Редкие формы непроходимости двенадцатиперстной и тонкой кишок (клиника, диагностика, лечение). Учебно-методическое пособие

На этой стадии заболевания боли в надчревной области становятся постоянными, изнуряющими, а поражение слизистой оболочки нижних отделов пищевода сопровождается жгучими загрудинными болями, усиливающимися в положении больных лежа, особенно по ночам, что вынуждает их спать полусидя. Щелочной гастрит и эзофагит приводят к образованию острых эрозий и язв слизистой оболочки, которые иногда осложняются кровотечением. Хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки часто сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки или желудка (6). Этиологическим фактором образования язвы в этих случаях может быть антральный стаз, который стимулирует выработку гастрина и желудочной секреции. Частая рвота приводит к потере массы тела и резкому истощению.

При обследовании таких больных обращают на себя внимание астеническая конституция, бледность и сухость кожных покровов, снижение ее тургора. Суточный диурез снижается, несколько дней может отсутствовать стул, часто развивается анемия, появляются признаки ацидоза, снижается содержание белков и электролитов в крови. В далеко зашедшей стадии развивается тяжелая алиментарная дистрофия. При осмотре живота в верхней его части отмечается вздутие, иногда видны контуры желудка и его перистальтика, а при сотрясении брюшной стенки слышен «шум плеска».

Низкая хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки протекает по-разному. В одних случаях симптоматика заболевания постепенно и непрерывно нарастает, в других проявляется в виде острых приступов со «светлыми» промежутками от нескольких дней до многих недель и месяцев. Во время этих приступов боли в животе приобретают схваткообразный характер, рвота становится непрерывной, больной впадает в тяжелое состояние, вплоть до развития острой почечной недостаточности, энцефалопатии и судорожного синдрома. В этих случаях диагностика становится особенно трудной.

2.2. Диагностика низкой хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки

В диагностике дуоденальной непроходимости, также как и при артериомезентериальной непроходимости методы диагностики те же самые.

2.2.1. Рентгенологический метод

При этом методе исследования в вертикальном положении больного отмечается расширение желудка и двенадцатиперстной кишки до перехода ее влево от позвоночника, расширение промежутков между складками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, четкая их циркулярная очерченность и обрыв тени просвета кишки в виде вертикальной линии, параллельной левому контуру позвоночника.

Иногда отмечается прохождение небольшой порции контрастирующей массы

пилорического канала, зияние привратника и, если в какой-то мере сохранен тонус стенки двенадцатиперстной кишки, – так называемый симптом ее маятникообразных сокращений с усиленной продолжительной антиперистальтикой, обозначаемой термином «корчащаяся двенадцатиперстная кишка». Такая перистальтика двенадцатиперстной кишки в сочетании с ее расширением, релаксацией пилорического жома и забрасыванием контрастирующей массы из кишки в желудок считается патогномоничным признаком механического сдавления двенадцатиперстной кишки.

2.2.2. Эндоскопическое исследование

При фиброгастродуоденоскопии у больных обнаруживается эзофагит нижней трети пищевода различной степени выраженности, ригидность, отек и сглаженность слизистой оболочки антрального отдела желудка, нередко эрозивно-язвенное поражение с точечными кровоизлияниями, зияние привратника, заброс желчи в желудок и расширение просвета двенадцатиперстной кишки.

2.3. Хирургическое лечение низкой дуоденальной непроходимости на уровне трейтцевой связки

Выбор метода хирургического лечения больных с механической формой дуоденальной непроходимости представляет немалые трудности и может быть разным, что связано с различными причинами возникновения нарушения проходимости на уровне связки Трейтца.

При непроходимости двенадцатиперстной кишки, вызванной наличием ее дополнительной петли производят мобилизацию всех отделов двенадцатиперстной кишки, начальной петли тощей кишки, расправление дополнительной петли, выведение ее влево от корня брыжейки тонкой кишки с последующей фиксацией к брыжейке поперечной ободочной кишке.

