Редкие формы непроходимости двенадцатиперстной и тонкой кишок (клиника, диагностика, лечение). Учебно-методическое пособие

Классификация кишечной инвагинации По этиологии:

Первичная:

а) функциональная; б) морфо-функциональная.

Вторичная: на почве порока развития, опухолей и других заболеваний кишечника.

По виду внедрения: а) тонко-тонкокишечная;

б) тонко-толстокишечная (илеоцекальная); в) толсто-толстокишечная; г) смешанная (сочетанная).

По течению:

а) острая не осложненная, осложненная (некроз кишки, перитонит); б) рецидивирующая (ранняя, поздняя); в) хроническая.

Послеоперационная летальность напрямую зависит от своевременности постановки диагноза. В течение первых суток заболевания удается выполнить дезинвагинацию оперативным методам, при этом летальность составляет 3 – 6%. Если оперативное вмешательство выполнялось спустя 24 часа с момента заболевания, послеоперационная летальность достигает 40 – 60% (12).

6.1.1. Клиническая картина инвагинации

Обычно на фоне благополучия внезапно появляются схваткообразные боли в животе, рвота. Боли постепенно усиливаются, «светлые промежутки» становятся короче. Состояние больного резко ухудшается, появляются признаки интоксикации: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления). Через 12 – 24 часа с момента начала заболевания у большинства больных появляются кровянистые или кровянисто-слизистые выделения из прямой кишки. Кровотечения при инвагинации могут быть от незначительных до профузных. При пальпации живота в зоне инвагинации определяется нечетко контурированное уплотнение шаровидной или колбасообразной формы. Локализация уплотнения зависит от типа инвагинации и степени ее прогрессирования. При илеоколической инвагинации уплотнение определяется обычно в области правого подреберья под печенью, а правая подвздошная область представляется опустевшей.

6.2.Диагностика инвагинации

Для диагностики острой инвагинационной непроходимости используются три основных метода: Обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое и лапароскопическое исследования.

6.2.1. Рентгенологический метод

На обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются косвенные признаки инвагинации: отсутствие газа в толстой кишке, гомогенная тень, несколько раздутых петель тонкой кишки с единичными горизонтальными уровнями (Рис 5).

Рис. 5. Обзорная рентгенография брюшной полости больных с инвагинацией кишечника.

Рис. 6. Полное расправление инвагината (симптом «пчелиных» сот).

6.2.2. Ультразвуковое исследование

УЗИ является более информативным методом исследования, так как имеются специфические признаки инвагинации: симптом мишени или полого ореха, или симптом слоистого пирога (28) (Рис.7, 8).

Рис. 7. Симптом мишени или полого ореха

Рис. 8. Симптом слоистого пирога или сэндвича.

Лапароскопическое исследование может быть использовано не только для уточнения диагноза, но и для ликвидации инвагинации. Метод лапароскопической ассистированной дезинвагинации будет описан ниже.

6.3.Лечение инвагинации кишечника

6.3.1.Консервативное лечение

Показанием к консервативной терапии дезинвагинации является отсутствие осложнененных форм, в частности перитонита. В типичных случаях инвагинации должна соблюдаться этапность лечения: ретроградная дозированная пневмокомпрессия кишечника, лапароскопическая дезинвагинация и традиционная лапаротомия.

Лечение инвагинации представляет собой очень сложную проблему. В том случае, если отсутствуют признаки перитонита и прошел небольшой срок с момента заболевания, проводят консервативное лечение.Метод лапароскопической ассистированной дезинвагинации заключается в ретроградной дозированной

пневмокомпрессии кишечника с применением аппарата Ричардсона в диапазоне давления 80 ¬ 110 мм вод. ст. (26). Во время этой манипуляции возможны осложнения в виде перфорации кишки.После лапароскопической ассистированной дезинвагинации производится визуальная оценка жизнеспособности кишки. Выполнение у детей пневматической дезинвагинации в сочетании с пальпацией брюшной полости под анестезией обеспечивает возможность консервативного лечения у 87%. При рецидиве инвагинации кишечника также используют этот метод лечения и успех консервативного лечения достигает 97%(20).

перативное лечение

К видам оперативного лечения относятся: 1) лапаротомия с открытой дезинвагинацией; 2) резекция кишки с кишечным анастомозом; 3) резекция кишки с концевой илеостомой.

