Редкие формы непроходимости двенадцатиперстной и тонкой кишок (клиника, диагностика, лечение). Учебно-методическое пособие

УДК 616.34:616-007.272

Редкие формы непроходимости двенадцатиперстной и тонкой кишок (клиника, диагностика, лечение): учебно-методическое пособие / СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, СПб: Фирма «Стикс», 2015. – 32 с.

Авторы: проф. Г.И. Синенченко, д.м.н. доцент Л.С.Серова, проф. С.В. Коновалов.

Рецензенты: проф. А.Н. Тулупов, проф. А.В. Кочетков.

В пособии приводятся литературные данные и данные собственных наблюдений по диагностике, клинике и лечению редких форм непроходимости двенадцатиперстной и тонкой кишок.

Актуальность проблемы определяется трудностями диагностики, стертостью клинической картины заболевания и неоднозначными подходами хирургов к лечебной тактике, выбору способа и объема оперативного вмешательства.

Пособие предназначено широкому кругу хирургов, клинических ординаторов, студентов медицинских учебных заведений.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

2015 г.

Введение

Острая тонкокишечная непроходимость, вызванная редкими причинами, до настоящего времени сопровождается высокой летальностью (от 11% до 34%). К таким видам обтурации двенадцатиперстной и тонкой кишок относятся артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная непроходимость, фитобезоары, различные инвагинации, опухоли тонкой кишки.

Высокая послеоперационная летальность редких форм тонкокишечной непроходимости связана с отсутствием четкой и специфической клинической картины на ранних стадиях заболевания и, как следствие, с декомпенсированной непроходимостью. Диагностика редких причин тонкокишечной непроходимости на ранней стадии заболевания затруднительна, однако благодаря современным методам диагностики (УЗИ, компьютерная томография) дооперационный диагноз может быть установлен в достаточно короткие сроки. Своевременное хирургическое лечение необходимо для снижения послеоперационной летальности редких видов тонкокишечной непроходимости.

Глава 1. Артериомезентериальная непроходимость.

Артериомезентериальная непроходимость (АМН) - редкий вид непроходимости двенадцатиперстной кишки и встречается в 0,1 – 0,3% (24). Суть заболевания заключается в анатомических изменениях врожденного характера: нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки прижимается к аорте верхней брыжеечной артерией, которая отходит от аорты под углом 20° и менее (в норме 30 – 40°), создавая тем самым компрессию двенадцатиперстной кишки. В литературе имеются данные о сочетании язвы двенадцатиперстной кишки и АМН, при котором выбор оперативного лечения сложен. Компрессия двенадцатиперстной кишки способствует нарушениям в гепатобилиарной и энтеральной системах, может развиться стенозирующий папиллит, хронический панкреатит и т.д.

При механической форме нарушения проходимости в двенадцатиперстной кишке за счет повышения тонуса и двигательной активности возникает гиперперистальтика, замедление скорости продвижения содержимого и повышается внутриполостное давление в просвете кишки. Прогрессирование заболевания связано с постепенной декомпенсацией моторной активности двенадцатиперстной кишки в результате повышения внутридуоденального давления до 300 мм вод. ст. В последующем тонус кишечной стенки резко снижается, просвет двенадцатиперстной кишки расширяется, что ведет к атонии и дуоденостазу.

Этот вид непроходимости в «чистом виде» проявляется в детском и юношеском возрастах, если нарушение пассажа содержимого через двенадцатиперстную кишку появляется в более старших возрастных группах, то чаще всего непроходимость связана с другими причинами в области связки Трейтца (лимфаденит, опухолевый процесс и др.).

1.1.Клиническая картина артериомезентериальной непроходимости

В детском возрасте заболевание характеризуется медленным течением и, как правило, проявление симптомов связывают с количеством и качеством принятой пищи. Периодически у детей возникает рвота, которая приносит облегчение, но с течением времени симптомы заболевания прогрессируют, боли в животе и рвота становятся чаще. При обследовании устанавливают диагноз «гастродуоденит», «рефлюкс-гастрит», «хронический панкреатит», при появлении язвы – «язвенная болезнь» и проводят консервативное лечение, но со временем симптоматика заболевания прогрессирует до момента установки правильного диагноза.

