Медицинское обслуживание, частные клиники, льготы, лекарства, рецепты, ответственность

Для выписки лекарственных средств, назначенных лечащим врачом налогоплательщику и приобретенных им за счет собственных средств, размер стоимости которых учитывается при определении суммы социального налогового вычета, используется рецептурный бланк учетной формы № 107/у. На одном рецептурном бланке можно выписать не более двух лекарственных средств. Лечащий врач выписывает пациенту рецепт в двух экземплярах, один их которых предъявляется в аптечное учреждение для получения лекарственных средств, второй представляется в налоговый орган РФ при подаче налоговой декларации по месту жительства налогоплательщика. На экземпляре рецепта, предназначенного для представления в налоговые органы РФ, лечащий врач в центре рецептурного бланка проставляет штамп «Для налоговых органов РФ, ИНН налогоплательщика», рецепт заверяется подписью и личной печатью врача, печатью учреждения здравоохранения.

Экземпляр рецепта со штампом «Для налоговых органов РФ, ИНН налогоплательщика», остается на руках у налогоплательщика, оплатившего расходы по приобретению лекарственных средств, назначенных лечащим врачом ему, либо его супруге (супругу), его родителям, его детям в возрасте до 18 лет. Такой рецепт вместе с письменным заявлением, с товарным и кассовым чеками из аптечного учреждения, осуществившего отпуск лекарственных средств, предоставляется в налоговый орган РФ по месту жительства.

Социальные налоговые вычеты предоставляются по окончании налогового периода (т.е. по окончании года, но не позднее 30 апреля) на основании налоговой декларации, которую налогоплательщики подают в налоговый орган. Налоговые органы в целях проверки обоснованности предоставления вычета проводят камеральную проверку, по результатам которой налогоплательщику высылается сообщение.

Зачет или возврат суммы излишне уплаченного налога производится налоговым органом по месту жительства налогоплательщика. При этом налоговый орган сообщает налогоплательщику о факте излишней уплаты налога и сумме излишне уплаченного налога не позднее одного месяца со дня обнаружения такого факта. Срок получения причитающейся гражданину суммы налогового вычета — после подачи налоговой декларации и не позднее 15 июля. Возврат производится налогоплательщику по его письменному заявлению. Заявление о возврате суммы излишне уплаченного налога налогоплательщик может подать в течение трех лет со дня уплаты указанной суммы налога.

Краткие выводы:

 Граждане РФ имеют общесоциальные права в сфере охраны здоровья, среди

которых право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о

41

факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние; право на медико-социальную помощь при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях; право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с программами ОМС; право на медицинскую экспертизу, в том числе на независимую,

которая производится по их личному заявлению в специализированных учреждениях и др.

 Граждане РФ при оказании им медицинской помощи имеют право на

получение медицинской информации; сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений,

полученных при обследовании и лечении пациента; информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; отказ от медицинского вмешательства

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, предусматривает оказание им медицинской помощи, включая медико-

транспортные услуги, и в том числе экстренную эвакуацию (репатриацию).

Лица, признанные беженцами, и прибывшие с ними члены семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом,

осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания

граждан.

При заключении договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения предусматривается оплата из средств обязательного медицинского страхования дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан.

Социальные налоговые вычеты предоставляются налогоплательщикам,

которые в указанном налоговом периоде израсходовали свои средства на благотворительные цели (подп. 1 п. 1 ст. 219 НК РФ); обучение (подп. 2 п. 1 ст. 219 НК РФ); лечение (подп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).

42

3. Правовое оформление оказания медицинской помощи

Гражданско-правовое регулирование отношений «пациент — страховщик», «пациент — страхователь» реализуется через договор медицинского страхования, что создает новые возможности для защиты прав пациентов.

Несмотря на очевидную специфику обязательного и добровольного медицинского страхования, их объединяет договорная основа взаимоотношений участников — страховщика, страхователя и медицинской организации. Договор медицинского страхования — это соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС. При этом,

кроме собственно договора страхования страховщик заключает договор с лечебным учреждением о предоставлении медицинской помощи застрахованным.

Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой медицинской организацией самостоятельно.

В связи с этим, при заключении договора со страховщиком, страхователь

(работодатель, органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления), по существу, выбирает соответствующую сеть лечебных учреждений,

которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным. Право застрахованного воспользоваться данной помощью подтверждается страховым полисом.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

При признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности в период действия договора добровольного медицинского страхования его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Отказ страховщика от оплаты лечения в медицинском учреждении, которое не работает в системе ОМС, не следует расценивать как ограничение права гражданина на выбор медицинского учреждения и врача, поскольку данное право реализуется лишь в

43

соответствии с договором обязательного медицинского страхования. Это иллюстрируется нижеприведенным примером.