В тех же случаях, когда непроходимость вызвана лимфаденитом или другим механическим препятствием неопухолевого характера в области связки Трейтца, наилучшим вариантом вмешательства является дуоденоеюностостомия с межкишечным анастомозом. Соустье шириной от 3 до 7 см формируется справа от позвоночника между наиболее провисающей забрюшинной частью двенадцатиперстной кишки и начальной частью тощей кишки. Обе кишки вскрываются по направлению их продольных осей. Забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки не имеет своей серозной оболочки, для профилактики несостоятельности швов и развития забрюшинной флегмоны необходимо с самого начала формирования анастомоза захватывать в швы серозный слой брыжейки поперечной ободочной кишки. При рассечении нижнего листка брюшины толстой кишки над забрюшинной частью двенадцатиперстной кишки он сползает далеко вниз, широко обнажая стенку двенадцатиперстной кишки, просвет которой приходится вскрывать другим, отдельным от брюшины разрезом, а затем адаптировать ее каждым швом к

краю разреза стенки двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство затрудняет операцию. Чтобы избежать таких затруднений, перед разрезом брюшины она фиксируется несколькими швами к стенке двенадцатиперстной кишки по ходу предполагаемого разреза. Этот прием позволяет затем вскрыть двенадцатиперстную кишку одним разрезом вместе с брюшиной поперечной ободочной кишки.

Как указывалось выше, механическая непроходимость двенадцатиперстной кишки может осложняться желудочным кровотечением из-за эрозивноязвенных поражений слизистой оболочки желудка. В такой ситуации дуоденоеюностомия дополняется стволовой ваготомией и дренирующей желудок операцией. Выбор такого вида операции объясняется тем, что, вопервых, ваготомия способствует остановке кровотечения и, во-вторых, в послеоперационном периоде подавляется желудочная секреция и протеолитическая активность желудочного сока. Кроме этого, одним из осложнений операции дуоденоеюностомии является развитие пептической язвы соустья, обязательным условием развития которой считается наличие свободной соляной кислоты в желудке (24).

Острая непроходимость двенадцатиперстной кишки на уровне связки Трейтца возникает в результате различных патологических изменений. Диагностика этих изменений нередко бывает затруднена и уточняется только во время оперативного вмешательства. При механической и доброкачественной природе заболевания чаще всего используется малотравматичное и эффективное вмешательство - дуоденоеюностомия с межкишечным соустьем или без него.

Глава 3. Грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана (грыжа Трейтца)

Двенадцатиперстно-тощекишечная ямка образуется в эмбриональный период в результате поворота пупочной петли вокруг оси верхней брыжеечной артерии и носит название ямки Трейтца. Эта ямка при определенных условиях может явиться грыжевыми воротами с образованием внутренних ущемленных грыж. Границами грыжевых ворот при грыже Трейтца являются: сверху ¬ верхняя двенадцатиперстно-тощекишечная складка, спереди и снизу ¬ нижняя двенадцатиперстно-тощекишечная складка, сзади ¬ пристеночная брюшина, покрывающая поджелудочную железу. Происходит ущемление кишки в трейтцевом канале. Грыжи делятся на левосторонние (бывают чаще) и правосторонние. В грыжевом кармане может находиться несколько петель или весь тонкий кишечник.

3.1. Клиническая картина грыжи связки Трейтца

Клиническая картина чаще всего соответствует острой или подострой высокой обтурационной непроходимости тонкого кишечника или, что бывает чаще, странгуляционной непроходимости. Больные при этом жалуются на

Необходимо помнить, что в области грыжевых ворот левосторонних грыж Трейтца сверху и слева проходит нижняя брыжеечная вена, снизу – левая

ущемленной кишки затрудняется тем, что нельзя пользоваться обычным приемом рассечения ущемляющего кольца из-за большой опасности повреждения брыжеечных сосудов. Первоначально следует попытаться извлечь кишку потягиванием за нее с одновременным растягиванием грыжевых ворот тупыми крючками. Если этот прием осуществить не удается, можно надсечь одну из сторон ущемляющего кольца, хорошо ориентируясь в локализации брыжеечных сосудов. Если возможно рассечение грыжевых ворот, то передняя стенка иссекается или ушивается в виде дупликатуры (31). Ущемление грыжи Трейтца представляет собой тяжелое заболевание, которое иногда распознается только на операции или секции. Для диагностики этого грозного заболевания основными методами диагностики являются рентгенологический и лапароскопический. При этом виде грыжи имеются особенности устранения ущемления.

