Экстренная и неотложная акушерско-гинекологическая помощь на догоспитальном этапе. Пособие для врачей

ГБУ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. И.И. ДЖАНЕЛИДЗЕ»

ФГБВОУ ВО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М. КИРОВА»

МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЭКСТРЕННАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Пособие для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи

2-е издание исправленное и дополненное

Санкт-Петербург, 2017

УДК- 618 .381-002: 618.1-07-08

Экстренная и неотложная акушерско-гинекологическая помощь на догоспитальном этапе: пособие для врачей / СПб НИИ скорой помощи им. И.И.

Джанелидзе, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. – СПб: Фирма «Стикс», 2017. - 36 с.

Авторы:

Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Горбакова Л.Ш., Миннуллин Р.И., Крылов К.Ю., Нуралиева М.С., Барсукова И.М.

Рецензенты:

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский

В пособии изложены основы оказания экстренной и неотложной акушерскогинекологической помощи на догоспитальном этапе, включая диагностику неотложных состояний рожениц, родильниц, гинекологических больных, приемы и способы стабилизации функций жизнеобеспечения и профилактики осложнений при медицинской эвакуации больных в стационар, а также тактику взаимодействия и преемственности догоспитального и госпитального этапов оказания медицинской помощи.

Пособие адресовано специалистам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам разных специальностей, организаторам здравоохранения, а также студентам, курсантам, учащимся высших и средних медицинских учебных заведений.

Пособие содержит 36 страниц машинописного текста, 7 рисунков, 1 таблицу.

ISBN 978-5-9500324-0-0

© СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2017.

1.1.4Кровотечения, связанные с преждевременной отслойкой нормально

1.2.2.Кровотечения при травмах и ранениях наружных половых органов,

V.АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДАХ ВНЕ

ВВЕДЕНИЕ

Реализация мероприятий в рамках национальных проектов в сфере здравоохранения, Концепции демографической политики до 2025 года, привела к позитивным изменениям демографической ситуации в Российской Федерации. Сократились темпы уменьшения численности детского населения страны, продолжительность жизни впервые в нашей истории превысила 72 года. Безусловный вклад в увеличение продолжительности жизни внесло снижение материнской и младенческой смертности. Сегодня уровни младенческой и материнской смертности являются наименьшими в истории нашей страны. Тем не менее, остается еще немало нерешенных вопросов.

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и (или) "акушерскому делу".

В рамках скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими и врачебными выездными бригадами скорой медицинской.

Поводом для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе: нарушения сознания, дыхания, системы кровообращения, психические расстройства, болевой синдром, травмы, ожоги, кровотечения любой этиологии, роды, угроза прерывания беременности.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Бригады скорой медицинской помощи доставляет пациентов с угрожающими жизни состояниями и заболеваниями в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения анестезиологии-реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Вопросы акушерско-гинекологической патологии, дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе всегда представляли значительную сложность ввиду ограниченности во времени и условиях, отсутствия специальной аппаратуры и лабораторной поддержки врача (фельдшера) скорой медицинской помощи.

Авторский коллектив ставил своей целью подготовку методических материалов для врачей и фельдшеров общепрофильных и специализированных бригад скорой медицинской помощи для использования в практической работе при оказании экстренной и неотложной акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе.

Издание может быть использовано в качестве учебной литературы для студентов, курсантов, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений, поскольку в нем представлена основная неотложная акушерско-гинекологическая патология и принципы оказания медицинской помощи.

4

Ввиду разнородности неотложных состояний в акушерско-гинекологической практике, решено сгруппировать экстренные и неотложные акушерско-гинекологические заболевания по ведущему синдромальному признаку. В отдельный раздел вынесены тяжелые осложнения акушерско-гинекологических заболеваний (геморрагический и инфекционно-токсический шок, эклампсия и др.), которые часто являются причиной летальных исходов у данной категории больных. Последняя глава данного издания посвящена принципам оказания акушерского пособия при физиологических родах вне стационара.

I.КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

Акушерско-гинекологические кровотечения по данным ВОЗ являются одной из основных причин материнской смертности. Ежедневно от акушерских кровотечений в мире погибает более 500 женщин в основном в развивающихся странах. Данное неотложное состояние практически не оставляет времени на раздумья – это как раз та клиническая ситуация, когда «промедление смерти подобно». Смертельно опасными акушерскими кровотечениями являются кровотечения, связанные с предлежанием и отслойкой плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, обусловленные разрывом матки в родах.

