Судебная медицина. Ответы на экзаменационные вопросы

внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца или коронарная болезнь — хроническое или острое нарушение деятельности сердца вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. В основе ИБС лежит несоответствие между необходимым миокарду для нормальной работы количеством артериальной крови и фактическим ее количеством, поступающим по болезненно измененным коронарным артериям.

Клиницисты различают три стадии этого заболевания:

1)ишемическую, которая характеризуется приступами грудой жабы (стенокардии);

2)тромбонекротическую с ее наиболее тяжелым и грозным осложнением — инфарктом миокарда;

3)фиброзную, которая обычно обозначается как атеросклеротический кардиосклероз. Скоропостижная смерть может наступить в любой из этих стадий заболевания. Как

правило, к моменту вскрытия трупа эксперт не имеет никаких сведений о клиническом течении заболевания или эти сведения скудны, отрывочны, недостаточны. Нередко последующий опрос родственников умершего также не дает никаких данных — покойный не жаловался на боли в области сердца, работал до последнего часа. Тот факт, что смерть часто наступает в обычной рабочей обстановке, а также на улице, в театре, в общественном транспорте, во время занятий спортом и других местах, говорит о том, что незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствуют себя здоровыми. Это дает основание считать, что многие умершие страдали безболевой формой атеросклероза венечных артерий сердца. Когда во время вскрытия эксперт обнаруживает тяжелый стенозирующий коронаросклероз (суживающий), он легко устанавливает причину скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который в таких случаях связан с острым нарушением коронарного кровообращения, особенно если к сердцу были предъявлены повышенные требования (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение и т. п.)

Однако опыт экспертной работы показывает, что далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью морфологической картины (изменениями в сердце) атеросклероза и наступлением скоропостижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями (стенозирующий атеросклероз с тромбозом и обширными рубцами в миокарде) доживают до глубокой старости и погибают от других причин. В то же время лица сравнительно молодого возраста иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии обнаруживаются лишь начальные признаки атеросклероза венечных артерий сердца в виде единичных атеросклеротических бляшек. Это сложный для диагностики момент, в таких случаях генез смерти может быть объяснен спазмом (кратковременным сужением) пораженных склеротическим процессом венечных артерий.

При атеросклерозе артерий мозга, осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемического размягчения вещества головного мозга, или, что бывает реже, кровоизлияние

вмозг. Обычно такое кровоизлияние является осложнением гипертонической болезни.

10.3.Скоропостижная смерть при гипертонической болезни, злокачественных опухолях и других заболеваниях

Гипертоническая болезнь, являющаяся одной из причин скоропостижной смерти, относится к той суровой триаде болезней (гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность), которая в наибольшей мере поражает современное человечество. Гипертония и атеросклероз имеют некоторые общие корни происхождения и взаимно усиливают друг друга.

Предрасполагающую к гипертонии роль играют (факторы риска):

91

1)наследственность;

2)гиперхолистеринемия (ожирение);

3)курение и алкоголь;

4)перенесенные заболевания почек;

5)нарушения нервной и эндокринной систем;

6)аллергические состояния;

7)болезни обмена, особенно атеросклероз.

При этом вполне вероятно формирование порочного круга: атеросклероз мозговых артерий вызывает гипертонию, которая в свою очередь способствует прогрессированию атеросклеротического поражения этих артерий, что усиливает ишемию головного мозга и, как следствие, усиливает действие прессорного механизма (pressure — давление).

Скоропостижная смерть в начальном периоде заболевания иногда может вызвать трудности при постановке диагноза и установлении причины смерти. В таких случаях необходимо тщательное ознакомление с медицинскими документами, данными диспансерного обследования, сопоставление результатов вскрытия с обстоятельствами наступления смерти.

