Хирургическая тактика и особенности анестезиологического обеспечения при проведении каротидной эндартерэктомии у лиц с критической ишемией нижних коне

22

Таблица 5

Показатели микроциркуляции у больных, оперированных в условиях различных видов анестезии (M±m)

Примечание. Р1 — достоверность различий между показателями внутри групп; Р2 — достоверность различий между показателями группы контроля и груп-

пой сравнения.

При исследовании динамики болевого синдрома и стрессового ответа по уровню кортизола в крови было выявлено, что в группе контроля (1-я группа) болевой синдром в пораженной конечности на 2 сутки после операции оставался без достоверных изменений, что связанно с проведением самой операции и появлением постишемического отека оперированной конечности (табл. 6). Показатель кортизола в послеоперационном периоде в 1-й группе вырос в два раза по отношению к исходным значениям. В группе сравнения (2-я группа) на фоне продленного эпидурального обезболивания на 2 сутки болевая оценка по ВАШ уменьшилась более чем на 80 % по сравнению с исходными данными. Достоверных изменений в динамике кортизола до и после операции у пациентов, оперированных в условиях двухсегментарной регионарной анестезии, не выявлено (табл. 6).

23

Примечание. P1 — достоверность различий между показателями внутри групп; P2 — достоверность различий между показателями группы контроля и группой сравнения; T — значение критерия Стъюдента; Z — значения критерия

Мана-Уитни.

Ó24 пациентов с сопутствующей ХКН III ФК (ПИКС —

ó9 больных с низкими показателями фракции выброса (ФВ =

47,4 ± 0,9) постоянная форма фибрилляции предсердий — у 11 человек) и транзиторными ишемическими атаками (ТИА), а так же критической ишемией нижних конечностей (ХИНК IIIБ–IV степени) первым этапом по жизненным показаниям выполнялась каротидная эндартерэктомия в условиях проводниковой анестезии шейного сплетения (табл. 7). Данная сопутствующая

24

патология являлась причиной того, что одновременные реконструкции двух артериальных бассейнов могли привести к серьезным ишемическим осложнениям со стороны миокарда. У этих больных с целью подготовки ко второму этапу операции была выполнена продленная эпидуральная анальгезия в течение 6 суток. Вторым этапом осуществлялась реконструкция артериального бассейна нижних конечностей. В данной группе лиц проведено сравнительное изучение центральной и регионарной гемодинамики до и после проведения продленной эпидуральной анальгезии.

Таблица 7

Виды каротидных эндартерэктомий, выполненных первым этапом в условиях проводниковой анестезии шейного сплетения

У всех пациентов имели место тяжелые проявления крити- ческой ишемии нижних конечностей: ишемический отек — у 16 (66 %) больных, трофические язвы голени и стопы — у 8 (33 %), сухой некроз пальцев стопы — у 2 (8 %). Все больные до выполнения первого этапа операции и эпидуральной анальгезии спали с опущенной вниз ногой, при этом сон был существенно нарушен. Для обезболивания применялись наркотические анальгетики в значительных дозировках без ощутимого эффекта (морфии 1 % — 1,0 мл до 5 раз в сутки).

При изучении показателей периферического кровообращения в нижних конечностях по данным ультразвуковой допплерографии в группе больных на фоне эпидуральной анальгезии отмечаются улучшения показателей регионарного давления по ПББА и по ЗББА и лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) до

25

операции. Так, значения регионарного давления по ПББА составили 30,3 ± 2,4, по ЗББА — 29,8 ± 1,4, что на 24 % и 25 % соответственно больше, по сравнению с показателями до начала выполнения регионарной анальгезии. Так же регистрировалось увеличение ЛПИ по ПББА и по ЗББА на 23 % и 20 % соответственно (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительные показатели периферического кровообращения после проведения

продленной эпидуральной анальгезии (M±m)

Примечание. P1 — достоверность внутри группы.

На фоне проведения продленной эпидуральной анальгезии отмечены некоторые улучшения параметров центральной гемодинамики, а именно: КДО уменьшился на 10 % (P<0,001) по сравнению с исходными показателями, КДР сократился на 10,9 % (P<0,001), а фракция выброса левого желудочка увели- чилась на 3 % (P=0,34) (табл. 9). Данная динамика отмечена у 20 больных, всем им через 6 дней вторым этапом выполнена реконструкция артериального бассейна нижних конечностей с хорошими результатами (табл. 9). Однако у 4 пациентов не отме- чено достоверно значимого улучшения в показателях эхокардиографии на 6 сутки на фоне эпидуральной анальгезии. Все они были переведены для хирургического лечения ИБС.

26

Таблица 9

Изменения показателей центральной гемодинамики у больных после КЭАЭ с сопутствующей критической ишемией

нижних конечностей и выраженным болевым синдромом на фоне продленной эпидуральной анальгезии (M±m)

Примечание. P1 — достоверность между сравниваемыми группами; T — значе- ние критерия Стъюдента; Z — значения критерия Мана-Уитни.

Операции, требующие мышечной релаксации и лапаротомии, проводились в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии с ИВЛ и применением эпидуральной анестезии. Все реконструктивные операции, проводимые ниже паховой складки, выполнялись в условиях спинально-эпидуральной анестезии (табл. 10).