При дисфункциональных маточных кровотечениях, а также метрорагиях, обусловленных лейомиомой матки или аденомиозом, может потребоваться срочное оперативное лечение. По данным ряда авторов, массивные менометроррагии являются причиной около 2/3 всех выполняемых гистерэктомий по неотложным показаниям.

Акушерско-гинекологические кровотечения делятся на «внутренние» (вызванные внематочной беременностью, апоплексией яичников и др.) и «наружные» (самопроизвольный аборт, аномальные маточные кровотечения и др.). Последние, можно условно разделить на кровотечения связанные с патологией беременности (гравидарные кровотечения) и не связанные с ней (негравидарные кровотечения).

1.1Акушерские кровотечения

1.1.1.Кровотечения вследствие самопроизвольного аборта

Причиной большинства гравидарных кровотечений является выкидыш (аборт) при беременности в сроки от зачатия до 22 недель беременности (по классификации ВОЗ, 2002). Различают аборты ранних (до 14 недель) и поздних (от 14 до 22 недель) сроков беременности.

Выделяют следующие фазы течения аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный аборт.

Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания.

Основные жалобы: боли в нижних отделах живота тянущего либо схваткообразного характера без иррадиации, кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.

Анамнез заболевания:

1.Боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера.

2.Кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.

3.Беременность до 22 недель (признаки беременности, положительный тест на беременность).

5

4. Данные о предшествующей госпитализации в стационар по поводу угрожающего, либо начавшегося аборта.

Объективный осмотр:

Кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности. Тело матки увеличено соответственно сроку гестации, тонус повышен. Показатели гемодинамики зависят от степени кровопотери.

При наличии у больной с выкидышем высокой температуры, озноба, учащения пульса, дыхания, изменения цвета кожных покровов и резкой болезненности при пальпации в нижних отделах живота, необходимо думать об инфицированном аборте. Чаще всего инфицирование развивается при криминальных или внебольничных абортах и может являться причиной хорионамнионита, метроэндометрита, сепсиса, инфекционно-токсического шока.

Неотложная помощь.

1.Оценить общее состояние больной, величину кровопотери.

2.При угрожающем аборте (Дротаверин 2% 2 мл в/м).

3.При начавшемся аборте (Дротаверин 2% 2 мл в/м, Этамзилат 250 мг 2 мл в/м).

4.Аборт «в ходу» (холод на низ живота, Этамзилат 250 мг 2 мл в/м)

5.Неполный аборт (холод на низ живота, Этамзилат 250 мг 2 мл в/м или транексам 1 г внутривенно).

6.При признаках геморрагического шока: мероприятия по поддержанию артериального давления, противошоковая терапия (см. раздел геморрагический шок). Инфузионную терапию начинают на догоспитальном этапе.

7.Экстренная госпитализация.

1.1.2. Кровотечения вследствие неразвивающейся беременности

Неразвивающаяся беременность – комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушение системы гемостаза.

Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша колеблется от 5% до 20%, а неразвивающаяся беременность – 45-88,6% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках.

Основные жалобы: у пациентки пропадают субъективные признаки беременности, наблюдается несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, отсутствует нагрубание молочных желёз; появляются тянущие боли внизу живота, могут быть кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез заболевания:

1.Боли внизу живота тянущего характера.

2.Кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.

3.Признаки беременности (задержка менструации, положительный тест на беременность, данные УЗИ диагностики).

4.Отсутствие ощущения шевеления плода в ожидаемый срок.

5.Факторы риска (наличие двух и более медицинских абортов в анамнезе, инфекций передаваемых половым путём, воспалительных заболеваний половых органов.

Объективный осмотр:

Кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности. Тело матки не соответствует сроку беременности. Показатели гемодинамики зависят от степени кровопотери.

6

При задержке мертвого плода (эмбриона) в матке свыше 2-3 недель 10% женщин отмечают общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела. В первом триместре беременности характерно исчезновение тошноты, рвоты, и других субъективных признаков беременности. Во второй половине беременности пациентка отмечает прекращение шевеления плода.

Неотложная помощь:

1.Определить общее состояние больной.

2.Оценка показателей пульса, артериального давления и величины кровопотери.

3.Холод на низ живота, Этамзилат 250 мг 2 мл в/м или транексам 1г внутривенно.