Гипертоническая болезнь может приводить к резким расстройствам мозгового кровообращения, причем к скоропостижной смерти ведет наиболее грозное осложнение — кровоизлияние в вещество головного мозга (апоплексия, инсульт). Диагностика данного осложнения гипертонической болезни затруднений на вскрытии не вызывает. Помимо характерных изменений сердца (гипертрофия, утолщение стенки левого желудочка) эксперт устанавливает массивный очаг кровоизлияния в веществе головного мозга или обнаруживает кровь в желудочках мозга (сглаженность борозд и извилин — диагноз можно поставить на расстоянии).

Скоропостижная смерть при гипертонической болезни обычно наступает от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или от кровоизлияния в мозг.

Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать ревматизм, инфекционные миокардиты, тромбофлебит, сифилитические поражения сосудов.

Второй по частоте причиной смерти людей пожилого возраста, являются злокачественные новообразования. Причем процесс роста опухолевой ткани может быть совершенно бессимптомным на протяжении десятка лет. Погибают эти больные в запущенной стадии опухолевого процесса от различных его осложнений (кровотечение, пенетрация, инвазия, распад и др. явления генерализации опухолевого роста).

Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на одном из первых мест в качестве причины скоропостижной смерти и составляют 2-4 % от всех случаев. Чаще всего к скоропостижной смерти приводит грипп. Обычно от инфекционных заболеваний скоропостижно умирают дети и лица молодого возраста.

Скоропостижная смерть может быть обусловлена анафилактическим шоком при наличии у больного аллергии к каким-либо лекарствам и веществам (новокаин, антибиотики, препараты крови и т. п.). Обычно в таких случаях на вскрытии каких-либо специфических изменений выявить не удается, кроме признаков быстро наступившей смерти. Экспертиза при лекарственной аллергии и анафилактическом шоке, приведшем к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебномедицинского эксперта, входят клиницисты.

92

Тема 11. Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел

Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел

— изучение документов следственного или судебного дела и составление экспертного заключения по медицинским вопросам на основании тех фактических данных, которые имеются в этих документах.

Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела проводится только при условии получения от органов расследования или суда всех необходимых материалов. К ним относятся:

1)протокол осмотра трупа на месте его обнаружения;

2)заключение судебно-медицинского эксперта по результатам вскрытия трупа;

3)заключение экспертизы вещественных доказательств;

4)результаты следственных экспериментов;

5)протоколы допросов подозреваемых;

6)подлинники историй болезни и амбулаторных карт.

Какие вопросы могут быть разрешены при этом?

1)причины смерти;

2)давность наступления смерти;

3)установление причинной связи между травмой и смертью, механизм травмы;

4)возможность потерпевшего к самостоятельным действиям.

Экспертиза по материалам дела может быть первичной, дополнительной и повторной. Она может быть выполнена одним экспертом, но чаще проводится комиссионно. Экспертную комиссию обычно возглавляет начальник бюро судебно-медицинской экспертизы. Комиссионная экспертиза назначается по сложным делам, в частности, по делам о привлечении к уголовной ответственности врачей за профессионально-должностное преступление.

Тема 12. Судебно-медицинская экспертиза по делам об ответственности медицинских работников за нарушения профессиональной деятельности

12.1. Основные правовые понятия

12.1.1. Понятие преступления

Врачебные ошибки часто приводят к жалобам пациентов. Поводы и причины жалоб могут быть такими: неблагоприятный исход лечения или операции, ошибочный или несвоевременно поставленный диагноз, грубость и невнимательность медицинских работников и др. Как правило, к жалобам приводит деятельность врачей, активно вмешивающихся в болезненный процесс — хирургов и акушеров-гинекологов. Значительно реже жалуются на ошибки педиатров и терапевтов и исключительно редко на врачей других специальностей.

В основе жалоб лежит реакция на психотравму, которая особенно сильно проявляется при неожиданной смерти близкого человека во время операции или от болезни, которая его родным казалась неопасной. В этих случаях возникает сомнение в том, что врач своевременно сделал все необходимое, чтобы его излечить. Большинство дел, возбужденных

93

по жалобам больных и их родственников, после предварительного расследования прекращается, так как в действиях врачей не усматривается состава преступления.