Пример 8. К., 68 лет, самостоятельно обратился в частную клинику по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом. В клинике ему были проведены курсы иглорефлексотерапии, точечного массажа, вытяжения,

противовоспалительной терапии, витаминотерапии. По окончании лечения К. обратился в страховую компанию, выдавшую ему полис обязательного медицинского страхования, с

просьбой возместить понесенные им расходы в связи с лечением. Страховая компания отказала К. в возмещении расходов на том основании, что клиника, в которой он лечился,

являлась частной и не входила в систему ОМС.

Таким образом, при заключении договоров обязательного медицинского страхования предусматривается оплата из средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи в объеме и на условиях действующей на данной территории территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору медицинского страхования пациент имеет право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; свободный выбор страховой медицинской организации; свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинской услуги, соответствующей по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба,

независимо от того предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Законодательство РФ не предусматривает регистрацию граждан по месту жительства или по месту пребывания в качестве условия для их обязательного медицинского страхования и выдачи им страхового полиса. Поэтому при возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи.

Данное положение означает, что граждане, нуждающиеся в оказании медицинской помощи в рамках ОМС, оказавшиеся за пределами своего постоянного места жительства

(командировки, выезд на отдых, экскурсии и т.д.), получают ее беспрепятственно в медицинских учреждениях системы ОМС в месте пребывания.

44

Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи,

оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Особого рассмотрения требует право граждан на получение медицинских услуг,

соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи — это соглашение между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется своевременно и в полном объеме оплачивать произведенные услуги.

Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик» услуги и ее

«потребитель» не совпадают, поскольку страховая медицинская организация выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем, и

заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя.

В гражданском праве такой договор характеризуется как договор в пользу третьего лица. В статье 430 ГК РФ указано, что договором в пользу третьего лица признается договор,

в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а

указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнение обязательства в свою пользу.

По договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик (кредитор) поручает, а

медицинское учреждение (должник) берет на себя обязательство оказывать лечебно-

профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам. Это означает, что в конкретное лечебное учреждение по поводу оказания медицинской помощи могут обратиться лишь граждане, которым страховщик, заключивший договор с данным учреждением, выдал страховой полис. Таким образом, по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) определенные права возникают не только у непосредственных участников договора, но и у третьих лиц — пациентов, чьи интересы данный договор защищает.

45

Застрахованный пациент вправе требовать от медицинского учреждения оказания ему лечебно-профилактической помощи такого вида, объема и качества, которые установлены согласованным сторонами перечнем в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Второй участник договора — страховщик — обязан обеспечить надлежащий контроль за соответствием объема и качества оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи условиям договора; осуществить перевод в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста в случае невозможности оказать лечебно-

профилактическую помощь, соответствующую условиям договора, силами данного учреждения; оказать помощь во взыскании с виновного медицинского учреждения причиненного застрахованному ущерба.

Как уже указывалось, граждане имеют право на предъявление иска страхователю,

страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того,

предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Несмотря на то, что пациент имеет статус равноправного участника правоотношений,

связанных с оказанием ему медицинской и лекарственной помощи, следует учитывать, что,

вступая в эти отношения, он рискует не только своим здоровьем, но и имущественным положением. Это обстоятельство предопределяет ряд задач в области правого регулирования статуса пациента. С одной стороны, государство должно обеспечить пациенту свободу в выборе мер и средств охраны своего здоровья, а с другой стороны — оно должно выступать гарантом и защитником его прав.

В тех случаях, когда обязательство не исполнено или исполнено ненадлежащим образом, говорят о нарушении обязательств. В целях предотвращения правонарушений предусмотрены способы обеспечения исполнения обязательств (ст. 329 ГК РФ), а для устранения их последствий установлена ответственность за нарушение обязательств в виде санкции за совершенное правонарушение.

Основной формой ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушения гражданских прав, если иное не предусматривается договором или законом, является возмещение убытков.

Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя. Возмещая убытки, правонарушитель тем самым возвращает имущественное положение потерпевшего в то состояние, в котором оно находилось до совершенного против него правонарушения. Производится это за счет

46

имущества правонарушителя. Поэтому возмещение убытков всегда носит компенсационный характер.

Распространенной формой гражданско-правовой ответственности является уплата неустойки. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная договором денежная сумма, которую правонарушитель обязан уплатить потерпевшему в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства. Штрафы уплачиваются медицинским учреждением в случае предоставления застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества.

