Хирургическая тактика и особенности анестезиологического обеспечения при проведении каротидной эндартерэктомии у лиц с критической ишемией нижних коне

менно с операцией по поводу хронической ишемии нижней конечности. Эверсионная каротидная эндартерэктомия выполнена у 30 (50 %) пациентов, классическая каротидная эндартерэктомия с заплатой из протеза ПТФЭ — у 28 (46 %), протезирование ВСА — у 2-х больных (4 %). Всем пациентам было проведено сравнительное исследование церебральной, центральной и периферической гемодинамики.

Методики анестезиологического обеспечения

Премедикация была стандартная во всех группах: накануне операции всем больным на ночь назначали фенобарбитал 0,1 г и супрастин 0,25 г. За 45–60 мин до операции в/м вводили диазепам 0,2 ± 0,018 мг/кг, супрастин 0,05 ± 0,0012 мг/кг, атропин или метацин 0,001 ± 0,00011 мг/кг и промедол 0,3 ± 0,014 мг/кг.

Для индукции в условиях общей анестезии использовали методику пролонгированного вводного наркоза с помощью препаратов бензодиазепинового ряда и фентанила (0,004 ± 0,00013 мг/кг) и пропофола. Диазепам вводили дробно по 2,5 мг, общая доза составила 0,15 ± 0,02 мг/кг. Пропофол в дозе 1,5–2,5 мг/кг веса. Длительность индукции — 11–13 мин. У 17 пациентов, оперированных с ТВА на основе пропофола, поддержание анестезии проводилось по следующей методике: инфузия пропофола 4–6 мг/кг/ч и введение фентанила из расчета 3–4 мкг/кг/ч. Искусственную вентиляцию легких проводили на аппарате Drдger Primus закис- но-кислородной смесью с FiO2 = 50% по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции (рСO2 = 38–40 мм рт. ст.). Для поддержания тотальной релаксации использовали пипекурониум бромид (0,055 ± 0,001 мг/кг/ч). Для инфузионной терапии использовали коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:3. Переливание растворов осуществляли до пережатия ВСА со скоростью 12–17 мл/кг/ч, после пережатия и пуска кровотока инфузионная терапия осуществлялась со скоростью 5–7 мл/кг/ч.

Методика выполнения двухсегментарной регионарной анестезии (патент РФ на изобретение ¹ 2408396 от 30.07.2009)

(см. прил.). У 19 пациентов 2 группы с критической ишемией нижних конечностей, выраженным болевым синдромом и стенозом

11

ВСА нами проведена двухуровневая регионарная анестезия, методика которой заключалась в следующем: в асептических условиях, в промежутке Th12-L1 пунктировано эпидуральное пространство, установлен эпидуральный катетер (рис. 2). В ка- честве тест-дозы эпидурально вводили раствор лидокаина — 80 мг, с момента начала операции проводили инфузию смеси раствора ропивакаина 0,2 % — 50,0 мл и фентанила 0,1 мг со скоростью 4–6 мл/ч. Для предупреждения снижения артериального давления после наступления эпидуральной анестезии выполняли превентивную инфузию кристаллоидов и коллоидов в суммарном объеме 1000,0 мл. Сразу после выполнения эпидуральной блокады осуществляли проводниковую анестезию — блокаду глубокого и поверхностного цервикального сплетения. Для точного определения нервных сплетений применялся аппарат StimuPlex фирмы BBraun (рис. 3). В положении больного лежа на спине голову поворачивали в противоположную сторону и запрокидывали назад. Определяли наиболее выступающую кзади часть сосцевидного отростка. На уровне щитовидного хряща позади грудиноключично-сосцевидной мышцы находили поперечный отросток С6 шейного позвонка — сонный бугорок. Между этими двумя точками проводили условную прямую линию. Поперечный отросток 2 шейного позвонка обычно пальпировался на 1,5–2,0 см каудальнее сосцевидного отростка и 0,5–1,0 см дорсальнее проведенной линии. Затем отмечали поперечные отростки С3–Ñ5. Иглу вводили перпендикулярно коже и направляли к поперечному отростку. Расстояние от кожи до отростка не превышало 4–5 см. Для блокады шейного сплетения применяли ропивакаин 0,75 % общей дозой 225 мг. Для дополнительной гарантии хирургической анестезии на передней поверхности шеи блокировали поверхностное шейное сплетение. Так как место выхода его основных ветвей — середина заднего края грудинок- лючично-сосцевидной мышцы, в этом месте иглу вкалывали под поверхностную фасцию шеи и производили инфильтрацию по краю мышцы на 2 см краниально и на такое же расстояние каудально. После выполнения двухсегментарной регионарной анестезии пациентам производили реконструктивную операцию —

12

каротидную эндартерэктомию и реконструкцию артериального бассейна нижних конечностей. В данной группе оперативные вмешательства выполнялись с сохраненной спонтанной вентиляции, с инсуффляцией O2 через лицевую маску (5 л/мин). На различных этапах операции в обеих группах контролировали напряжение О2 артериальной крови. В послеоперационном периоде продолжали продленную эпидуральную аналгезию в те- чение 5–6 суток.