27

Таблица 10

Виды реконструктивных операций на артериальном бассейне нижних конечностей выполненных вторым этапом

В послеоперационном периоде у 6 (100 %) больных диагностированы следующие осложнения: нестабильность гемодинамики, требующая назначения вазопрессоров (4 человека) (80 %), нарушения ритма сердца в виде наджелудочковой тахикардии и частые политопные желудочковые экстрасистолы (2 пациента) (20 %). В послеоперационном периоде диагностирован тромбоз протеза, вызванный нестабильностью гемодинамики у 1 пациента, который был ликвидирован через 2 часа путем проведения тромбэктомии. Спустя 12–14 суток все больные были выписаны из отделения ССХ в удовлетворительном состоянии.

Приводим клиническое наблюдение применения двухсегментарной регионарной анестезии у соматически тяжелого пациента, которому первым этапом выполнена каротидная эндартерэктомия, в дальнейшем вторым этапом произведено бифуркационное аортобедренное протезирование.

Больной А. 57 лет ¹ 200924425 поступил для лечения в кардиохирургическое отделение ГУЗ ОКБ г. Твери 04.12.2009 с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Высокая окклюзия брюшного отдела аорты. Стеноз левой внутренней сонной арте-

28

рии более 75 %. Перенесенный инсульт в бассейне средней церебральной артерии справа (2006 г.). Транзиторные ишемические атаки в бассейне средней церебральной артерии слева. Ишемия нижних конечностей IV степени. Сопутствующий диагноз: ХКН 3 функционального класса, безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность 2А степени. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени. Сахарный диабет второго типа. Язвенная болезнь желудка.

Жалобы при поступлении: на сильные боли в покое в обеих стопах в ночное время, не возможность передвигаться, более 50 метров, язвы на правой нижней конечности, головокружение, преходящая слабость в правой руке.

Локально: левая и правая стопы бледные, холодные, некроз I пальца правой нижней конечности. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей отсутствует на всем протяжении слева и справа.

При проведении ультразвукового ангиосканирования обнаружен гемодинамически значимый стеноз устья внутренней сонной артерии слева 75 %. Бляшка концентрическая, гетерогенная, с неровными контурами, кальцинозом, пролонгированная. Толерантность головного мозга к ишемии при компрессии левой общей сонной артерии удовлетворительная (проба Матаса).

При проведении эхокардиографии диагностировано нарушение локальной сократимости в переднеперегородочных и апикальных передних и перегородочных сегментах миокарда левого желудочка, со снижением глобальной систолической функции левого желудочка. Фракция выброса составила 44 %. Выраженная гипертрофия непораженных сегментов миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция.

Ввиду наличия критического стеноза внутренней сонной артерии с транзиторными ишемическими атаками и высоким операционным риском (ASA III ФК), больному первоначально 03.02.2010 выполнена операция — каротидная эндартерэктомия под проводниковой анестезией. В связи с выраженным болевым синдром, обусловленным наличием критической ишемии нижних конечностей (по шкале ВАШ 7–8 см) и для ликвидации

29

позиционного дискомфорта на операционном столе вначале была произведена катетеризация эпидурального пространства на поясничном уровне. После выполнения эпидуральной анальгезии был полностью купирован болевой синдром (ВАШ 0 баллов), при этом уровень седации по шкале Ramsay составил 3–4 балла. Сразу после эпидуральной анальгезии произведена блокада глубокого и поверхностного цервикального сплетений. Больному выполнена классическая каротидная эндартерэктомия слева с заплатой и ПТФЭ. Восстановлен кровоток в бассейне левой внутренней сонной артерии. В течение всей операции, длительностью 2,0 ч, уровень седации по шкале Ramsay составлял 3 балла. Субъективно больной не отмечал наличия дискомфорта, дополнительно седативные препараты и внутривенные анальгетики не применялись. Интраоперационно осуществлялся инвазивный контроль гемодинамики путем катетеризации правой лучевой артерии, ЭКГ-мо- ниторинг, транскраниальная допплерография.

На всех этапах операции гемодинамика оставалась стабильной (рис. 10). В момент кожного разреза показатели среднего АД снизились на 4,5 % по сравнению с исходными показателями. В момент пережатия общей сонной артерии слева отмечалось его незначительное увеличение. В момент пуска кровотока САД снизилось на 9,1 % по сравнению с исходными показателями. Во время операции инфузия вазопрессоров не применялась, для стабилизации АД через перфузор вводился раствор нитроглицерина 0,1 % со скоростью 0,7 мкг/кг/мин.

Аналогичная тенденция наблюдалась при анализе данных средней скорости кровотока. Значения последней в средней церебральной артерии оставались стабильными на всех этапах реконструктивной операции. При оценке показателей внутриче- репного давления на этапе разреза кожи регистрировался незна- чительный его прирост. В последующем, при пережатии сонной артерии слева и пуске кровотока значения внутричерепного давления оставались стабильными и составляли 13–13,1 мм рт.ст. соответственно.

После операции больной переведен обратно в кардиохирургическое отделение, гемодинамических и респираторных расстройств не наблюдалось. Проводилась продленная эпидуральная

30