После лапаротомии обычно удается осмотреть и выполнить необходимые манипуляции на дистальном конце инвагината даже в том случае, если он расположен в поперечной ободочной кишке и даже в сигмовидной кишке. Во избежание руптуры кишки инвагинат не следует растягивать. Легкими массирующими движениями пальцев его удается продвинуть в проксимальном направлении и у части больных на ранней стадии заболевания выполнить дезинвагинацию. Если инвагинат расположен в мобильном отделе толстой кишки, то попытку дезинвагинации целесообразно делать после извлечения кишки из брюшной полости и после тщательной изоляции брюшной полости марлевыми салфетками. Дезинвагинацию следует выполнять предельно осторожно и без спешки. Инвагинат зазватывается рукой, постепенно манипулируя пальцами другой руки, инвагинат переводят из фиксированного положения в оральном направлении до полного его освобождения. Если в процессе выполнения дезинвагинации возникают затруднения, они не должны служить основанием к неадекватному надавливанию на верхушку инвагината, так какэто может вызвать повреждение серозной оболочки кишки. Осторожное, без грубого насилия надавливание на инвагинационную опухоль способствует уменьшению ее отечности, и нередко спустя несколько минут при повторной попытке удается легко освободить внедренный участок кишки.

После этой манипуляции важным моментом является оценка жизнеспособности дезинвагинированной кишки. В первые минуты после дезинвагинации стенка кишки отечна, синюшного цвета, с множественными точечными кровоизлияниями. Первое, что необходимо сделать, это непрерывно согревать кишку салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Через некоторое время кишка приобретает нормальный цвет и начинает перистальтировать, что является достаточно достоверным признаком ее жизнеспособности и кишку можно погрузить в брюшную полость.

Если в инвагинате оказался червеобразный отросток, то его следует удалить в том случае, если он был травмирован. В основном аппендэктомию выполнять не

следует, так как будут созданы условия для дополнительного инфицирования брюшной полости. Дивертикул Меккеля в инвагинате следует удалять.

Кишечные инвагинаты двух-трехдневной давности разрешить дезинвагинацией не удается, так как возникают осложнения в виде перфорации и перитонита. В этом случае показана резекция кишки вместе с инвагинатом.

При илеоцекальной инвагинации возможен следующий вариант оперативного лечения. Внедренная подвздошная кишка по всей окружности подшивается серосерозными швами к воспринимающей ее слепой кишке. После тщательной изоляции брюшной полости салфетками на передней стенке слепой кишки по ее тени делается разрез достаточной длины и некротизированный инвагинат осторожно выводится из ее просвета наружу. На расстоянии 1 – 1,5 см от инвагинационных ворот производится резекция некротизированного участка кишки с лигированием кровоточащих сосудов. Узловыми кетгутовыми швами, проведенными через все слои, накладывается круговой анастомоз между здоровыми концами воспринимающей и внедренной кишки. Через сформированный анастомоз в проксимальный отдел подздошной кишки вводится разгрузочный катетер. Разрез на стенке слепой кишки ушивается двухрядным швом до введенного в нее катетера, после чего слепая кишка по всей окружности выведенного наружу катетера фиксируется серо-серозными швами к париетальной брюшине. На 4 – 5 сутки после операции, когда пристеночная брюшина и слепая кишка прочно сраслись, разгрузочный катетер удаляется и через 2– 3 недели после удаления катетерасвищзакрывается самостоятельно.

Инвагинация относится к редким формам непроходимости кишок. Преимущественно встречается у детей в раннем детском возрасте. У взрослых этот вид непроходимости чаще связан с патологическими изменениями в просвете тонкой кишки (дивертикулы, полипы, опухоли), поэтому консервативные мероприятия предпринимать не следует, больным показано оперативное лечение, направленное на удаление причины инвагинации.

Глава 7. Опухолидвенадцатиперстной итонкой кишок

Доброкачественные и злокачественные опухоли двенадцатиперстной и тонкой кишки, осложненные острой непроходимостью, встречаются редко и составляют 5% среди опухолей желудочно-кишечного тракта. Доброкачественные опухоли: липомы, миомы, невриномы, гемангиомы, фибромиомы, которые очень редки и публикуются в виде отдельных наблюдений. Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки составляют 0,04%, а тонкой кишки 0,06% всех опухолей кишечника. Аденокарциномы тонкой кишки встречаются чаще, чем другие злокачественные опухоли (лейомиосаркома, лимфосаркома, ретикулосаркома). Особенностью опухолей тонкой кишки является их способность вызывать инвагинацию, которая приводит кострой кишечной непроходимости( 8).