Глава 4. Безоары двенадцатиперстной и тонкой кишок

Безоары представляют собой инородные тела, образовавшиеся в желудочнокишечном тракте из не переваренной растительной клетчатки или косточек плодов, из волос шерсти, Чаще безоары локализуются в желудке, но обнаруживаются также в двенадцатиперстной и тонкой кишке, являясь причиной острой кишечной непроходимости в 0,5 – 1% (7).

Образованию безоаров способствуют нарушение моторики и эвакуации пищевых масс из гастртродуоленальной зоны. В литературе имеются данные о возникновении безоаров после операций на желудке: после резекции желудка и органосохраняющих операций с ваготомией, после обычной резекции желудка образование безоаров наблюдалось в 0,4%, а после ваготомиии в 7,4% (50). Острая тонкокишечная непроходимость на почве безоаров сопровождается высокой послеоперационной летальностью и составляет 11 ¬ 34% (44).

В основу классификации безоаров положен их состав.

Классификация безоаров (Пипиа И.К., Телиа А.В., 1972 г.)

1.Фитобезоары – образования из растительной пищи или клетчатки и косточек плодов (хурмы, фиников, вишни, инжира и т.д.).

2.Трихобезоары – «образования» из волос, шерсти, щетины и т.д.

3.Трихофитобезоары – «образования» из волос и растительной пищи.

4.Себобезоары или липоидные безоары – «образования» из жира (в основном козьего или говяжьего).

5.Шеллако- и пиксобезоары –«образования», состоящие из шеллака и смолистых веществ.

6.Псевдобезоары – промежутоные безоары, образующиеся из слизи, сухого молока, из крови.

7.Полибезоары (миксобезоары) формируются из непереваренных частичек пищи и мелких инородных тел (нитки, частички древесины).

Чаще всего встречаются фитобезоары.

4.1. Клиническая картина непроходимости двенадцатиперстной и тонкой кишки на почве безоара

Клинические проявления безоаров, как правило, скудны и неспецифичны до момента закупорки просвета кишки. В основном они проявляются ощущением тяжести в верхних отделах живота, отрыжкой, повторяющейся рвотой. Болевой синдром не имеет типичных черт.

Клинические проявления острой кишечной непроходимости, развившейся в результате безоара, имеют интермиттирующее течение, что можно объяснить изменениями формы и положения безоара по мере продвижения его по кишке, а также особенностями перистальтических сокращений кишки в ответ на проводимое лечение.

Наиболее частыми симптомами являются боль в животе, тошнота, отрыжка тухлым, рвота. Боль чаще тупая, но может носить и схваткообразный характер, распространяясь на низ живота, что обусловлено частичной или полной закупоркой тонкой кишки. Клиническая картина острой тонкокишечной непроходимости развивается постепенно. Боль перемещается по брюшной полости, становится схваткообразной, увеличивается вздутие живота, присоединяется рвота с примесью кишечного содержимого (42). Осложнения безоаров в основном связаны с пролежнями или язвами в стенке органа с перфорацией, пенетрацией или кровотечением.

Если безоар явился причиной непроходимости двенадцатиперстной кишки, то клиническая картина характерна для высокой тонкокишечной непроходимости, возникают боли в верхних отделах живота, многократная рвота с примесью желчи. При осмотре обращает на себя внимание общее

панкреатит, в связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз. При нахождении безоара ниже связки Трейтца клиническая картина типична для острой тонкокишечной непроходимости. Если диагноз тонкокишечной непроходимости не был достоверно установлен и начато консервативное лечение, то на некоторое время боли стихают, но по мере продвижения безоара

по тонкой кишке возобнавляются боли схваткообразного характера и рвота.

4.2. Диагностика острой тонкокишечной непроходимости на почве безоара

Диагностика безоаров основана на данных эндоскопического и рентгенологического исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

В условиях неотложной хирургии доминирующими методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический.

4.2.1. Фиброгастродуоденоскопия

Эндоскопическая картина характеризуются большим количеством содержимого в желудке, зиянием пилорического жома. Слизистая гиперемирована, отечна. Если удается осмотреть залуковичный отдел двенадцатиперстной кишки, то можно видеть инородное тело (безоар) в ее просвете.

