Экстренная и неотложная акушерско-гинекологическая помощь на догоспитальном этапе. Пособие для врачей

Правая рука задерживает быстрое продвижение головки плода и предупреждает преждевременное ее разгибание. В дальнейшем левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности, а правую располагают на промежности, зашишая ее от разрыва. Когда подзатылочная ямка головки плода подходит под лонное сочленение роженицы, выводят головку. Для выведения головки её захватывают левой рукой и медленно разгибают; правой рукой медленно сводят с головки ткани промежности. Родившуюся головку оттягивают книзу (а), переднее плечико подходит под лонное сочленение (б), затем головку поднимают кпереди (в), из-за промежности выкатывается заднее плечико, освобождают заднее плечико (рис. 6). Правой рукой осуществляют защиту промежности. При угрожающем разрыве промежности выполняется перинеотомия.

Рис. 6. Акушерское пособие при головном предлежании.

5.3Акушерское пособие при ягодичном предлежании

При родах в тазовом (чисто ягодичном) предлежании плода оказывают ручное пособие по методу Цовьянова (рис. 7). Принципом оказания этого пособия является сохранение правильного (сгибательного) членорасположения плода.

Пособие состоит из двух этапов (рис.7) 1 - захват туловища плода двумя руками врача, 2- перемещение рук врача к половой щели по мере продвижения плода.

Пособие по Цовьянову:

1)Ручка плода освобождается одноименной рукой врача (правая - правой, левая – левой);

2)Первой освобождается «задняя» ручка;

3)Для освобождения второй ручки туловище плода поворачивается на 180 градусов. Врач, принимающий роды, захватывает ножки плода и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода. Одноименной рукой захватывает и «омывательными» движениями освобождает ручку плода. Затем двумя руками захватывает грудку плода (четыре пальца спереди, большой – сзади) и поворачивает ее на 180 градусов, проводя спинку под лонным сочленением. При этом передняя ручка становится задней и освобождается одноименной рукой.

31

Рис. 7. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода: а - захват туловища; б - по мере

рождения туловища передвижение рук к половой щели

Пособие по Цовьянову может быть успешным только при хорошей родовой деятельности. При запрокидывании ручки плода используется классическое ручное пособие и методика освобождения последующей головки по способу Морисо-Левре-

Ляшепель:

Извлечение головки плода способом Морисо-Левре-Ляшапель (рис. 8): во влагалище вводится кисть руки акушера, плод «усаживают» верхом на предплечье, а указательным пальцем руки, введенной в ротик плода, удерживают головку в согнутом состоянии. Производят тракции на себя до установления точки фиксации подзатылочной ямки под лонным сочленением. Затем туловище плода поднимают вверх к животу роженицы и рождается головка.

Во всех случаях обязательна перинеотомия.

Рис.8 Извлечение головки плода по способу Морисо-Левре-Ляшапель

Обезболивание родов вне стационара:

Но-шпа 2% 2,0 внутримышечно

Промедол 2% 1,0 внутримышечно Обезболивание обязательно у всех рожениц и особенно у рожениц с

заболеваниями сердца и гестозом.

После рождения ребенка необходимо:

Определить его пол, доношенность и состояние новорожденного по шкале Апгар. С этой целью определяют 5 важнейших клинических признаков шкалы Апгар: частоту пульса, характер дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожи. В

32

зависимости от выраженности признаков по каждому из них ставят оценку 0-1-2 балла и полученные баллы суммируют (табл. 1).

Затем производят первичный туалет новорожденного, в асептических условиях на остаток пуповины накладывают скобку и стерильную повязку. Все манипуляции лучше проводить под лучистым теплом.

Таблица 1 Клиническая оценка состояния ребенка в первые минуты после

рождения по шкале Апгар

ВАЖНО! После родов в домашних условиях родильницу вместе с ребенком и последом доставляют в акушерский стационар.

Перед транспортировкой родильницы необходимо убедиться в том, что матка хорошо сократилась, а общая кровопотеря в родах не превышает физиологическую (0,5% от массы тела). Внутримышечно вводятся сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин по 1-2 мл). Транспортировку матери и ребенка производят в горизонтальном положении.

Проводить лечебные мероприятия по оживлению доношенных и особенно недоношенных новорожденных, родившихся в асфиксии, в домашних условиях крайне сложно. Современная реанимация новорожденных имеет специальный алгоритм, последовательность проведения мероприятий, которые определяются состоянием ребенка, частотой сердечных сокращений, эффективностью дыхания. Поэтому во время родов необходимо оценить риск развития осложнений родового акта или беременности, которые могут повлиять на исход родов, и заранее вызвать на рождение ребенка

специализированную педиатрическую или анестезиологии-реанимации бригаду скорой медицинской помощи.