Краткие выводы:

Договор медицинского страхования — это соглашение между страхователем

истраховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС

По договору медицинского страхования пациент имеет право на:

обязательное и добровольное медицинское страхование; свободный выбор страховой медицинской организации; свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинской услуги, соответствующей по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

47

4. Особенности правового регулирования оказания платных медицинских услуг

(частные клиники)

4.1. Понятие платных медицинских услуг

Согласно статье 56 Основ, частная медицинская практика — это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций,

в соответствии с заключенными договорами.

Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность.

В последнее время широкое распространение получили частные медицинские клиники (центры), в которых работают частнопрактикующие врачи различных специальностей, которые имеют диплом о высшем или среднем медицинском образовании,

сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность.

Наряду с частнопрактикующими врачами, право оказывать платные услуги имеют и медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, при условии наличия права на занятие предпринимательской деятельностью, к числу которых относится оказание платных услуг. Данное право должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения.

Статья 52 ГК РФ указывает, что в учредительных документах (к числу которых относится устав) некоммерческих организаций должны быть определены предмет и цели деятельности юридического лица. Поэтому предоставленное в соответствии с ГК РФ право некоммерческим организациям заниматься предпринимательской деятельностью не может быть реализовано автоматически, без соответствующего закрепления в уставе.

Медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать только определенные виды медицинской помощи:

1) виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе.

Права граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения отражены в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 20, 38—42). Исходя из содержания указанных статей можно сделать вывод, что на платной основе могут оказываться виды медицинской помощи,

48

которые отсутствуют в территориальной программе ОМС и не относятся к скорой медицинской помощи, к лечению социально значимых заболеваний, а также заболеваний,

представляющих опасность для окружающих, не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет средств государства;

2)медицинская помощь лицам, не имеющим право на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т. п. (например, иностранцам при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений);

3)медицинская помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами

лечения;

4)медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации и уровня

(например, эндоскопические операции, баротерапия, методы экстракорпоральной детоксикации и т. д., выполняемые на уровне районной больницы).

Критериями, на основании которых определяется уровень медицинской помощи, не обязательной для данного ЛПУ, выступают устав, в котором зафиксированы основные виды деятельности учреждения, а также соответствующие нормативные акты;

5) медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД).

Поскольку при обращении в медицинское учреждение гражданин обязан предоставить удостоверяющие его личность документы, а запись о лечении должна вноситься в заведенные ранее на имя пациента документы (амбулаторную карту и т. д.), то при нежелании пациента выполнять предусмотренные требования по идентификации личности медицинское учреждение вправе предложить оказание медицинской помощи за плату;

6) медицинская помощь при создании улучшенных условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями (в том числе оказание помощи на дому,

кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посещать медицинское учреждение или когда помощь на дому предоставляется в рамках организации стационаров на дому; повышенный сервис; дополнительное питание и т.

д.).

При оказании платных услуг на основании улучшенных условий обслуживания пациентам должна быть обеспечена возможность получения по этим видам услуг также и бесплатной медицинской помощи. Другими словами, улучшенные условия обслуживания

49

должны предоставляться дополнительно, а не взамен обычного порядка оказания помощи.

Более того, согласно ст. 16 Закона о защите прав потребителей запрещается обусловливать приобретение одних видов услуг приобретением иных услуг либо без согласия потребителя предоставлять дополнительные услуги, оказываемые за плату;

7)оказание медицинских услуг вместо традиционно предусмотренных —

альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительными свойствами,

но не обеспеченными финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета

(сложные методики лечения традиционных заболеваний, требующие дополнительных затрат

— эндоскопические методы и т. д.). Сюда же можно отнести продление пребывания в стационаре по желанию пациента после завершения курса лечения вместо предполагаемого завершения лечения в амбулаторных условиях;

8) оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди.

Правомерность этого критерия определяется двумя основными требованиями:

а) предоставление медицинской помощи вне очереди не должно существенно влиять на сроки и условия получения бесплатной медицинской помощи другими пациентами.

Оптимальным в этом случае является оказание платных услуг в отдельных платных кабинетах или вне основного рабочего времени;

б) недопустимо искусственное создание очередей с цепью вынуждения пациентов обращаться за платной помощью;

9)виды медицинской помощи, не обеспеченные финансированием;

10)услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (ритуальные услуги,

пребывание в стационарах с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом,

транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок, и т. д.).

Исключение во всех перечисленных выше случаях составляет оказание экстренной медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно.

К важнейшим вопросам организации предоставления платных услуг относится порядок установления цен (тарифов) на платные услуги, который имеет достаточно четкую правовую основу.

В РФ не предусмотрено государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности в отношении медицинских услуг, за исключением протезно-

ортопедических изделий, торговых надбавок к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе

50