Хирургическая тактика и особенности анестезиологического обеспечения при проведении каротидной эндартерэктомии у лиц с критической ишемией нижних коне

анальгезия в течение шести суток, путем введения наркотических анальгетиков (морфин). В динамике отмечалось некоторое улуч- шение показателей центральной гемодинамики; по данным повторно проведенной эхокардиографии фракция выброса левого желудочка увеличилась и составила 48 %.

Рис. 10. Среднее АД на этапах операции

10.02.2010 в условиях комбинированной анестезии (эпидуральная+общаяанестезиянаосновесевофлюрана)вторымэтапом выполнена операция: аортобифеморальное аллопротезирование. Интраоперационно осуществлялся инвазивный контроль гемодинамики, сердечный выброс по методике PICCOplus, ЭКГ-монито- ринг, пульсоксиметрия, анализ КЩС на этапах операции. Была выполнена резекция аорты на 3 см ниже отхождения почечных артерий, тромбэктомия из аорты. Для этого аорта отжималась выше почечных артерий, накладывались зажимы и на почечные артерии. Срок ишемии почек 18 минут. Произведено аортобедренное бифуркационное аллопротезирование протезом ПТФЕ. В течении 4,5 часов проводилось ИВЛ аппаратом Drдger Primus в режиме Volume Control с параметрами: VT 600 ìë, f bpm — 12, FiO2 50 %, газоток 2 л/мин. Основной наркоз осуществлялся с использованием севофлюрана — 1,3–1,5 МАС по полузакрытому контуру, в эпидуральноепространствобыловведено12,0мл0,75 %наропинаи0,1 мг фентанила. Миоплегия осуществлялась эсмероном в суммарной дозе 150 мг. В/в капельно физ. р-р — 2000,0 мл, рефортан — 500,0, стабизол — 500,0, СЗП одногрупная — 500,0. Гемодинамика:

31

АД 160/80–130/70–130/70–140/80. PS 88–64–56–58–62 в мин. Диурез 1000,0 мл. По окончанию операции больной проснулся на столе, экстубирован в сознании и переведен в реанимационное отделение для проведения послеоперационной терапии. На 3 сутки был переведен из реанимационного отделения в отделение сердеч- но-сосудистой хирургии. Послеоперационный период протекал гладко и на 12 сутки пациент выписан из стационара.

Заключение

Таким образом, больные со стенозом внутренней сонной артерииикритическойишемиейнижнихконечностейсвыраженным болевым синдромом составляют группу высокого операционного риска. В данной группе лиц регистрируются неудовлетворительные показатели периферического, центрального и мозгового кровообращения. Проведение одномоментных реконструктивных операций — каротидная эндартерэктомия и реконструкция артериального бассейна нижних конечностей под наркозом приводит к ухудшению показателей центральной и регионарной гемодинамики у данного контингента больных, что, как следствие, может привести к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудис- той системы. Нами была разработана и апробирована новая анес- тезиолого-хирургическая тактика в данной группе больных. Данная методика регионарной анестезии у больных с критической ишемией и тяжелым болевым синдромом позволила осуществить адекватное обезболивание при проведении одномоментных реконструктивных операций (каротидная эндартерэктомия и реваскуляризация бассейна нижних конечностей). На фоне данного вида анестезии полностью купируется позиционной дискомфорт, улуч- шались показатели периферической, центральной и церебральной гемодинамики: выросло регионарное давление по ПББА и ЗББА, значения КДО уменьшились на 9 %, фракция выброса выросла на 8,2 %. По нашему мнению, применение двухуровневой регионарной анестезии у лиц с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом без тяжелой ишемической болезни сердца является вариантом выбора при выполнении одномоментных артериальных реконструкций.

32

Библиографический список

1.Белов, Ю. В. Хирургическое лечение патологии сосудов плече- головного ствола у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей [Текст] / Ю. В. Белов, В. С. Горюнов // Клин. хир. — 1991. — ¹ 10. — С. 9–11.

2.Бунатян, А. А. Руководство по анестезиологии [Текст] / А. А. Бунатян. — М. : Медицина, 1997. — 656 с.

3.Бунятян, А. А. Руководство по кардиоанестезиологии [Текст] / подред.А. А. Бунятяна,Н. А. Трековой.—М.:ООО«Медицин- ское информационное агентство», 2005. — 688 с.

4.Казаков, Ю. И. Микроэмболии у больных, оперированных на сонных артериях [Текст] / Ю. И. Казаков, М. Г. Хатыпов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — Т. 6, ¹ 2. — С. 83–87.

5.Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий / А. В. Покровский [и др.] // Хирургия. — 1988. — ¹ 2. — С. 9–14.

6.Пути снижения кардиальных осложнений при хирургическом лечении сочетанных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей [Текст] / П. О. Казанчян [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1998. — ¹ 2(прил.). — С. 13–14.

7.Савельев, В. С. Критическая ишемия нижних конечностей [Текст] / В. С. Савельев, В. М. Кошкин. — М., 1997. — 160 с.

8.Фокин, А. А. Отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных артериях. Ч. I: мировой опыт [Текст] / А. А. Фокин, С. А. Глазырин // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2001. — ¹ 3. — С. 84–90.

9.Хирургическая тактика в лечении мультифокального атеросклероза [Текст] / Р. С. Акчурин [и др.] // I Всесоюзный съезд сер- дечно-сосудистых хирургов: тез. докл. — М., 1990. — С. 323–324.

10.Binder M. Carotid endarterectomy surgery in cervical block: an economic alternative to general anesthesia? [Carotids-obliteration in cervicalisblockade: eine okonomische alternative zur vollnar-kose?] [Òåxt] / M. Binder [et al.] // Gesundheitsokonomie & Qualitatsma- nagement.—1999.—¹4.—P. 19–24.

33

Приложение

34

Научное издание

Федерякин Денис Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ЛИЦ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ВЫРАЖЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

Начальник РИЦ О. Г. Ткаченко Оригинал-макет подготовила Т. В. Бродская

Дизайн обложки О. А. Виноградовой

Подписано в печать 06.03.2012 г. Формат 60×84 1/16. Усл.-печ.л. 2,1. Тираж 121 экз. Заказ 4.

Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии

170100, Тверь, Советская, 4.

Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА 170006, Тверь, Беляковский пер., 21.

Обложка отпечатана в ООО «Тверская фабрика печати» г. Тверь, Беляковский пер., 46.

ISBN 978-5-8388-0098-5

9 785838 800985

36