Клинические проявления АМН характеризуются тремы основными симптомами: боль в эпигастральной области и правого подреберья, рвота желудочным содержимым с примесью желчи, снижение массы тела. Степень проявления этих симптомов находится в прямой зависимости от стадии заболевания. По клиническому течению выделяют три стадии заболевания:

1. Стадия компенсации. В этой стадии заболевания появление болей связывают с количеством и качеством съеденной пищи. Клинические проявления обусловлены замедленной эвакуацией из двенадцатиперстной кишки и выражаются болями в эпигастральной области и в области правого подреберья, чувством переполнения желудка после употребления небольшого объема пищи, отрыжкой, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение, бессонницей, раздражительностью, снижением массы тела. Для этой стадии характерен рецидивирующий характер, заболевание протекает со «светлыми» промежутками.

2.Стадия субкомпенсации. В этой стадии указанные выше симптомы нарастают, и «светлых» промежутков становится все меньше. Состояние больных прогрессивно ухудшается.

3.Стадия декомпенсации. В этой стадии больные предъявляют жалобы на боли в верхних отделах живота, рвоту с примесью желчи, иногда «полным ртом». Примесь желчи в рвотных массах указывает на нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки ниже уровня большого дуоденального сосочка. В связи с обильной и многократной рвотой у больных наблюдаются явления дегидратации, гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, повышение концентрации мочевины,

может развиться почечная недостаточность, спутанность сознания.

При осмотре больных в стадии декомпенсации отмечается астеническая конституция, истощение, бледность и сухость кожных покровов. Состояние тяжелое Живот вздут в эпигастральной области, может определяться прослеживающаяся перистальтика, при сотрясении передней брюшной стенки, слышен «шум плеска». В связи с многократными рвотами у больных может развиться коматозное состояние и судороги.

1.2.Диагностика артериомезентериальной непроходимости

Вдиагностике АМН применяются несколько видов исследований, но наиболее информативным для диагностики острой дуоденальной непроходимости следует считать рентгенологический метод.

1.2.1.Рентгенологический метод

При рентгенологическом исследовании с контрастирующим веществом отмечается расширение желудка и двенадцатиперстной кишки до перехода ее влево от позвоночника. Задержка бариевой взвеси сопровождается маятникообразными сокращениями двенадцатиперстной кишки (термин «корчащаяся» двенадцатиперстная кишка).

При рентгенологической картине желудок атоничен, большая кривизна провисает в полость малого таза. Двенадцатиперстная кишка расширена до 5–6 см, контрастирующее вещество останавливается в нижней горизонтальной части в виде горизонтального уровня, с задержкой эвакуации в течение нескольких часов. На рис. 1 представлена дуоденограмма АМН (11).

Рис. 1. Дуоденограмма артериомезентериальной непроходимости.

1.2.2.Компьютерная томография

Одним из наиболее целесообразных направлений в диагностике синдрома верхней брыжеечной артерии является использование компьютерной томографии органов брюшной полости с комбинированным контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки per os водорастворимым контрастом и компьютерной ангиографией сосудов бассейна ствола и верхней мезентериальной артерии. Такое сочетание методов дает возможность четко визуализировать топографию двенадцатиперстной кишки и сосудов, оценить функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, что является основой для выбора тактики лечения (42).

1.2.3.Фиброгастродуоденоскопия

При эндоскопическом исследовании определяются увеличение размеров желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, зияние пилорического жома, слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки гиперемирована, возможны точечные кровоизлияния или эрозии, особенно в антральном отделе желудка. В желудке большое количество застойного содержимого с примесью желчи. Такая эндоскопическая картина характерна для высокой тонкокишечной непроходимости.

1.2.4.Ангиография

Спомощью этого метода точно визуализируется угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. На ангиограмме угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты равен 20° (Рис.2) (42).

Рис. 2. Ангиограмма аорты и верхнебрыжеечной артерии.

1.3.Лечение артериомезентериальной непроходимости

Метод лечения АМН зависит от стадии заболевания.

кислотно-основного состояния, введение препаратов для восстановления перистальтики.

