Хирургическая тактика и особенности анестезиологического обеспечения при проведении каротидной эндартерэктомии у лиц с критической ишемией нижних коне

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России Кафедра хирургических болезней ФПДО

Д. В. Федерякин

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ЛИЦ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ВЫРАЖЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

Тверь

Редакционно издательский центр Тверской государственной медицинской академии

2012

1

ÓÄÊ 616.137.8-005.4-089.87 ÁÁÊ 54.102.1

Ô 322

Рецензенты:

зав. кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии д-р мед. наук, доцент С. И. Ситкин; доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии и

андрологии канд. мед. наук, доцент С. В. Волков; доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии д-р мед. наук, доцентА. Ю. Казаков.

Федерякин, Д. В.

Ô 322 Хирургическая тактика и особенности анестезиологического обеспечения при проведении каротидной эндартерэктомии у лиц с крити- ческой ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом [Текст] : монография / Д. В. Федерякин. — Тверь: Ред.- изд. центр Твер. гос. мед. акад., 2012. — 35 с. : ил.

ISBN 978-5-8388-0098-5

В монографии изложены современные представления о хирурги- ческой тактике и анестезиологическом обеспечении одномоментных реконструктивных операций на внутренней сонной артерии и артериальном бассейне нижних конечностей у лиц с мультифокальным атеросклерозом.

Монография предназначена для врачей хирургов, анестезиологов реаниматологов. Автор — Федерякин Денис Владимирович, канд. мед. наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПДО ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России.

ÓÄÊ 616.137.8-005.4-089.87 ÁÁÊ 54.102.1

ISBN 978-5-8388-0098-5 © Федерякин Д. В., 2012

© Оформление. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии, 2012

2

3

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз ПТФЭ — политетрафторэтилен

ТКДГ — транскраниальная допплерография ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

4

Введение

Успешное выполнение вмешательств на сонных артериях зависит от многих факторов. Они касаются анестезии, контроля за периферическим кровяным давлением и мер по предотвращению мозговой ишемии во время прекращения кровообращения на момент операции. Этим условиям отвечает использование регионарной анестезии.

M. E. DeBakey (1960)

Применение регионарной анестезии во время каротидной эндартерэктомии позволяет быстро выявить нарушения сознания или развитие очагового дефицита у больного за счет постоянного контакта последнего с анестезиологом и операционной бригадой и начать мероприятия по защите мозга.

А. В. Покровский (2004)

Обеспечение пластических вмешательств на аорте и ее ветвях до сих пор остается одним из наиболее сложных разделов современной анестезиологии. Несмотря на успехи сосудистой хирургии, летальность после операций на магистральных сосудах остается высокой и составляет 4–5 %. Это обстоятельство обусловливается, главным образом, большим числом интра- и послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудис- той системы (инфаркт миокарда, гипертонический криз, опасные нарушения сердечного ритма и др.). Единственным надежным способом их профилактики является относительная стабилизация показателей центральной гемодинамики на всех этапах операции. Однако реализация этого принципа на практике остается наиболее сложно выполнимой. В представленной работе отражен личный опыт автора по разработке и внедрению новых методов анестезиологического обеспечения и хирургической тактики в лечении больных со стенозом внутренней сонной артерии, хронической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом. Предоперационная подготовка больных с мультифокальным атерослерозом значительно усложняется при наличии у больных выраженного болевого синдрома

5

в ишемизированной конечности, что, с одной стороны, лимитирует сроки проведения этой подготовки, а с другой — значи- тельно снижает эффективность проводимой терапии. Такие больные предоперационную подготовку нередко получают в условиях реанимационного отделения, так что ее можно отнести в раздел интенсивной терапии, поскольку применяются инвазивные и технически сложные методы (эфферентная терапия, продленная эпидуральная анальгезия и др.). Первоочередной задачей анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях по поводу их атеросклеротической окклюзии является профилактика ишемии мозга во время пережатия сосудов. Поскольку уровень мозгового кровотока подвержен влиянию различных факторов, находящихся под контролем анестезиолога (РаС02, Ðà02, артериальное давление, используемые для анестезии препараты), его полноценное поддержание в процессе выполнения указанных операций, наряду с хирургическими приемами (ограничение времени пережатия сонной артерии, использование ее обходного шунтирования), предусматривает решение ряда анестезиологических проблем: выбор метода анестезии, достижение ее адекватности, интраоперационное управление центральной гемодинамикой, выбор оптимального режима искусственной вентиляции легких.

Таким образом, несмотря на многочисленные публикации, посвященные вопросам анестезии и интенсивной терапии в сосудистой хирургии, очень многие вопросы остаются предметом дискуссии. В нашей стране давно не издавалось книг, освещающих аспекты предоперационной подготовки, анестезии и послеоперационного лечения больных, страдающих мультифакальным атеросклерозом. Хочется надеяться, что данная работа в определенной степени компенсирует этот пробел. Излагая свое видение решения проблем на этапах хирургического ле- чения, автор понимает, что оно далеко не бесспорное, поэтому заранее благодарит за любые доброжелательные критические замечания.

