Экстренная и неотложная акушерско-гинекологическая помощь на догоспитальном этапе. Пособие для врачей
.pdfкрупного плода, переношенной беременности, длительно протекающих, быстрых или стремительных родах, у рожениц с различной экстрагенитальной патологией, гестозом.
Основные жалобы. Обильное и непрерывное кровотечение, которое часто носит волнообразный характер.
Объективное обследование. Отсутствие тонуса матки после родов. Матка дряблая, с нечеткими контурами. Дно матки находится выше пупка, в то время как в норме оно на 4-5 см ниже пупка. Из половых путей наблюдается значительное кровотечение. При увеличении объема кровопотери наблюдается бледность, слабость, головокружение, нарушение сознания, артериальная гипотензия и др. Общий объем кровопотери может достигать 2-2,5 л.
Алгоритм действий
1.Оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери.
2.Выяснить акушерскую ситуацию: осмотр и пальпация живота (определить форму
иразмеры матки, тонус, реакцию стенок матки на наружные раздражители), количество
ихарактер выделений из половы путей (наличие или отсутствие сгустков в вытекающей крови).
3.На догоспитальном этапе целесообразно выполнить: опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку.
4.Инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы для восполнения
ОЦК)
5.Средства, повышающие тонус матки: Окситоцин 5МЕ/мл 1 мл в/в., в 10-20 мл физиологического раствора или глюкозы.
6.Гемостатические средства: Этамзилат 250-500 мг(2-4мл) в/в, Транексам 250мг-5 мл в/в (при наличии).
7.Лед на низ живота для местной гипотермии. Механические методы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища. прижатие кулаком аорты через переднюю брюшную стенку).
8.Аппаратная ингаляция кислорода.
9.Экстренная транспортировка больной в стационар. Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном положении, резкому ухудшению состояния способствует перекладывание больной. О доставке родильницы с массивным кровотечением следует заранее предупредить персонал родильного дома. При нестабильности гемодинамики пациентки показан вызов специализированной реанимационной бригады скорой медицинской помощи.
1.1.7 Кровотечения при родовом травматизме
Родовой травматизм - достаточно частое осложнение родов (разрывы промежности, влагалища, шейки и тела матки). Встречается в 10-12 % случаев при родах.
Выделяют следующие формы родового травматизма:
1.Разрывы и закрытые травмы влагалища (гематомы);
2.Разрывы промежности 1, 2 и 3 степени;
3.Разрывы шейки матки 1, 2 и 3 степени;
4.Разрывы матки (угрожающий, начавшийся, совершившйся);
5.Выворот матки.
Анамнез заболевания: При родовом травматизме значение имеют следующие
факторы (узкий таз; положение плода – косое или поперечное; опухоли малого таза, которые препятствуют естественному родоразрешению; наличие рубца на матке).
11
Наиболее характерными данными для разрывов влагалища, промежности и шейки матки являются: кровотечение из половых путей, наличие разрывов и дефектов слизистой влагалища.
Для диагностики повреждений родовых путей после родов необходимо стерильными шариками раздвинуть большие половые губы и осмотреть слизистую оболочку малых половых губ, область клитора, область задней стенки, доступную для осмотра нижнюю часть влагалища и убедиться в наличии или отсутствии повреждений родовых путей.
Основные жалобы при разрыве матки: внезапное ухудшение состояния роженицы с появлением острых болей в животе, кровянистые выделения из половых путей, прекращение схваток.
Объективное обследование.
При угрожающем разрыве матки – изменение общего состояния роженицы: возбуждение, боль не только при схватках, но и вне их, матка напряжена, перерастянута, имеется задержка мочеиспускания, возможно наличие кровянистых выделений из половых путей.
При свершившемся разрыве матки – резкое ухудшение состояния, острые боли в животе, бледность кожного покрова, снижение артериального давления, тахикардия. Прекращение родовой деятельности. При пальпации живота симптомы раздражения брюшины, матка теряет свои контуры. Рядом с маткой, под передней брюшной стенкой, может определяться крупные или мелкие части плода, сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей появляются кровянистые выделения.
Неотложная помощь при разрыве влагалища, промежности, шейки матки:
1.Контроль пульса, АД и дыхания.
2.Катетеризация периферической вены
3.Внутривенное капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида в сочетании с введением высокомолекулярных коллоидных растворов декстранов или производных гидроксиэтил крахмала (рефортан, волювен) - до стабилизации показателей гемодинамики.