4.2.2. Рентгенологический метод

Рентгенологическая картина при непроходимости тонкой кишки классическая: единичные или множественные уровни в тонкой кишке в зависимости от длительности заболевания и уровня непроходимости. При неясной клинической картине для уточнения диагноза пользуются исследованием пассажа контрастирующего вещества по тонкой кишке. Это исследование можно использовать только в том случае, когда клиническая картина не отчетливая и на обзорной рентгенограмме отсутствуют раздутые петли тонкой кишки и уровни жидкости. В том случае, если имеются тонкокишечные уровни, проводить такое исследование нецелесообразно, так как увеличивается время для проведения операции, что ухудшает течение послеоперационного периода.

В литературе появились сообщения о высокой информативности компьютерной томографии в диагностике безоаров, с помощью которой можно оценить эффективность консервативной терапии при острой кишечной непроходимости.

4.3. Лечение тонкокишечной непроходимости на почве безоаров

Лечение острой непроходимости тонкой кишки на почве безоаров оперативное. Операцией выбора при наличии безоара в тонкой кишке является энтеротомия, удаление безоара. Особенностью такой операции является то, что энтеротомия производится ниже нахождения безоара, так как кровообращение стенки кишки в этой зоне не нарушено и не будет угрозы несостоятельности швов ушитой кишки. Во время операции следует ревизовать всю тонкую кишку и желудок для исключения других безоаров, которые могут вызвать повторную кишечную непроходимость.

Безоар удаляется через энтеротомическое отверстие окончатым инструментом. Рана кишки ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Фрагментацию безоара и проталкивание его в дистальные отделы кишки проводить не следует, так как при такой манипуляции травмируется слизистая оболочка кишки с возможным образованием некроза ее стенки. В том случае, когда в месте нахождения безоара образовался пролежень, показана резекция тонкой кишки в пределах адекватного кровообращения.

Назогастроинтенстинальное дренирование выполняется по показаниям, когда имеются резко раздутые и переполненные кишечным содержимым петли тонкой кишки, перитонит.

Таим образом, острая тонкокишечная непроходимость на почве безоаров встречается редко. Заболевание проявляется исподволь, может протекать в течение длительного времени незаметно до момента клинических проявлений острой тонкокишечной непроходимости. Диагностика может быть затруднена. Оперативное лечение направлено на удаление безоара из тонкой кишки.

Глава 5. Желчнокаменная непроходимость тонкой кишки

Обтурация просвета тонкой кишки желчным камнем является причиной острой тонкокишечной непроходимости в среднем от 3% – 5,4% (43,45), а послеоперационная летальность составляет 15 – 25% (4). Все пациенты с этим заболеванием, как правило, старшей возрастной группы с наличием сопутствующих заболеваний.

Причиной развития тонкокишечной непроходимости тонкокишечной непроходимости является миграция желчных камней из просвета желчного пузыря в просвет тощей кишки в результате сформированного пузырнокишечного свища. Камни диаметром более 3 – 4 см могут обтурировать тонкую кишку и приводить к развитию острой тонкокишечной непроходимости.

Свищ между желчным пузырем и тонкой кишкой образуется в результате длительного желчнокаменного анамнеза, множественных приступов острого холецистита, наличия крупных камней в желчном пузыре и внезапного разрешения острого холецистита на высоте воспалительных явлений (45).

5.1. Клиническая картина желчнокаменной тонкокишечной непроходимости

Клиническая картина желчнокаменной непроходимости специфична и характеризуется интермиттирующим характером. При проведении консервативной терапии острые явления на какой-то промежуток времени (от нескольких часов до нескольких дней) стихают, но камень продолжает двигаться по кишке, вновь останавливается в месте сужения и клиническая картина вновь возобновляется. Конкремент плотно фиксируется в просвете кишки, и клинические проявления принимают постоянный характер.

Клинические проявления желчнокаменной непроходимости связаны с уровнем обтурации кишки. При нахождении камня в верхних отделах тонкой кишки клиническая картина соответствует высокой тонкокишечной непроходимости: многократная рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. При этом практически отсутствует вздутие живота и схваткообразные боли. Если уровень обтурации низкий, то клиническая картина соответствует классической картине острой тонкокишечной непроходимости. В том случае, когда в результате давления камня возник некроз стенки кишки и ее перфорация, тяжесть состояния больных усугубляется перитонитом. При пальпации живота определить камень не представляется возможным, чаще определяется опухолевидное образование в

области пупка, в нижних отделах живота. К тяжелым осложнениям желчнокаменной непроходимости относится перфорации стенки тощей кишки в области связки Трейтца и развитием забрюшинной флегмоны.

