми звеньями медицинской помощи населению перед началом и в период эпидемического сезона. Наилучшая информированность населения об опасности ЛБ и мерах его предупреждения достигается при использовании различных методических приёмов проведения санитарно-просветительной работы: публикация специальных статей, выступления по радио и телевидению, проведение бесед, показ тематических видеофильмов, выпуск плакатов, памяток, установка щитов, предупреждающих об опасности нападения клещей, проведение специальных занятий с медицинскими работниками летних оздоровительных учреждений, включающих объяснение, показ и тренировку по освоению мер индивидуальной защиты от клещей и способа их удаления в случае присасывания.

69

10. ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (внутрибольничная).

Цель занятия: освоение научных и организационных основ эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями (ВБИ), а также средств и методов профилактики в соответствии с их эпидемиологическими особенностями.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Извлечение из концепции профилактики внутрибольничных инфекций

Концепция разработана сотрудниками Центрального научно-иссле- довательского института эпидемиологии и группой специалистов других научно-исследовательских институтов под руководством акад. РАМН проф. В. И. Покровского и утверждена 06.12.99 первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г. Г. Онищенко.

Введение

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из острейших проблем современной медицины и приобретают всё большую медицинскую и социальную значимость.

ВБИ (син.: госпитальная, внутригоспитальная, больничная, нозокомиальная) – инфекция, заражение которой происходит в ЛПУ. ВБИ считается также инфекционное заболевание сотрудника медицинского учреждения, заразившегося вследствие профессиональной деятельности.

Проблема ВБИ в последние годы вновь приобрела исключительно большое значение для всех как промышленно развитых, так и развивающихся стран мира. Наша страна не является исключением.

ВБИ возникают по меньшей мере у 5% больных, находящихся в ЛПУ. По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50000 до 60000 случаев внутрибольничного инфицирования (см. табл.), но по расчётным данным эта цифра в 40-50 раз больше. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличиваете среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Летальность больных с ВБИ значительно превышает таковую пациентов без ВБИ.

В России основное внимание обращали на раневые инфекции (послеоперационные осложнения) и ВБИ новорождённых. Так, в 1998 г. в родовспомогательных учреждениях было более 30% всех зарегистрированных ВБИ. Инфекции мочевых путей, гемоинфекции, инфекции дыхательных пу-

70