4.При признаках геморрагического шока: мероприятия по поддержанию артериального давления, противошоковая терапия (см. раздел геморрагический шок).
5.Анальгетические средства: Трамадол 50 мг-1 мл в/м
6.Гемостатические средства: Этамзилат 250-500мг(2-4мл) в/в, Викасол 1%-1мл в/м, Транексам 250мг-5 мл в/в(при наличии).
7.Ингаляция 100% кислорода .
8.Экстренная госпитализация на носилках в акушерский стационар.
Неотложная помощь при разрыве матки: оказание неотложной помощи производится по жизненным показаниям и включает:
1.Оценка общего состояния пациентки.
2.При всех видах клинической картины разрыва матки необходимо провести ингаляционный наркоз закисью азота с килородом в соотношении 1:1 или 2:1, или обезболивание - введение внутримышечно 2 мл (100мг) трамадола, при неэффективности
– наркотические анальгетики - промедол 1% - 1мл в/в.
3.Гемостатические средства: Этамзилат 250-500мг(2-4мл) в/в, Викасол 1% - 1мл в/м, Транексам до 1000 мг (20мл) в/в.
4.При угрожающем разрыве матки необходимо снять родовую деятельность ингаляционным наркозом закисью азота с килородом в соотношении 1:1 при помощи аппарата ингаляционного наркоза.
5.При выраженной недостаточности функции внешнего дыхания необходим перевод на ИВЛ (интубация трахеи, использование ларингеальной маски или combitube).
12
6.Мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком должны быть начаты сразу после прибытия бригады скорой медицинской помощи еще до переноса больной на транспортную каталку и продолжаться до передачи дежурному персоналу стационара. Обязательны инфузионная терапия, борьба с сердечной и дыхательной недостаточностью (см. Геморрагический шок).
7.Экстренная госпитализация в акушерский стационар, располагающий реанимационным и операционным отделениями, так как роженице показана экстренная операция. Учитывая тяжёлое или средне тяжёлое состояние пациенток с разрывом матки, целесообразен вызов в помощь специализированной реанимационной бригады.
Транспортировку беременных или рожениц с разрывом матки проводят в горизонтальном положении с опущенным головным концом, самым щадящим образом. Необходимо поставить в известность персонал родильного дома о доставке тяжелой
пациентки. Доставку осуществляют в акушерский стационар с круглосуточной анестезиологической службой и реанимационным отделением.
1.2 Наружные кровотечения в гинекологической практике
1.2.1. Аномальные маточные кровотечения
Аномальное маточное кровотечение (АМК) - обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста.
АМК и другие менструальные кровотечения встречаются у 14-25% женщин репродуктивного возраста и могут оказать существенное влияние на состояние здоровья женщины. Нарушения менструальной функции являются наиболее частым и, нередко, единственным проявлением клинической манифестации врожденных (наследственных) и приобретенных дефектов гемостаза. 50% женщин с болезнью Виллебрандта и 70-80% больных с тромбоцитопенией и тромбоцитопатией страдают профузными менструальными кровотечениями.
Характерные данные:
1.Наличие кровянистых выделений из половых путей.
2.Тянущие боли внизу живота.
3.Отсутствие клинических, УЗИ и гормональных (ХГЧ) признаков беременности,
4.Наличие ранее диагностированной патологии эндо- и миометрия (гиперплазия эндометрия, миома матки и др.) или данные о предшествующей госпитализации в стационар по поводу метроррагии с результатами исследования гистологического материала, полученного при диагностических выскабливаниях;
5.Наличие в анамнезе нарушений менструальной функции (гипер-, поли-, альгоменоррея);
Объективное обследование. Наличие кровянистых выделений из половых путей различной интенсивности. Признаки анемизации (бледность кожных покровов, слабость, головокружение, данные анализа крови). Как правило, отсутствие болезненности при пальпации живота.
Алгоритм действий.
1.Оценка общего состояния пациентки.
2.Контроль пульса и АД.
3.Гемостатические средства: Этамзилат 250-500 мг (2-4мл) в/в, Викасол 1%-1мл в/м, Транексам 250 мг-5 мл в/в.
4.Госпитализация в гинекологическое отделение ближайшего многопрофильного стационара.
13
1.2.2. Кровотечения при травмах и ранениях наружных половых органов, разрывах влагалища
В повседневной практике врач скорой медицинской помощи сталкивается с травмами наружных половых органов и разрывами влагалища, механизмом возникновения которых чаще всего являются насильственные сексуальные действия, а также бытовые травмы в результате падения или ДТП.