4.Антибиотики широкого спектра действия.

5.Срочная госпитализация в многопрофильный стационар или родильный дом.

1.1.3 Кровотечения, связанные с предлежанием плаценты

Предлежание плаценты – патология, при которой плацента частично или полностью расположена в области внутреннего маточного зева, т.е. на пути рождающегося плода.

Эта патология встречается в 0.5-1% родов. Показатели перинатальной смертности при данной патологии остаются высокими, что связано с массивной одномоментной кровопотерей. Кровотечение может случиться до родов, начиная с 16-20 недель беременности, когда плацента располагается в нижнем сегменте матки. Кровотечение может наступить в родах - при раскрытии шейки матки.

Анамнез заболевания

1.Предлежание плаценты или низкое ее расположение по данным предшествующих УЗисследований;

2.Наличие кровотечений при настоящей беременности.

Основные жалобы. Постоянным и основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение (преимущественно в поздние сроки беременности или во время родов).

Объективное обследование. Кровотечение из половых путей различной интенсивности. Общее состояние больных с предлежанием плаценты зависит от интенсивности и длительности кровотечения. Может обращать на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, умеренное либо значительное снижение артериального давления, возбуждение или заторможенность больной.

На догоспитальном этапе необходимо:

1.Определить общее состояние больной.

2.Оценить степень кровопотери (при доношенном сроке кровопотеря свыше 400 мл, а также 0.5% от массы тела женщины, считается патологической и не требует проведения лечебных мероприятий.)

3.Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, наличие схваток, характер предлежащей части, состояние плода, характер кровотечения.

Неотложная помощь.

1.Внутривенно вводят 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или другой кровозаменитель.

2.Этимзилат 250 мг 2 мл в/м.

3.Оксигенотерапия.

4.Экстренная госпитализация в акушерский стационар.

Транспортировка больной должна осуществляться немедленно, в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности – с приподнятой верхней частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности. Транспортировку

7

осуществляют санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера). Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным отделением, поскольку, как правило, предстоит родоразрешение путем кесарева сечения и интенсивная терапия. Акушерский стационар в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелобольной. По прибытии в стационар больная должны быть передана непосредственно дежурному врачу.

1.1.4 Кровотечения, связанные с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

Кровотечения, связанные с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), представляют собой тяжелые осложнения беременности и родов. Они чаще происходят в 1 периоде родов, в 3 триместре беременности, реже во 2 периоде родов и 2 триместре беременности. Происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенки матки. частота ее составляет 0,5-1% от всех родов.

Симптомы ПОНРП зависят от площади отделившейся поверхности (частично или полностью) и объема кровопотери. При отслойке небольшого участка плаценты (до 1/3 ее площади) клинические симптомы могут быть выражены слабо.

Основные жалобы:

1.Кровотечение. Вид кровотечения (наружное, внутреннее, комбинированное) зависит от локализации гематомы. Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным.

2.Болевой синдром. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных. Боли могут быть слабыми и отсутствовать, если отслойка произошла на незначительном участке или у края плаценты. В тяжелых случаях возникают распирающие боли в животе, ухудшается общее состояние (тахикардия, тахипноэ, падение АД, бледность кожных покровов).

3.Увеличение в объеме живота, напряжение матки.

ВАЖНО! Малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной!

Объективное обследование. Кровотечение из половых путей. Нарастающие гемодинамические нарушения: тахикардия, умеренное либо значительное снижение артериального давления, бледность кожного покрова, видимых слизистых, возбуждение или заторможенность больной. Увеличение в объеме живота, гипертонус матки, болезненность ее при пальпации.

Неотложная помощь.

Транспортировку больной в стационар проводят в горизонтальном положении с приподнятой верхней частью туловища. Перед эвакуацией беременных с ПОНРП (как и при предлежании плаценты) следует сообщить об этом специалистам ближайшего родильного дома. При этом необходимо:

1. Определить тяжесть общего состояния беременной (роженицы): частота пульса, дыхания, АД.

2. Выяснить срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер болей в матке, их локализация.

8

3.Выявить изменения формы матки, определить ее тонус, при пальпации установить наличие или отсутствие локальной болезненности, симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из половых путей.

4.Определить состояние плода (наличие сердцебиения, шевеления).