5.2. Диагностика желчнокаменной непроходимости

Для подтверждения диагноза желчнокаменной непроходимости используют в основном УЗИ, обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, эндоскопию и компьютерную томографию органов брюшной полости.

5.2.1.Рентгенологический метод

Информативность рентгенологического обследования зависит от уровня непроходимости тонкой кишки. Так при высокой тонкокишечной непроходимости на рентгенограмме множественные горизонтальные уровни в тонкой кишке отсутствуют. Если камень обтурирует нижние отделы, то на снимке будут определяться раздутые петли тонкой кишки с множественными тонкокишечными уровнями. Специфичными признаками при этом исследовании являются: аэрохолия, наличие тени рентгеноконтрастного конкремента вне проекции желчных путей. Данные рентгенографии с оценкой пассажа контрастирующего вещества по кишке не информативны и, более того, могут ввести в заблуждение, так как в момент продвижения камня контрастирующее вещество попадает в дистальные отделы тонкой и даже в толстую кишку, что может быть принято за разрешившуюся непроходимость.

5.2.2.Ультразвуковое исследование

При УЗИ выявляются неспецифические признаки кишечной непроходимости. Такие как неоднородное жидкое содержимое, маятникообразная перистальтика, расширение просвета кишки. Специфичными симптомами являются аэрохолия и визуализация конкремента в просвете кишки.

5.2.3. Фиброгастроскопия

Заподозрить тонкокишечную непроходимость возможно при фиброгастродуоденоскопии. Эндоскопическая картина характеризуется большим количеством содержимого в желудке с примесью кишечного. Желудок увеличен в объеме, слизистая гиперемирована с наличием мелких точечных кровоизлияний. Важным признаком для диагностики тонкокишечной непроходимости является зияние пилорического жома. Двенадцатиперстная кишка также увеличена и в ней определяется примесь кишечного содержимого.

5.2.4. Компьютерная томография

Внастоящее время для диагностики желчнокаменной непроходимости используют компьютерную томографию органов брюшной полости, при которой определяется холецистодуоденальный или холецистокишечный свищ

иместоположение камня в тонкой кишке.

Внеотложной абдоминальной хирургии в сомнительных случаях правильной постановки диагноза применяют лапароскопию.

5.3.Хирургическое лечение желчнокаменной непроходимости

Вотношении хирургического лечения желчнокаменной непроходимости существует две точки зрения. Одни хирурги считают, что операция должна быть направлена только на ликвидацию непроходимости, т.е. выполнять энтеролитотомию и не вмешиваться в ликвидацию холецистодуоденального свища. Другие, напротив, являются сторонниками расширенной операции: ликвидация непроходимости, холецистэктомия и ликвидация свища.

Однако, большинство хирургов склоняются к одномоментным операциям, т.е. к энтеролитотомии, за исключением тех случаев, когда имеется воспалительный процесс в желчном пузыре (флегмонозный или гангренозный). В таких случаях риск оперативного лечения резко возрастает. Если в подпеченочном пространстве имеется плотный инфильтрат, в котором могут находится желчный пузырь, большой сальник, желудок, двенадцатиперстная кишка, то в таком случае в инфильтрат вмешиваться не следует (10, 37).

Энтеролитотомия выполняется ниже уровня препятствия, камень необходимо сместить в оральном направлении и выполнить энтеролитомию, удалить камень инструментом. На кишку накладывается двухрядный шов.

При некрозе стенки кишки выполняют резекцию кишки в пределах адекватного кровоснабжения ее стенки и формируют анастомоз «конец в конец». Назогастроинтенстинальное дренирование выполняется по показаниям

вслучаях низкой тонкокишечной непроходимости и перитонита.

Впослеоперационном периоде может наступить несостоятельность анастомоза в случае неадекватного кровоснабжения или технической погрешности.

Глава 6. Инвагинационная непроходимость

Инвагинация представляет собой внедрение определенного участка кишки в просвет расположенной ниже от нее кишечной петли. Острая инвагинационная непроходимость чаще всего наблюдается в детском возрасте. В грудном возрасте инвагинация встречается у 90% детей, в возрасте 3 – 9 месяцев в 80 – 85% и составляет до 50% случаев острой кишечной непроходимости (48). У взрослых инвагинация тонкой кишки встречается очень редко в тех случаях, когда имеются заболевания тонкой кишки (дивертикул, опухоль (9).