Больные, как правило, жалуются на боль, возникшую после травматического воздействия, припухлость, появление кровотечения, возможны жалобы на боли в животе. Такие симптомы, как головокружение, слабость, потеря сознания, чаще говорят о значительной кровопотере, но могут свидетельствовать о наличии черепно-мозговой травмы. Возможно появление кровянистых выделений из уретры, прямой кишки, что будет свидетельствовать о повреждении смежных органов. Тупая травма может спровоцировать разрыв объемных образований малого таза, вызвать перитонит, внутрибрюшное кровотечение. Необходимо помнить, что психическое потрясение от полученной травмы может маскировать признаки повреждения жизненно важных органов. Для более полного обследования все пациентки должны быть госпитализированы в стационар.
Характерные данные.
1.Факт травмы (обстоятельства и время получения травмы, механизм возникновения, характер ранящего предмета).
2.Наличие кровянистых выделений различной интенсивности вплоть до массивного кровотечения:
Объективное обследование.
Наличие кровотечения. При ранении наружных половых органов - ссадины, раны, гематомы. Состояние больных зависит от характера ранения, кровопотери, повреждения близлежащих органов и структур (прямой кишки, уретры, мочевого пузыря).
Неотложная помощь.
1.Оценка общего состояния пострадавшей. Контроль АД, ЧСС.
2.При травме наружных гениталий — повязка на промежность. При невозможности исключения внутрибрюшного кровотечения — катетеризация центральной вены и начало инфузионной терапии.
3.Холод на область раны, гематомы.
4.Адекватное обезболивание (внутримышечно 2 мл (100 мг) трамадола, при неэффективности – наркотические анальгетики - фентанил 0,05 мг - 0,1 мг (1-2 мл) или промедол 1% - 1 мл в/м).
5.При признаках геморрагического шока: мероприятия по поддержанию артериального давления, противошоковая терапия (см. раздел геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар.
6.Экстренная госпитализация (по показаниям — на носилках) в многопрофильный стационар.
1.3 Внутренние кровотечения
Внутренние (внутрибрюшные) кровотечения, как правило, возникают при нарушенной внематочной беременности и апоплексии яичника.
Все больные с внутренним кровотечением нуждаются в экстренной хирургической помощи. Неотложная помощь на догоспитальном этапе должна
14
заключаться в скорейшей транспортировке больной в ближайший многопрофильный стационар, мониторинге и поддержании артериального давления.
1.3.1 При нарушенной внематочной беременности
Эктопическая беременность (внематочная беременность) – это состояние, когда оплодотворенное яйцо прикрепляется и развивается в другом месте, кроме слизистой оболочки полости матки (маточная труба, яичник, брюшная полость, рудиментарный рог матки).
Все случаи имплантации плодного яйца вне полости матки являются тяжелой патологией, требующей экстренной хирургической помощи. Нарушение внематочной беременности чаще происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, что приводит к внутрибрюшному кровотечению. Характер клинической картины заболевания зависит от выраженности внутреннего кровотечения, которое может быть минимальным (при полном трубном аборте) или массивным, приводящим к развитию геморрагического шока (разрыв маточной трубы).
Анамнез заболевания. Острое начало заболевания на высоте болей, задержка менструации, появление признаков беременности, положительный тест на беременность.
Основные жалобы. Заболевание начинается остро, с внезапно возникших острых болей в нижних отделах живота, часто с иррадиацией в поясницу, пах и задний проход. На высоте болей характерны потеря сознания, слабость, головокружение, сухость во рту. При трубном аборте заболевание развивается медленно, с постепенным ухудшением состояния больной. Степень тяжести общего состояния зависит от интенсивности внутреннего кровотечения и времени от момента катастрофы. При нарушенной внематочной беременности у больной могут наблюдаться кровянистые выделения из половых путей; они являются результатом отторжения децидуальной оболочки из полости матки. Дифференциальную диагностику нарушенной внематочной беременности с гравидарными кровотечениями на ранних сроках беременности возможно провести только в условиях стационара, поэтому все больные с положительным тестом на беременность (задержкой месячных) и кровянистыми выделениями из половых путей подлежат госпитализации в гинекологический стационар.
Объективное обследование.
При осмотре обращают внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, умеренное либо значительное снижение артериального давления, возбуждение или заторможенность больной. При пальпации определяется болезненность в нижних отделах живота или на стороне нарушенной беременности, так же имеются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения брюшной стенки.