6

ГЛАВА 1

ПРОБЛЕМЫ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА И НАШ ОПЫТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОДНОМОМЕНТНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

У больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и артерий нижних конечностей сопутствующее поражение брахицефальных артерий встречается в 30–67 % [1, 5, 9]. При изолированной реконструкции только артериального бассейна нижних конечностей возникает большая опасность развития неврологических осложнений [10]. Поэтому одной из важнейших задач при хирургическом лечении этой группы больных является оценка риска и предупреждение ишемического повреждения мозга. У больных с критической ишемией нижних конечностей болевой синдром приводит к активации симпатоадреналовой системы, что вызывает спазм сосудов головного мозга и коронарных артерий [2, 3]. Наличие интоксикации с ишемизированной конечности, также вызывает спазм сосудов коронарного русла и может спровоцировать острый коронарный синдром [4, 8]. Данная патофизиологическая особенность является объяснением высокой летальности у данной группы больных [7].

Общеизвестно, что первым этапом целесообразно восстанавливать кровоток в брахиоцефальных сосудах, однако нет однозначного мнения в выборе метода анестезии [6]. Большинство авторов предлагает проводить операции под наркозом [3]. Регионарная анестезия является наиболее щадящей методикой при выполнении каротидной эндартерэктомии. Однако у лиц с критической ишемией возникает так называемый феномен «позиционного дискомфорта», который не позволяет ему спокойно лежать на операционном столе в связи с выраженным болевым синдромом в пораженных конечностях. Традиционный способ обезболивания — многократное введение наркотических анальгетиков не обеспечивает эффективного купирования

7

болевого синдрома и связанного с ним позиционного дискомфорта, кроме того нивелирует положительный эффект проводниковой анестезии, затрудняя контакт с больным. Наиболее сложной группой больных являются пациенты с III ФК сопутствующей ХКН. Выполнение одновременной реконструкции двух артериальных бассейнов в данной группе больных связано с высоким риском развития осложнений, в частности, острого коронарного синдрома.

Нами в ходе клинического исследования был разработан соответствующий алгоритм (рис. 1) по ведению больных с мультифокальным атеросклерозом (стеноз ВСА > 70 %, ХКН, крити- ческая ишемия нижних конечностей с выраженным болевым синдромом (ВАШ более 7 см)), а так же проведена сравнительная оценка эффективности метода двухсегментарной регионарной анестезии и тотальной внутривенной анестезии (ТВА) при одномоментной каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и реваскуляризации артериального бассейна нижних конечностей. Суть алгоритма заключается в следующем:

•при наличии ХКН III ФК по жизненным показаниям первым этапом выполняется каротидная эндартерэктомия в условиях регионарной анестезии, в дальнейшем в течении 6 дней продленная эпидуральная анальгезия; при улучшении миокардиального резерва, вторым этапом проводится реконструкция артериального бассейна нижних конеч- ностей;

•при наличии ХКН I – II ФК выполняется одномоментная реконструкция двух артериальных бассейнов (каротидная эндартерэктомия и реваскуляризация артериального бассейна нижних конечностей ниже пупартовой связки) в условиях двухсегментарной регионарной анестезии.

Применение указанного алгоритма позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом (рис. 1).

8

В рамках рандомизированного (по закону случайных чисел) клинического исследования обследовано 60 человек (все пациенты мужского пола в возрасте от 60–69 лет (64,37±0,24)) с сочетанным поражением внутренней сонной артерии (ВСА) и критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом. Эти больные могли находиться в постели только с опущенной ногой, ввиду сильного болевого синдрома (ВАШ 7–8 см), им вводили наркотические анальгетики (промедол, морфин) от 4 до 7 раз в сутки.Ишемический отек стопы и голени имел место у 39 пациентов, сухой некроз — у 16, трофические язвы — у 10. У всех пациентов по данным ультразвуковой допплерографии и дуплексногосканированиярегистрировалсястенозВСАболее70 %. Бессимптомноенарушениемозгового кровообращения(I степень) регистрировалось у 23 пациентов, преходящие нарушения мозгового кровообращения (II степень) — у 16, хроническая сосудистая недостаточность (III степень) — у 15, перенесенный ишеми- ческий инсульт (IV степень) — у 6. Критическая толерантность к пережатию ВСА на стороне операции выявлена у 14 больных. Структура сопутствующей патологии в оперируемых группах больных представлена в таблице 1.

Каротидная реконструкция осуществлялась или отдельно, как самостоятельный этап хирургического лечения, или одновре-

10