Рис.9. Тонко-тонкокишечная инвагинация (тотальное поражение тонкой кишки лейомиосаркомой, осложненное тонкокишечной инвагинацией).

В отдельную нозологическую группу выделены гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО). Название таких опухолей связано с обнаружением мутации в гене с-KIT с гиперэкспрессией тирозин-киназного рецептора KIT (CD117). Гастроинтестинальные опухоли происходят из клеток Кахаля, которые являются пейсмеккерными клетками желудочно-кишечного тракта. Точный диагноз устанавливается только при иммуногистохимическом исследовании, которое выполняется во всех случаях при наличии ГИСО. Для этих опухолей характерны положительные реакции с маркерами СД 117, СД 34, S 100, гладкомышечным актином, десмином. Необходимо отметить, что ни один из этих антигенов не является специфичным для ГИСО в плане диагностики,поэтому при установке диагноза они используются в качестве дополнительных, а не патогномоничных. По данным Ерко И. П. с соавт. (2013), гастроинтестинальные опухоли тонкой кишки встречаются в 25,6% среди этих видов опухолей желудочно-кишечного тракта. Морфологический диагноз гастроинтестинальной опухоли на дооперационном этапе устанавливается только у 25% больных (17). По данным Стойко Ю.М. с соавт. (2011г.), злокачественные опухоли тонкой кишки в

кишечное кровотечение в 33,3%.

Причиной острой тонкокишечной непроходимости может быть карциноид тонкой кишки со специфической клинической картиной «карциноидного» синдрома. Карциноиды представляют собой наиболее распространенные нейроэндокринные опухоли.

7.1. Клиника опухолей двенадцатиперстной и тонкой кишок

Клиническая картина опухолей двенадцатиперстной и тонкой кишки зависит от морфологического строения и локализации опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли до развития осложнений остаются бессимптомными. При локализации опухоли в двенадцатиперстной кишке

симптомы могут носить неспецифичный характер: боли и дискомфорт в эпигастральной области. При локализации опухоли в тонкой кишке симптомы заболевания могут вовсе отсутствовать. Клиническая картина проявляется при возникновении осложнений опухоли, к которым относятся: тонкокишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перфорация опухоли, прорастание в соседние органы. Клиническая картина острой тонкокишечной непроходимости классическая и зависит от уровня обтурации. Кишечное кровотечение проявляется выделением мелены из прямой кишки при наличии опухоли в верхних отделах тонкой кишки и малоизмененной кровью при профузном кровотечении, с потерей сознания, или когда опухоль располагается в дистальном отделе тонкой кишки. При перфорации опухоли развивается клиническая картина перитонита.

При карциноиде клиническая картина (до развития осложнении) обусловлена «карциноидным» синдромом, который характеризуется приливами, диареей, учащенным сердцебиением, покраснением кожи лица и тела, желудочными коликами, одышкой, свистящим дыханием, поражением трикуспидального клапана сердца и клапана легочной артерии. Симптомы карциноидного синдрома различаются в зависимости от того, какие гормонывыделяют опухоли. Обычно это такие гормоны, как серотонин, брадикинин (содействует появлению боли), гистамин и хромогранин А. Клинической особенностью карциноидов является медленный рост, метастазы появляются на поздних стадиях заболевания, в 30 – 40%. Исключение составляет карциноид червеобразного отростка, который метастазирует очень редко, менее 2% случаев (49).

7.2. Диагностика опухолей двенадцатиперстной и тонкой кишки.

Диагностика опухолей двенадцатиперстной и тонкой кишки представляет собой трудную задачу, обусловленную их локализацией. Зачастую выявление опухолей происходит случайно во время оперативного вмешательства. Среди методов диагностики используют эндоскопическую фиброгастродуоденоскопию, рентгенологический метод, ангиографиювисцеральных артерий брюшной полости, мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием (22,30). Из инструментальных методов диагностики опухоли тонкой кишки наиболее достоверным является видеокапсульная энтероскопия, которая позволяет получить высококачественное изображение слизистой. Из недостатков этого метода следует отметить невозможность получить биоптат, точно определить локализацию выявленной опухоли, возможную задержку капсулы в тонкой кишке, высокую стоимость. Более информативным методом следует считать инструментально-ассистированную энтероскопию, диагностическая ценность которой близка к интраоперационной. Однако эти методы являются дорогостоящими и еще не получили широкого распространения в России (13).