Состояние больных с нарушенной внематочной беременностью зависит от интенсивности кровотечения и его длительности. При большом скоплении крови в брюшной полости (гемоперитонеум) у больных может наблюдаться вынужденное горизонтальное положение (симптом «Ваньки-встаньки») и болезненность при пальпации между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (френикуссимптом).
Неотложная помощь. Алгоритм действия:
1. Оценка общего состояния больной и степени кровопотери (частота пульса, дыхания, контроль АД).
15
2.Катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии, при гипотонии внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в сочетании с коллоидными растворами.
3.Этамзилат 250 мг - 2 мл в/м, аминокапроновая кислота 5% - 100 мл в/в капельно, транексам 250 мг - 5мл в/в.
4.При признаках геморрагического шока: мероприятия по поддержанию артериального давления, противошоковая терапия (см. раздел Геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар.
5.Ингаляцию кислорода и воздуха через аппарат ингаляционного наркоза или редуктор-ингалятор со скоростью 4-6 л/мин.
6.Экстренная госпитализация (при необходимости — на носилках) в гинекологическиое отделение многопрофильного стационара.
Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80-100 мм рт. ст.
При массивной кровопотере госпитализацию больных с нарушенной внематочной беременностью осуществляется специализированной реанимационной бригадой, инфузионная терапия плазмозаменяющих растворов продолжают во время транспортировки.
1.3.2. При апоплексии яичника (разрыве кисты)
Различают 2 формы апоплексии яичника — болевую и геморрагическую; в первом случае ведущим клиническим симптомом является боль внизу живота, во втором — к болевому компоненту присоединяются признаки внутрибрюшного кровотечения. Как и при внематочной беременности, клиническая картина апоплексии обусловлена выраженностью внутреннего кровотечения, которое может варьировать от незначительного до массивного. При разрыве кисты яичника выраженность проявлений зависит также и от ее содержимого - агрессивной средой, которая может быть причиной быстрого развития реактивного перитонита.
Анамнез заболевания. Острое начало заболевания с потерей сознания на высоте болей, которому зачастую предшествовали половой акт или физические нагрузки, середина менструального цикла. В анамнезе могут иметь место указания на наличие кист яичника (результаты УЗИ, данные о предшествующих госпитализациях).
Основные жалобы. Внезапно возникшие острые боли в нижних отделах живота на высоте физического усилия (или во время и после полового акта). Клиническая картина схожа с клиникой нарушенной внематочной беременности (см. выше).
При разрыве кисты яичника к клинической картине внутрибрюшного кровотечения могут присоединиться симптомы раздражения брюшины (из-за воздействия на брюшину содержимого кисты). Выраженность перитониальной симптоматики зависит от содержимого кисты, её размеров и времени, прошедшего с момента катастрофы.
Объективное обследование.
1. При апоплексии яичника. Клиническая картина схожа с клинической картиной нарушенной внематочной беременности (см. выше). ВАЖНО! При болевой форме апоплексии яичника – гемодинамика остается стабильной, при геморрагической форме - нарастают гемодинамические нарушения (тахикардия, гипотония). Проявляется картина гемоперитонеума (болезненность живота при исследовании, определяются перитонеальные симптомы без защитного напряжения передней брюшной стенки):
16
2. При разрыве кисты яичника. Клиническая картина схожа с клинической картиной нарушенной внематочной беременности (см. выше). ВАЖНО! При разрыве кисты с агрессивным содержимым (дермоидная, муцинозная, эндометриоидная) на передний план выходят клинические проявления острого живота (защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, перитониальные симптомы).
Неотложная помощь.
1.Оценка общего состояния больной с контролем показателей АД и ЧСС.
2.При ухудшении гемодинамических показателей — катетеризация вены и начало инфузионной терапии.
3.При признаках геморрагического шока: мероприятия по поддержанию артериального давления, противошоковая терапия (см. раздел геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар.
4.Аппаратная ингаляция кислорода.
5.Экстренная госпитализация (при необходимости — на носилках) в многопрофильный стационар.
II.ОСТРЫЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖИВОТ
Самой сложной задачей на догоспитальном этапе является дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией. Поэтому все больные с подозрением на острые гинекологические заболевания должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных специалистов.
Термин «острый гинекологический живот» - собирательное понятие для разнородной группы острых заболеваний внутренних женских половых органов, которые
вслучае неоказания своевременной хирургической помощи могут приводить к смерти.