Основанием привлечения конкретного медицинского работника к уголовной ответственности является совершение им особо опасного правонарушения — преступления.

Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным кодексом под угрозой наказания (ст. 14 УК РФ).

Деяние — это поведение человека в форме действия или бездействия. Действие — активное волевое поведение. Бездействие—пассивное волевое поведение, выражающееся в невыполнении лежащей на лице обязанности действовать.

Обязательными признаками преступления являются:

1)противоправность;

2)общественная опасность;

3)виновность;

4)наказуемость.

Противоправность означает совершение деяния, предусмотренного действующим УК, признаки которого закреплены в отдельной статье УК. Законодательно закреплен принцип: «нет преступления без указания о том в законе». Никто, кроме законодателя, не вправе придавать уголовно-правовое значение деянию, находящемуся вне сферы уголовноправового регулирования.

Общественная опасность — это способность предусмотренного уголовным законом деяния причинять существенный вред охраняемым уголовным законом объектам (интересам) — жизни, здоровью, правам и свободам человека и гражданина, собственности, общественному порядку и общественной безопасности, окружающей среде, конституционному строю РФ.

Не является преступлением деяние, формально подпадающее под признаки, указанные в статье УК, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности, т. е. не причинившее вреда и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству (ст. 14 УК РФ).

Наказуемость означает, что за совершение того или иного запрещенного уголовным законом деяния действующим УК предусмотрено определенное наказание.

Виновность — определенное психическое отношение к деянию и его последствиям со стороны лица, совершившего это деяние. Если действия лица невиновно вызвали общественно опасные последствия, то его поведение не является преступлением.

Выделяют две основные формы вины: умысел и неосторожность. В зависимости от формы вины все преступления делятся на умышленные и неосторожные.

Умысел в свою очередь делится на прямой и косвенный (ст. 25 УК РФ).

Признаками прямого умысла являются:

1)осознание лицом общественной опасности своих действий (бездействия);

2)предвидение возможности или неизбежности наступления общественно опасных последствий;

3)желание их наступления.

Признаки косвенного умысла:

1)осознание лицом общественной опасности своих действий;

2)предвидение возможности наступления общественно опасных последствий;

3)нежелание, но сознательное допущение этих последствий либо безразличное к ним отношение.

Преступная неосторожность выступает в форме легкомыслия или небрежности (ст. 26 УК РФ).

Неосторожные деяния сами по себе не являются преступными. Как правило, они являются административными, дисциплинарными, производственными, технологическими и иными нарушениями писанных правил или правил элементарной осторожности. Но

94

неосторожные деяния приобретают характер преступных, когда они становятся причиной наступивших общественно опасных последствий.

Иначе говоря, неосторожная вина возможна только при совершении преступлений с материальным составом, т. е. когда в диспозициях статей УК предусмотрены общественно опасные последствия, являющиеся результатом тех или иных действий виновного.

При легкомысленной вине субъект предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение.

При небрежной вине лицо, совершая действие, не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий, но при соответствующей внимательности и предусмотрительности оно должно было и могло по своим субъективным возможностям предвидеть эти последствия. Субъективный критерий, т. е. то, что входит в понятие «могло», является главным, определяющим. Здесь учитываются индивидуальные особенности субъекта — возраст, жизненный опыт, образование, квалификация, эмоциональное состояние.

В реальной действительности нередки случаи, когда преступление совершается с двумя формами вины: умышленно и неосторожно. Отношение субъекта к совершаемым действиям характеризуется умыслом, а к наступившим тяжким последствиям — неосторожностью (например, умышленное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, повлекший по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью; неоказание помощи больному (умышленное бездействие), повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение средней тяжести, тяжкого вреда здоровью).