Рис. 2. Эпидуральный катетер Bbraun

Рис. 3. Аппарат стимуплекс

13

Виды операций

Операция: Эверсионная каротидная эндартерэктомия

После обработки операционного поля разрезом 10 см а/септиком по ходу кивательной мышцы справа выделена бифуркация сонных артерий. В области устья ВСА атеросклеротическая бляшка, атеросклеротические бляшки в НСА и ОСА. После введения в/в 5 тыс. ед. гепарина наложены зажимы на сосуды. ВСА отсечена от бифуркации сонной артерии (рис. 4). В просвете устья ВСА и бифуркации ОСА стенозирующая на 90 % атеросклеротическая бляшка с тромбозом, изъявлением и распадом (рис. 5). Проведена эверсионная открытая эндартерэктомия из ВСА, открытая эндартерэктомия из ОСА, далее бляшка иссече- на из НСА и ОСА. Бляшка удалена полностью. Наложен анастомоз ВСА с ОСА по типу конец в конец обвивным швом атравматической иглой нитью пролен 6/0 (рис. 6, 7). Гемостаз. Сняты зажимы, пущен кровоток в сонные артерии по протоколу (вна- чале снят зажим с ВСА, вновь наложен зажим, снят зажим с НСА, ОСА, затем снят зажим с ВСА). Силиконовый выпускник в рану. Послойное ушивание раны. Йод. Асептическая повязка.

Рис. 4. Эверсионная КЭАЭ, иссечение ВСА в устье

14

Рис. 5. Эверсирована ВСА, производится эндартерэктомия

Рис. 6. Просвет ВСА после КЭАЭ

15

Рис. 7. После эверсионной эндартерэктомии ВСА реимплантирована в старое устье

Операция: Классическая каротидная эндартерэкто-

ìèÿ.

После обработки операционного поля разрезом 10 см под регионарной анестезией р-ром Наропина а/септиком по ходу кивательной мышцы справа выделена бифуркация сонных артерий. В области устья ВСА атеросклеротическая бляшка с распространением в дистальном направлении около 3 см, единич- ные атеросклеротические бляшки в НСА и ОСА. После введения в/в 5 тыс. ед. гепарина наложены зажимы на сосуды. Продольная артериотомия ОСА с рассечением на ВСА. В просвете устья ВСА стенозирующая на 80 % атеросклеротическая бляшка с тромбозом, изъявлением и распадом. Проведена открытая эндартерэктомия из ВСА, далее бляшка иссечена из НСА и ОСА. Бляшка удалена полностью. Артериотомическое отверстие закрыто заплатой ПТФЕ фирмы ЭКОФЛОН обвивным швом атравматической иглой нитью пролен 6/0. Гемостаз (рис. 9). Силиконовый выпускник в рану. Послойное ушивание раны. Йод. Асептическая повязка.

16

Операция: Классическая каротидная эндартерэкто-

мия с применением временного внутреннего шунтрирования

После обработки операционного поля разрезом 10 см а/ септиком под регионарной анестезией р-ром Наропина по ходу кивательной мышцы справа выделена бифуркация сонных артерий. В устье ВСА с распространением в краниальном направлении пролонгированная плотная атеросклеротическая бляшка, атеросклеротические бляшки в НСА и ОСА. Интраоперационно трижды выполнена проба Матаса, вовремя которой по транскраниальной допплерографии отмечается снижение скоростных параметров по правой СМА ниже критического зна- чения 14–15 см/сек. У больного появляется неврологическая симптоматика в виде онемения, слабости в левой верхней и нижней конечности, проходящие после пуска кровотока. Учи- тывая низкую толерантность головного мозга к ишемии с развитием неврологической симптоматики, решено использовать временное внутреннее шунтирование правой ВСА. После введения в/в 5 тыс. ед. гепарина наложены зажимы на ОСА, НСА, ВСА. Продольная артериотомия ОСА с рассечением на ВСА. Установлен временный внутренний шунт LeMaitre PruittInahara в ОСА и ВСА (рис. 8). В просвете ВСА и бифуркации ОСА стенозирующая на 85 % распадающаяся, атеросклероти- ческая бляшка с тромбозом и изъявлением. Проведена классическая эндартерэктомия из ВСА на протяжении 4 см, открытая эндартерэктомия из ОСА, далее бляшка иссечена из НСА и ОСА. Бляшка удалена полностью. Артериотомическое отверстие закрыто заплатой ПТФЕ фирмы ЭКОФЛОН обвивным швом атравматической иглой нитью пролен 6/0. Удален временный внутренний шунт. Гемостаз. Сняты зажимы сонных артерий, пущен кровоток в сонные артерии по протоколу (вна- чале снят зажим с ВСА, вновь наложен зажим, снят зажим с НСА, ОСА, затем снят зажим с ВСА). Силиконовый выпускник в рану. Послойное ушивание раны. Йод. Асептическая повязка.