Для выявления карциноидного синдрома используют анализ суточноймочи на 5-гидроксииндолоуксусную кислоту (5-HIAA), количество которой показывает уровень серотонина, выработанного организмом за 24 часа.

Ангиография может быть особенно информативной при ГИСО большого размера, которые обильно кровоснабжаются, а питающие их сосуды могут отходить от самых разных магтстральных сосудов и стволов.

Лапароскопическая диагностика брюшной полости позволяет установить картину тонкокишечной непроходимости и наличие опухоли тонкой кишки.

7.3. Лечение опухолей тонкой кишки

Опухоли тонкой кишки подлежат хирургическому лечению. В связи с бессимптомным течением и трудной диагностикой неосложненные опухоли редко оперируются в плановом порядке. В основном оперативное лечение выполняется при наступивших осложнениях, таких как остраятонкокишечная непроходимость, кровотечение, перфорация. При опухолях менее 5 см в диаметре, расположенных

выполнена энуклеация. Экономная резекция кишки выполняется, когда размер опухоли более 5 см. Втаких случаях следует отступить от границыинфильтрации и распространения опухоли не менее 2 см. Во время операции обязательным является выполнение интраоперационной экспресс-биопсии удаленной опухоли. Если опухоль злокачественная, объем оперативного вмешательства должен быть расширен (отступ от границ опухоли до 15 см в проксимальном и дистальном направлениях с удалением регионарного лимфатического коллектора и большого сальника с анастомозом «бок в бок») (16, 25, 38). Во время оперативного лечения необходимо пальпаторное исследование всей тонкой кишки на наличие множественных опухолей, так как в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения в виде кровотечения или непроходимости. Назогастроинтестинальное дренирование выполняется по показаниям. В случае нерезектабельной опухоли тонкой кишки выполняется паллиативное вмешательство: обходной тонкокишечный анастомоз.

Опухоли тонкой кишки, как правило, протекают бессимптомно и только при возникающих осложнениях в виде тонкокишечной непроходимости, кровотечения или перфорации верифицируются только во время операции. Объем оперативного вмешательства зависит от морфологической структуры опухоли.

Заключение

Редкие формы тонкокишечной непроходимости встречаются в практической хирургии не так часто. Однако в связи с трудной диагностикой и соответственно задержкой оперативного лечения послеоперационная летальностьпри них остается высокой. В экстренной абдоминальной хирургии врачам необходимо помнить о редких причинах тонкокишечной непроходимости, осуществлять своевременную диагностику и знать особенности оперативного лечения.

Список литературы

1.Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И., Курыгин Ал.А. 2.Хирургические проблемы неотложной гастроэнтерологии. Изд-во: Москва. ГИС. 2009. 529 с. 3.Балабан О.В., Гонза Р.В., Матвеев Р.М., Бик П.Л., Пакришень С.В. Случай лечения пациентки с тонко-толстокишечной инвагинацией, содержащей дивертикул Меккеля с опухолью и вторичным катаральным аппендицитом //.Хирургия Украины. 2011. № 3 (39). С. 100– 104.

4.Белоконев В.И. Тактика и лечение острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза //IX Всероссийский съезд хирургов: Тезисы – Волгоград,

2000. – С. 145.

5.Белоусов А.А., Новиков С.С., Асатрян А.А. Клинический случай карциноида с сочетанным поражением червеобразного отростка и тонкой кишки //Вестник Новосибирского государственного университета. 2014. Том 12, №2. С.62– 65.

6.Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. Изд-во: Новосибирск:Наука, 1993. 221 с.

7.Большаков Д.В., Валиуллин Н.З., Бурганов Р.Р. Редкий случай острой обтурационной тонкокишечной непроходимости, обусловленной фитобезоаром. Казанский медицинский журнал.2013. Т.94, №1. С.134–135.

8.Винник Ю.С., Сарова Е.В., Миллер С.В., Чайкин Н.А., Журавлев М.А. Случай острой обтурационной кишечной непроходимости, вызванной желчным конкрементом //Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2013. Том 8., №2. С.94–96.

9.Винник Ю. С., Кочетова Л.В., Зюзюкина А.В., Вдовенко П.А., Бичурина Т.Б., Крутикова Л.Ю. Тотальное поражение тонкой кишки лейомиосаркомой, осложненное тонкокишечной инвагинацией // Сибирское медицинское обозрение. 2013. №5. С. 86– 88.