12.1.2. Понятие невиновного причинения вреда

Деяния, хотя и общественно опасные по характеру совершенных действий (бездействия), наступивших последствий, но совершенные невиновно, не относятся к числу преступлений, а следовательно не влекут за собой наступления уголовной ответственности. Таким образом в УК впервые дано определение понятия — «невиновное причинение вреда»

(ст. 28 УК РФ).

Часть 1 ст. 28 — деяние признается совершенным невиновно, если лицо его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий, либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть (неблагоприятный исход лечения именуемый «несчастным случаем»).

Совокупность субъективных и объективных невозможностей осознания и предвидения дает основание признать действия лица, повлекшие общественно опасные последствия, невиновными.

Часть 2. ст. 28 — деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

В данном случае наличествует интеллектуальный момент в психическом отношении лица к возможным последствиям — оно предвидит их наступление. Но воля его направлена не на достижение прогнозируемых последствий, а на их предотвращение.

Под экстремальными условиями понимаются обстоятельства крайние, необычные по трудности и сложности.

95

Несоответствие психофизиологических качеств лица требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам означает то, что лицо, имеющее необходимые профессиональные навыки, знания, опыт, состояние здоровья, допуск к таким видам работ и т. д., при всем напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не могло предупредить наступление последствий.

УК предполагает возможность еще одного варианта невиновного причинения вреда. Речь идет о причинении вреда, при обстоятельствах, в принципе исключающих постановку вопроса о вине и преступности совершенного деяния.

Под обстоятельствами, исключающими преступность, понимаются такие условия, при которых причинение вреда не рассматривается как влекущие уголовную ответственность деяния. К их числу относятся: необходимая оборона, крайняя необходимость, задержание лица, совершившего преступление, физическое или психическое принуждение, исполнение приказа, обоснованный риск.

12.1.3. Понятие обоснованного риска

Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ). Ранее российскому законодательству такое понятие было неизвестно. Цель этой нормы в том, чтобы исключить влияние уголовного закона в качестве тормоза в развитии прогресса, не связывать руки тем, кто умеет брать на себя ответственность за новые нестандартные решения. Риск, о котором идет речь, может иметь место в различных сферах общественной жизни, в том числе и в медицине. Вопрос в том, чтобы провести грань между обоснованным риском и необоснованным, влекущим уголовную ответственность.

В ст. 41 УК определены пределы (условия) правомерности риска, при которых уголовная ответственность исключается.

1)не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели;

2)риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда;

3)риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Цель:

1)общественно полезная;

2) не могла быть достигнута иными методами, не связанными с риском.

Действия:

1)лицо предпринимает достаточные с профессиональной точки зрения меры предосторожности;

2)не сопряжены с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Уголовно-правовое значение обоснованного риска заключается в том, что лицо, действующее в условиях правомерного риска, не подлежит уголовной ответственности за причиненный вред.

Указанные условия правомерности обоснованного риска применимы и к медицинскому риску, разновидностью которого он является. Медицинский риск возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Разумеется, что применительно к медицинскому риску уголовно-правовые условия его правомерности должны быть конкретизированы.

Так, первое условие предполагает достижение общественно полезного результата, заключающегося в сохранении жизни и здоровья человека как важнейших общечеловеческих

96

ценностей, признанных Всеобщей декларацией прав человека и закрепленных в Конституции РФ.

Второе условие обоснованности риска предполагает, что при наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения, не связанный с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту.

Третье условие предполагает, медицинский работник допускающий риск при лечении больного, предпринимает достаточные меры направленные на предотвращение или снижение возможного вреда. То есть, действуя на основе накопленного опыта, знаний и умений, руководствуется при этом соответствующими нормативными предписаниями (приказами, инструкциями и т. д.), и достижениями современной медицинской науки и практики.

Четвертое условие предполагает привлечение к уголовной ответственности за необоснованный риск медицинского работника, нарушившего в ситуации риска перечисленные выше условия правомерности, повлекшие вредные последствия для жизни и здоровья пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т. д.) при наличии вины в виде преступного легкомыслия либо косвенного умысла.