Рекомендуемые мероприятия по реанимации новорожденных до прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи:

10-7 баллов указывают на удовлетворительное состояние ребенка; 5-6 баллов - состояние ребенка средней тяжести вследствие легкой асфиксии; 1-4 - состояние ребенка тяжелое (тяжелая асфиксия); 0 баллов - признак клинической смерти.

33

-санация носоглотки и полости рта новорожденного путем отсасывания слизи изо рта и носовых ходов электроаспиратором с помощью катетера;

-при нерегулярном дыхании с паузами длительностью 5-10 с, брадипноэ - ниже 20 и тахипноэ свыше 60 в минуту (при развитии респираторного дистресс-синдрома) - вспомогательная вентиляция легких с помощью мешка Амбу (размер №1) путем ритмической подачи кислородно-воздушной смеси (содержание кислорода 60%) в течение 30-60 сек. с частотой 30-40 в минуту;

-при отсутствии спонтанного дыхания и частоте сердечных сокращений менее 100 в минуту под контролем прямой ларингоскопии проводят интубацию трахеи. В связи

сукороченной трахеей недоношенным детям интубационную трубку вводят в трахею на глубину 1-1,5 см.

При осложненных родах: предпринимают усилия по экстренной транспортировке беременной или роженицы в ближайший акушерский стационар. Транспортировку роженицы проводят в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом носилок. При угрожающей гипоксии внутриутробного плода беременной или роженице проводят ингаляцию кислородно-воздушной смеси, внутривенно вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20 мл глюкозы.

Роды в домашних условиях могут закончиться рождением мертвого плода. Смерть доношенного новорожденного может наступить в процессе родов до прибытия бригады скорой медицинской помощи, которая должны удостовериться в отсутствии у ребенка признаков жизни и вызвать на место родов сотрудников органов полиции для составления протокола по факту смерти и передачи трупа ребенка и последа сотрудникам правоохранительных органов для проведения судебно-медицинской экспертизы.

При всех других обстоятельствах смерти ребенка в процессе родов на дому или

смерти плода после рождения, его труп и послед должен быть доставлен для патологоанатомического исследования в тот стационар, куда доставлена родильница.

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная и качественная медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям в острых акушерских и гинекологических ситуациях на догоспитальном этапе является необходимым условием успешного их лечения в стационаре. В ее задачи входит правильное распознавание патологических состояний, умелое выполнение лечебных мероприятий и тактических алгоритмов.

Надеемся, что данное пособие будет способствовать совершенствованию профессионализма персонала медицинских бригад скорой медицинской помощи, оказывающих медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме пациентам акушерско-гинекологического профиля и новорожденным на догоспитальном этапе.

34

VII. ЛИТЕРАТУРА

1.Федеральный закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2.Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка об оказании скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи».

3.Приказ Минздрава России от 24.02.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».

4.Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

5.Приказ Минздрава России от 29.05.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи».

6.Письмо Минздрава России от 27.05.2015 № 15-4/10/2-2469 «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения)».

7.Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11.11.2011 № 599-р «Об утверждении перечня оснащения выездных бригад скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга медицинским оборудованием, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

8.Лихачев В.К. Практическая гинекология с неотложными состояниями: Руководство для врачей – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2013.

9.Серов В.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии под ред. Серова В.Н., 2-е издание, исправленное и дополненное. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

10.Начальная терапия сепсиса и септического шока. Клинические рекомендации (протокол лечения). «Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» 2014.

11.Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю. Диагностика и лечение сепсиса в акушерскогинекологической практике (руководство для врачей) под редакцией Шляпникова С.А. – СПб, 2015. – 36 с.

12.Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю., Новые возможности в терапии аномальных маточных кровотечений, связанных с аденомиозом/ Скорая медицинская помощь. – 2016. - №3 – С. 61-64.

13.Баисова Б.И. и др. Гинекология: учебник под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Брусенко. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

35

VIII. ПРИЛОЖЕНИЕ

Требования к комплектации медицинскими изделиями набора акушерского для оказания скорой медицинской помощи

(в соответствие с Приказом Минздрава России от 24.02.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи»)

Рис. 9 Внешний вид укладок акушерских

Формат 60х90/16. Объем 1,5 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 200 экз. Заказ № 63

Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.

36