10.Гортинич А.Б., Мамошин А.Н., Альянов А.Л. Желчный камень как причина острой тонкокишечной непроходимости //Ученые записки Орловского государственного университета. 2010. №2. С. 147– 149.

11.Григорьев Е.Г., Гельфанд С.А., Аюшинова Н.И., Очирова Т.В., Агеенко М.Б., Капорский В.И. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки. Рецидивирующие послеоперационные свищи передней брюшной стенки. //Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2014. №2. С.40–

43.

12.Дробни Ш. Хирургия кишечника. Изд-во Академии наук Венгрии. 1983. 592 с. 13.Дамбаев Г.Ц., Соловьев М.М., Вторушин С.В., Скиданенко В.В., Фатюшина О.А., Быкова Ю.Ф. Редкий случай аденокарциномы подвздошной кишки //Сибирский онкологический журнал. 2013. №3(57). С. 82 – 85.

14.Деметрашвили З.М., Асатиаш Г.А., Немсадзе Г.Т., Кинчадзе Г.З. Желчнокаменная непроходимость (с комментарием) //Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2012. №3. С. 65– 68.

15.Джулай Г.С. Безоары пищеварительного тракта //Тверской медицинский журнал. 2013. Том 94. №1. С. 134– 135.

16.Ерко И.П., Молошок А.А., Зотов В.Н., Балабушко С.Б. Хирургическое лечение гастринтестинальных стромальных опухолей. // Архiв Клiнiчноi та експериментальноi медицини. 2013. Том 22, №1. С. 95– 98.

17.Забазный Н.И., Швейкин А.О. О гастроинтестинальных стромальных опухолях // Хирургическая практика. 2013. №3. С. 21– 25.

18.Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Хроническая дуоденальная непроходимость и принципы консервативной терапии //Гастроэнтерология. 2013. № 367. С. 5– 7.

19.Земляной В.И., Сигуа Б.В., Сингаевский А.Б., Никифоренко А.В., Бурлаченко Е.И., Гуржий Д.В., Котков П.А. Случай успешного лечения пациента с гастроинтестинальной стромальной опухолью подвздошной кишки, осложненной рецидивирующими кровотечениями с тяжелой степепенью кровопотери //Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014. Том 6, №2. С. 110 –112.

20.Катько В.А., Шакья Ш.Ч. Выбор метода лечения инвагинации кишечника у детей // Медицинский журнал. 2008. №3 (5).С.73–76.

21.Козлов В.В., Хмара М.Б., Гнилосыр П.А., Горохов С.В., Горфинкель И.В., Шляхтович Я.Ю. Лечение редких видов обтурационной тонкокишечной непроходимости //Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014. Том 4. Вып. 5. С. 832.

22.Кригер А.Г., Старков Г.Г., Кармазановский С.В., Берелавичус Д.С., Горин Д.С., Солодкий А.В., Ветшева Н.Н., Курушкина Н.А. Диагностика и тактика и тактика хирургического лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли. 2014. №1. С.

15– 20.

23.Колоцей В.Н., СтражкоВ.П., Якимович Д.Ф. Желчнокаменная непроходимость //Журнал Гродненского государственного университета. 2014. №2(48). С. 122– 123.

24.Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Руководство для врачей. Изд-во: Питер. 2001. 469 с.

25.Лубянский В.Г., Михайлов А.Г., Жариков А.Н., Савельев С.Г., Авдалян А.М. Хиругическое лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей //Вопросы онкологии. 2012. Том 58, №2. С. 559– 563.

26.Момынкулов А.О., Турсункулов Б.Ш., Руззуддинов Д.Б., Карталова Д.Ф., Крючков В.А. Современная диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей

//Российский вестник. 2014. ТомIV, № 1. С. 1 –5.

27.Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю. В., Староверова Г.А. Инвагинация кишечника: можно ли проводить консервативное лечение независимо от длительности заболевания // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012. ТомII, № 4. С.17 –20.

28.Момынкулов А.О., Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Карташов В.Н. Ультразвуковая диагностика инвагинации кишечника // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009. № 1. С. 99.

29.Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Онучин М.А., Головизин А.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пилородуоденальной локализации. Медицинский альманах 2010. №1. С.121¬ 125.)

30.Петрук М.Н., Нешитов С.П. Редкие случаи кровотечения из тонкой кишки //Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2011. №4. С. 110– 111.