Если при оценке конкретного случая будут установлены все условия правомерности, тогда следует признать, что вред был причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в действиях лица нет преступления. Если все-таки причинение вреда было результатом несоблюдения хотя бы одного условия правомерности, то за совершение таких действий лицо подлежит уголовной ответственности.

Ненаказуемо причинение вреда при рискованных методах лечения, если такой вред наступает в результате недостаточного практического познания на данном этапе определенных закономерностей функционирования органов и тканей человека, воздействия лекарств, парадоксальной реакции организма и т. д.

Следует отметить, что существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, его условий обоснованности. Это является существенным пробелом в отечественном законодательстве и создает реальные проблемы в оценке деятельности медиков в допускаемых ими рискованных ситуациях, так как не содержат критериев правомерности медицинского риска. В связи с этим, возникают трудности, как у медицинских работников, так и в правоприменительной практике.

Так, в ст. 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» сказано: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия». При этом допускается проведение биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования.

Вч. 7 указанной статьи Основ оговаривается, что «при получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатов исследования». О том, что медицинская деятельность может быть связана с риском, указано и в ст. 31 Основ: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

ВЗаконе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» сказано: «Трансплантация... может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного, либо восстановление здоровья». Трансплантация является одним из эффективных средств спасения жизни и восстановления здоровья граждан, которая должна осуществляется на основе строгого и неукоснительного соблюдения законодательства РФ, регламентирующего данную сферу

97

медицинской деятельности. Сегодня при осуществлении трансплантации еще нельзя отрицать наличие риска наступления вреда жизни и здоровью пациента. Это предопределило законодательное регулирование границ допускаемого врачами риска при трансплантации, придало их действиям правомерный характер с целью избежания привлечения их к уголовной ответственности при причинении вреда жизни или здоровью пациента. Поэтому, несмотря на достижения медицинской науки и практики, невозможно избежать риска, что указанно в ч. 1 ст. 6 данного закона: «Реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством», об этом также предупреждается и живой донор (ст. 11).

Другой важный аспект риска в сфере медицины связан с прогрессом в области генетики, генной инженерии, генетической медицины. Эксперименты в данной области должны осуществляться на основе строгого и неуклонного соблюдения условий обоснованного риска, учитывая все возможные социальные последствия, которые могут иметь место.

12.1.4. Понятия состава, объекта и субъекта преступного деяния

При характеристике конкретного преступного деяния используют следующие понятия: состав преступления, объект преступления, объективная сторона, субъект преступления, субъективная сторона.

Состав преступления — совокупность признаков, характеризующих данное деяние как преступное.

Объект — то, на что посягает данное деяние. Объектом всегда являются определенные общественные отношения, ценности, которые охраняются от опасных посягательств уголовным законом.

Объектами преступлений в сфере здравоохранения являются общественные отношения, обеспечивающие жизнедеятельность человека и охраняющие его здоровье и жизнь.

Объективная сторона — конкретное действие или бездействие; общественно опасные последствия; причинно-следственная связь между действием и наступившими последствиями.

Субъект — вменяемое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, предусматривают специального субъекта — медицинского работника, имеющего высшее или среднее специальное медицинское образование.

Субъективная сторона — психическое отношение лица к совершаемому им деянию

иего последствиям (вина, цель, мотивы).

12.2.Характеристика отдельных составов преступлений в сфере здравоохранения

12.2.1. Уголовно наказуемые деяния медицинских работников

В УК РФ, введенном в действие с 1 января 1997 г., предусмотрен целый ряд статей,

которые напрямую затрагивают интересы пациентов и медицинских работников:

1) причинение смерти по неосторожности (cт. 109 УК РФ),

98

2)стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, рассматриваемая как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ);

3)причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ);

4)принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК

РФ);

5)заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ, п. 4 — вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей);

6)незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ);

7)неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ);

8)оставление в опасности (ст. 125 УК РФ);

9)незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128 УК РФ),

10)подмена ребенка (ст. 153 УК РФ);

11)незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью» (ст. 235 УК РФ),

12)нарушение правил, установленных в целях борьбы с эпидемиями (ст. 236 УК РФ);

13)сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237 УК РФ);

14)изготовление или сбыт наркотических и психотропных средств (ст. 228 УК РФ);

15)незаконная выдача либо подделка рецептов, либо других документов на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ);

16)незаконный оборот сильнодействующих либо ядовитых веществ в целях сбыта

(ст. 234 УК РФ);

17)нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ).