1.3.2.Оперативное лечение

Показанием к оперативному лечению является острая непроходимость двенадцатиперстной кишки. Перед операцией таким больным необходима интенсивная предоперационная подготовка, которая включает в себя назогастральное дренирование (вводить зонд в желудок и эвакуировать

содержимое 2 раза в сутки), проведение интенсивной инфузионной терапии с целью восстановления кислотно-щелочного состояния, восстановления ОЦК и улучшения состояния больного.

Среди различных видов хирургических вмешательств наилучшей операцией считается дуоденоеюностомия между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальной частью тонкой кишки в обход препятствию. Для выполнения такого вмешательства поперечная ободочная кишка отводится кверху, после чего справа от позвоночника из-под ее брыжейки будет видна расширенная и провисающая нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, которая обнажается и анастомозируется с тощей кишкой по типу «бок в бок». В функциональном отношении лучшим считается дуоденоеюностомия с межкишечным соустьем. Вид дуоденоеюноанастомоза «бок в бок» представлен на рисунке (Рис.3).

Рис.3. Дуоденоеюноанастомоз «бок в бок».

Таким образом, АМН является труднодиагностируемым заболеванием, встречающимся в детском и юношеском возрасте. В диагностике этого заболевания большое значение имеет анамнез. Диагностика артериомезентериальной непроходимости осуществляется простым методом диагностики – обзорной ренгенографией брюшной полости с контрастирующим веществом. Наиболее рациональным методом оперативного лечения – дуоденоеюностомия «бок в бок» с межкишечным соустьем или без него.

Глава 2. Хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки на почве механического препятствия на уровне трейтцевой связки

Причины возникновения низкой дуоденальной непроходимости могут быть выделены в несколько групп:

1. Врожденные аномалии двенадцатиперстной кишки, связки Трейтца и поджелудочной железы, которые способствуют стазу в кишке: мегадуоденум, мобильная двенадцатиперстная кишка, врожденное

укорочение или другие аномалии связки Трейтца, аберрантная поджелудочная железа, локализованная в двенадцатиперстной кишке.

2.Экстрадуоденальные причины, которые приводят к сужению двенадцатиперстной кишки за счет сдавления ее извне: лимфаденит в области связки Трейтца, киста или опухоль поджелудочной железы и др.

3.Интрамуральные патологические процессы в стенке двенадцатиперстной кишки: доброкачественные и злокачественные опухоли, рак большого дуоденального сосочка, злокачественная лимфома, крупный внутрипросветный дивертикул двенадцатиперстной кишки, постбульбарный рубцово-язвенный стеноз, болезнь Крона со стенозированием просвета кишки.

4.Редкие причины обтурации двенадцатиперстной кишки: закупорка крупным желчным камнем, безоаром.

5.Патологические процессы, возникающие после операции на желудке:

спаечный процесс в пилородуоденальной зоне, синдром приводящей петли после резекции желудка, возникновение порочного круга после операций на желудке.

У больных с функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости в 45% случаев выявляется недостаточность дуоденальноеюнального сфинктера (18, 40).

2.1. Клиническая картина хронической дуоденальной непроходимости

Хроническая дуоденальная непроходимость, независимо от причины ее возникновения, характеризуется болями в животе, рвотой и похуданием. Боли чаще всего локализуются в надчревной области, носят постоянный характер, усиливаются после еды. По мере прогрессирования заболевания они распространяются на всю верхнюю часть живота, что нередко дает повод принимать их за проявления заболеваний желчных путей и поджелудочной железы. В ряде случаев на почве хронического дуоденостаза развиваются патологические процессы в желчной системе и поджелудочной железе, и тогда к основному заболеванию присоединяются симптомы хронического холецистита и хронического панкреатита.

Прогрессирующее резкое расширение желудка сопровождается вздутием живота и болями во всех его отделах, что принимается иногда за кишечную непроходимость. Рвота – обязательный симптом хронической низкой непроходимости двенадцатиперстной кишки. На ранних стадиях заболевания рвота непостоянна, скудна по количеству рвотных масс, но со временем становится частой, с примесью большого количества желчи и пищи, съеденной накануне. После рвоты больные отмечают облегчение, что заставляет их при усилении распирающих болей в животе вызывать ее искусственно. Большая примесь желчи в желудочном содержимом должна наводить на мысль о наличии механического препятствия ниже большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. Обильная и частая рвота желчью и панкреатическим соком приводит к развитию щелочного гастрита и эзофагита.