17

Рис. 8. «Классическая» КЭАЭ. Просвет ОСА и ВСА продольно рассечены, в просвет СА введен шунт. Производится эндартерэктомия

Рис. 9. Вид СА после КЭАЭ, с боковой заплатой из политетрафторэтилена

Средняя продолжительность основного этапа операции (пережатие сонных артерий, удаление атеросклеротической бляшки, пуск кровотока в сонных артериях) у данных пациентов составила в среднем 41,6 ± 5,2 мин. Временный внутрипросветный шунт устанавливался тотчас после артериотомии — из внутренней в общую сонную артерию, при этом требовалось пережатие артерий на 86 ± 16 с. Средняя продолжительность удаления шунта, также требовавшая пережатия артерий, составила 101 ± 12 с.

18

ГЛАВА 2

НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДВУХСЕГМЕНТАРНОЙ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

36 больным с критической ишемией нижних конечностей были проведены одномоментные реконструктивные операции двух артериальных бассейнов. Больных разделили на две группы: 17 пациентов оперированы в условиях ТВА (1 группа), 19 пациентов — в условиях комбинированной двухсегментарной регионарной анестезии (2 группа). Все операции выполнены на бедренно-подколенном сегменте. В семи случаях выполнены одновременно КЭАЭ и бедренно-бедренное шунтирование, в пятнадцати случаях — КЭАЭ и бедренно-подколенное шунтирование. У десяти пациентов была произведена КЭАЭ в сочетании с бедренно-тибиальным шунтирование. У четырех больных —бед- ренно-тибиальным шунтирование и ампутация пальцев стопы (табл. 2).

Таблица 2

Виды одномоментных реконструкций внутренней сонной артерии и артериального бассейна

нижних конечностей в условиях различных видов анестезии

Примечание. ББШ — бедренно-бедренное шунтирование, БПШ — бедренноподколенное шунтирование, БТШ — бедренно-тибиальное шунтирование.

19

Сравнительное изучение показателей церебральной гемодинамики позволило выявить, что в 1-й группе пациентов на этапе разреза кожи регистрировалось снижение показателей АДср. на 10 %, а церебрального перфузионного давления (ЦПД) на 11 % по сравнению с больными 2-й группы. Значения ВЧД на данном этапе были выше на 10 %, чем у пациентов 2-й группы. В основной группе величины Vm были ниже на 12,6 %, а индекс пульсативности на 13,2 %, чем у лиц в группе сравнения (табл. 3). На этапе пережатия внутренней сонной артерии у больных 1-й группы для подъема АДср. необходимо было применять инотропную поддержку (дофамин 3,2 мкг/кг/мин). При этом параметры ВЧД в данной группе пациентов были на 25,8 % больше, чем у лиц с применением двухсегментарной регионарной анестезии. Средняя скорость кровотока по средней церебральной артерии была на 20 % меньше чем в группе сравнения (табл. 3). После восстановления кровотока по внутренней сонной артерии на стороне операции все показатели транскраниальной допплерографии восстанавливались до нормальных величин.

При сравнительном исследовании показателей центральной гемодинамики выявлено, что у больных 1-й группы в послеоперационном периоде имели место достоверно значимые увеличения полостей левого желудочка: конечный диастоли- ческий объем вырос на 8,5 %, КДР на 7,2 % по сравнению с исходными значениями, а фракция выброса левого желудочка уменьшилась на 9,6 %. У пациентов 2-й группы регистрировали положительную динамику показателей эхокардиографии: выросла фракция выброса на 8 %, конечный диастоли- ческий размер полости левого желудочка уменьшился на 9 % (табл. 4).

Сравнительное изучение состояния микроциркуляции в нижних конечностях методом лазердопплерфлоуметрии показало, что у лиц 2-й группы выявлена положительная динамика со стороны показателей микроциркуляции. Так на 10 минуте анестезиологического пособия значения были на 54 %

20