Преступления, предусмотренные ст. 285 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями) и ст. 292 (служебный подлог) прямо не относятся к медицинским работникам. Однако в отдельных случаях они могут быть привлечены к уголовной ответственности по этим статьям.

Следует отметить, что новый УК, по сравнению с предыдущим, существенно ужесточил наказание для лиц медицинского персонала, виновных в неоказании и ненадлежащем оказании помощи больным, еще более строго встав на защиту прав пациента

и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья.

Положительным моментом является то, что новый УК предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности (причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК); причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2, 4 ст. 118 УК). Настоящие составы позволяют корректно и юридически грамотно квалифицировать соответствующие виновные действия медицинских работников, поскольку квалификация по ранее действовавшим аналогичным статьям прежнего УК (неосторожное убийство, неосторожное причинение тяжких и менее тяжких телесных повреждений) являлась не совсем этичной и обоснованной.

12.2.2. Причинение смерти, тяжкого вреда здоровью по неосторожности

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 109, ч. 2. УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2, ст. 118 УК РФ).

99

Объективная сторона. Неосторожное причинение смерти, телесного повреждения может быть результатом как действия, так и бездействия, которые с неизбежностью или реальной возможностью ведут к лишению жизни потерпевшего или причинению ему телесных повреждений.

Случаи неосторожного причинения смерти, тяжкого вреда здоровью пациента в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи принято называть неблагоприятными исходами лечения.

В судебно-медицинской литературе встречаются определенные попытки классификация неблагоприятные исходы лечения. Среди таких исходов предлагают

выделять:

1)врачебные ошибки;

2)несчастные случаи;

3)наказуемые упущения.

При этом даются следующие определения обозначенным понятиям. Врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, выполнении операций и т. д., возникшее вследствие объективных и субъективных причин (несовершенство медицинских знаний, техники, недостаточность знаний в связи с недостаточным опытом работы). Ответственность не наступает.

Несчастный случай — неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а, следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения. Ответственность не наступает.

Наказуемые деяния — случаи уголовно наказуемого недобросовестного оказания медицинской помощи.

Действующее российское законодательство не знает правового понятия, именуемого «врачебной ошибкой». Отсутствие единства взглядов на трактовку рассматриваемых понятий, их классификацию, происхождение, условия их возникновения свидетельствует в пользу рекомендации ведомственным и экспертным комиссиям отказаться в своих заключениях от использования понятий «врачебная ошибка», «несчастный случай». Они не имеют должного теоретического обеспечения ни с судебно-медицинских, ни с правовых позиций, и потому индифферентны к экспертной и правовой практике.

В пределах клинического подхода сущность врачебной ошибки и несчастного случая сводится, главным образом, к тому, чтобы показать, что действия медицинского персонала были объективно ненадлежащими, неверными. Следует отметить, что, когда речь идет об объективных причинах недостатков и упущений в диагностике и лечении, то этим самым как бы определяется их относительная независимость от деяний конкретных медицинских работников.

Клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики проблему об отнесении ошибок в лечебно-диагностическом процессе к субъективным или объективным признакам, проводить их анализ, давать клиникоанатомическую оценку. Однако, решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является исключительной прерогативой юристов, а не судебных медиков и клиницистов.

К числу обстоятельств, которые могут повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь, можно отнести следующие факторы:

1)недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения, профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие четких критериев раннего распознавания и прогнозирования болезней);

2)несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики

илечения;

100