Кгруппе заболеваний острого гинекологического живота принято относить:
1.Нарушенную внематочную беременность
2.Разрыв кисты яичника
3.Деструктивные гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков.
4.Перекрут кисты яичника (придатков матки).
5.Нарушение питания миоматозного узла.
Вэтой главе рассмотрены заболевания, связанные с внематочной беременностью и разрывом кист яичника, поскольку они были освещены в первой главе настоящего пособия (раздел 1.2 - Внутренние кровотечения). Среди других причин возникновения острого гинекологического живота первое место занимают гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков.
2.1 Гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков
Гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков (ГВЗМП) – наиболее частая причина возникновения «острого живота» в практике врача-гинеколога. К ним относятся: пиосальпинкс, пиовариум, тубоовариальный абсцесс. Все виды данной патологии являются стадией одного процесса и начинаются с острого сальпингита. Дальнейшее распространение процесса и абсцедирование зависят от характера этиологического фактора (состав микробной ассоциации), а также от индивидуальных защитных свойств организма. Наиболее грозными осложнениями ГВЗМП являются перфорация тубоовариального абсцесса, разлитой перитонит, инфекционно-токсический шок.
17
Основные жалобы. Постоянная боль различной интенсивности в нижних отделах живота, не меняющаяся при изменении положения тела, иногда с иррадиацией в прямую кишку, дизурическими явлениями. Боли возникают постепенно и сопровождаются повышением температуры тела до субфебрильных цифр (при неосложненном сальпингите) и до 39-40 °С при тубоовариальных абсцессах. Тошнота, рвота. Нередко появление обильных гноевидных белей с неприятным запахом, часто с примесью крови. Отмечаются также сухость во рту, анорексия. Перфорация тубоовариального абсцесса характеризуется значительным и резким ухудшением самочувствия пациентки и появлением резкой «разлитой» боли во всех отделах живота.
Характерные данные анамнеза.
1.Репродуктивный возраст, активная половая жизнь.
2. Наличие в анамнезе хронического аднексита, недавнего внутриматочного вмешательства, смена полового партнера, окончание менструального кровотечения, наличие внутриматочного контрацептива.
3.Как правило, постепенное начало и развитие заболевания.
4.Резкое усиление болей разлитого характера (при разрыве тубоовариального образования)
Объективное обследование. Наличие симптомов общей интоксикации (слабость, тахикардия, повышение температуры тела). Болезненность при пальпации живота над лоном, в проекции придатков матки, иногда — положительные перитонеальные симптомы (в нижних отделах — при ограничении воспалительного процесса областью малого таза, по всему животу — при перфорации абсцесса, тубоовариальных абсцессах с вовлечением в инфильтрат кишечника, при формировании вторичных отдаленных абсцессов). Гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей.
Неотложная помощь.
1.Оценка общего состояния пациентки.
2.Внутривенно-капельно 400 мл. 0,9% раствора натрия хлорида, при наличии общей интоксикации-симптоматическая терапия.
3.При невозможности доставки в стационар в пределах 60 минут: метрогил – 100 мл в/в капельно, антибиотики широкого спектра - 1 доза.
4.При септическом шоке и низких величинах артериального давления – см. неотложную помощь при ифекционно-токсическом шоке.
5.Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар.
2.2.Перекрут кисты яичника (придатков матки)
Перекрут кисты яичника (гидросальпинкса) или придатков матки случается довольно часто. Клиническая картина не зависит от характера перекрученного объемного образования и определяется давностью и степенью перекрута (180, 360 или 720 градусов) вокруг своей оси.
Основные жалобы. Внезапное появление резких интенсивных болей, иногда связанные с физической нагрузкой, резким движением. В ряде случаев пациентки предъявляют жалобы на тошноту и рвоту. Нарушения стула не характерны.
Характерные данные анамнеза.
1.Внезапность заболевания среди полного благополучия.
2.Быстрое нарастание болей в животе (в течение 2-5 часов)
3.Наличие в анамнезе кисты яичника или гидросальпинкса Объективное обследование. Внужденное положение женщины из-за резких
болей. Тахикардия. Температура тела, как правило, нормальная, иногда субфибрильная. При пальпации резкая болезненность и симптомы мышечной защиты в нижних отделах
18
живота. При длительности перекрута более 3—4 ч и некрозе перекрученной «опухоли» появляются положительные перитонеальные симптомы.
Неотложная помощь.
1.Оценка общего состояния пациентки.