На догоспитальном этапе следует провести инфузионную терапию, направленную на поддержание функции жизненно важных органов. Необходимы:

Ингаляция 100% кислорода со скоростью 4-6 л/мин;

Катетеризация периферической вены

в/в капельное введение 400 мл изотонического раствора, при наличии признаков гипотонии в сочетании с коллоидными растворами (ГЭК, рефортан, волювен) 500 мл рефортана;

5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,

Этамзилат 250-500 мг(2-4мл) в/в.

Аминокапроновая кислота 5% - 100мл в/в капельно: 40-60 капель в минуту При выраженном болевом синдроме больной может быть дан масочный наркоз

закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 и введено 2 мл трамадола в/м.

1.1.5. Кровотечения в последовом периоде

Кровотечения, связанные с нарушением отделения или отхождения последа, являются наиболее частой причиной кровотечений в III периоде родов. Эта патология чаще встречается у повторнородящих женщин и повторнобеременных женщин, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (аборты, выкидыши, воспалительные заболевания матки и др.). Причиной кровотечения в III периоде родов может стать плотное прикрепление плаценты, задержка плацентарной ткани (доли плаценты) в полости матки, ущемление последа в области внутреннего зева. В любом случае нарушение отделения последа, его задержка (или его частей) приводит к нарушению сократительной деятельности матки и кровотечению.

При частичном плотном прикреплении или приращении плаценты на каком-то участке она начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространств, заполненных материнской кровью. Кровотечение может быть умеренным или профузным. Степень кровопотери во многом определяется размерами плацентарной площадки, сократительной способностью миометрия и коагуляционными свойствами крови.

При плотном прикреплении или приращении плаценты на всем ее протяжении восстановившиеся после рождения плода схватки не приводят к потери связи плаценты с плацентарной площадкой и, следовательно, кровотечения не возникает.

Анамнез заболевания.

1.Как правило, повторные роды

2.Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (большое число абортов, рубцы на матке после кесарева сечения, эндометриты, подслизистые миоматозные узлы, аномалии развития матки).

Объективный осмотр.

отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 минут после рождения ребенка;продолжающееся кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты;

в случае отхождения плаценты, при осмотре последа - дефект плаценты (отсутствие участка или доли).

Алгоритм действий.

9

1.Определить общее состояние роженицы (родильницы) и степень кровопотери.

2.Выяснить акушерскую ситуацию и источник кровотечения. С целью выяснения акушерской ситуации необходимо установить:

-высоту стояния дна матки, ее форму, тонус матки;

-признаки отделения плаценты (Альфельда, Кюстнера-Чукалова (см. рисунок 1.), Шредера);

-цвет крови, вытекающей из половых путей;

-непрерывность выделений из половых путей;

-наличие или отсутствие сгустков в кровянистых выделениях.

3.Если кровотечение в III периоде родов приводит к развитию у роженицы (родильницы) геморрагического шока, до производства каких-либо манипуляций

необходимо обеспечить внутривенное введение кровезаменяющих растворов (см. Лечение геморрагического шока).

4. При наличии кровотечения в последовом периоде и отсутствии признаков отделения плаценты родильнице необходимо провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Эту манипуляцию, как правило, проводят в акушерском стационаре.

Рис 1. Признак Кюстнера-Чукалова: пуповина втягивается во влагалище, плацента не отделилась (а), пуповина не втягивается во влагалище, плацента отделилась (б)

В случае рождения последа в домашних условиях или в санитарном транспорте в родильный дом вместе с родильницей доставляют рожденный послед, который должен быть передан дежурному врачу родильного дома.

1.1.6 Кровотечения, связанные с гипо- и атонией матки

Гипотоническое (атоническое) кровотечение - наиболее грозное осложнение раннего послеродового периода. Частота гипотонических кровотечений составляет 2-3% от всех родов, а среди причин кровотечений в раннем послеродовом периоде на их долю приходится 75-80%. Кровотечение обусловлено нарушением сократительной способности матки и механизма послеродового гемостаза.

Маточное кровотечение может быть наружным и внутренним (в полость матки).

ВАЖНО! Малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной, так как кровь может быть депонирована в полости матки!

При несвоевременном применении радикальных методов остановки гипотонического (атонического) кровотечения родильница погибает от острой кровопотери.

Анамнез заболевания. Эти кровотечения чаще встречаются в группе повторнородящих, многорожавших женщин при наличии многоводия, многоплодия,

10