2.При наличии симптомов гиповолемии400 мл 0,9% раствора натрия хлорида
3.Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар.
2.3.Нарушение питания миоматозного узла
Нарушение питания миоматозных узлов при миоме матки, их некроз - еще одно заболевание, которое входит в группу острого гинекологического живота. Узлы опухоли особенно часто некротизируются после внутриматочных вмешательств, родов. Некроз миоматозного узла, его инфицирование может вызвать перитонит.
Основные жалобы. Острая боль в нижних отделах живота с тенденцией к усилению. Повышение температуры тела, тошнота.
Характерные данные анамнеза. Наличие миомы матки различных размеров (чем больше размер миомы матки, диаметр миоматозных узлов, тем больше вероятность их некроза.)
Объективное обследование. При некрозе миоматозного узла живот резко болезненный над лоном, выявляются положительные перитонеальные симптомы. Умеренная тахикардия, болезненность при пальпации живота над лоном.
Неотложная помощь. Алгоритм действия.
1.Оценка общего состояния. Контроль АД и ЧСС.
2.При наличии симптомов гиповолемии400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
3.При выраженном болевом синдроме-анальгетические препараты (кетопрофен 100 мг – 2 мл в/м).
4.Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар.
III. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода являются одними из самых тяжелых осложнений родов и послеродового периода. Они связаны с послеродовым периодом от момента выделения последа до 6-8 недель после родов включительно. Гнойно-воспалительные заболевания различают:
•по локализации очага инфекции (промежность, влагалище, матка, придатки, вены малого таза, молочные железы);
•по характеру инфекции;
•по распространенности процесса (локальные и генерализованные формы).
Классификация гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода
Согласно современным представлениям, формы послеродовой инфекции рассматривают как этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса.
19
-I этап характеризуется проявлениями инфекционного процесса: в области родовой раны; послеродовый эндомиометрит, послеродовые язвы промежности, вульвы, влагалища, шейки матки;
-II этап характеризуется распространением инфекционного воспалительного процесса, за пределы раны, но при этом он остается локализованным: метрит, тромбофлебит вен малого таза, бедренных вен; аднексит, параметрит, пельвеоперитонит;
-III этап - инфекция по тяжести соответствует генерализованному процессу: разлитой перитонит, сепсис, в том числе инфекционно-токсический шок.
Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода сложна как в плане установления диагноза, так и дифференцированного диагноза с другими соматическими заболеваниями, обострение которых может наступить во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Еще большие трудности представляет распознавание гнойно-воспалительных заболеваний на догоспитальном этапе, так как нужны данные осмотра не только наружного - общее состояние, осмотр и пальпация живота, но и внутреннего - результаты влагалищного и ректального исследования, осмотра шейки матки в зеркалах, что выполнимо только в условиях стационара. Наиболее часто встречаются послеродовый метроэндометрит, лактационный мастит.
3.1. Послеродовый метроэндометрит
При послеродовом эндометрите воротами инфекции является раневая поверхность матки.
Основные жалобы. Общее недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб, повышенная потливость, ноющие боли в нижних отделах живота. У некоторых больных появляются гнойно-кровянистые выделения из половых путей.
Характерные данные анамнеза.
1. Послеродовый период (от момента выделения последа до 6-8 недель включительно).
Необходимо запросить медицинские документы, удостоверяющие наличие беременности, родов или карту беременной и родильницы, справку родильного дома, подтверждающие дату и место родов, рождение ребенка (живого, мертвого, недоношенного). В выписке родильного дома указывают дату и место родов, их течение, осложнения, оперативные вмешательства, течение послеродового периода, дату выписки матери и ребенка из стационара;
2.Осложненное течение родов (кесарево сечение, родовой травматизм, остатки плацентарной ткани).
3.Появление и нарастание слабости, повышения температуры тела, ноющих болей в нижних отделах живота.
4.Изменение характера выделений из половых путей (количество, цвет, запах, характер выделений).
Объективное обследование. В зависимости от формы и этапа развития заболевания могут наблюдаться изменения общего состояния (от удовлетворительного до крайне тяжелого), тахикардия, снижение величин артериального давления, тахипное, гипертермия. Могут наблюдаться изменения сознания (от психомоторного возбуждения, бреда и галлюцинаций до сопора и комы). Следует помнить, что гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода имеют склонность к острому молниеносному течению и быстрой генерализации процесса, вплоть до развития инфекционнотоксического шока.
Неотложная помощь. Алгоритм действия.
20