Медицинское обслуживание, частные клиники, льготы, лекарства, рецепты, ответственность

Приложение 2

Страховой медицинский полис добровольного страхования граждан (Утв.

постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41, с изменениями, внесенными постановлением СМ РФ от 11 октября 1993 г. № 1018)

По настоящему полису ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

(год рождения, пол, место работы, социальное положение)

__________________________________________________________________________

(адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного медицинского страхования граждан от «____» __________200__г. №__________на период действия договора с «__» ________200__г. по «__»_______200__г. в соответствии с программой добровольного медицинского страхования.

Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются к договору.

С условиями страхования согласен:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество страхового агента)

_________________________________ ______________________________

должность (при страховании гражданина (подпись страхового агента) предприятием, организацией, учреждением)

«__»_____________200_г.

131

Приложение 3

Заявление об информированном согласии на медицинское вмешательство

Я, __________________________________________________, проинформирован о

(Ф.И.О)

том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешательство

____________________________________________________________________________,

(наименование вмешательства),

по поводу ______________________________________________________________, (наименование диагноза)

Я поставлен в известность, что целью медицинского вмешательства является получение благоприятного результата лечения, предотвращения неблагоприятных последствий, осложнений заболевания

______________________________________________________________________.

(наименование осложнений заболевания)

Мне разъяснены основные этапы и ход медицинского вмешательства, я понял цели медицинского вмешательства и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу.

Согласен на проведение обследования в предложенном объеме. Я сообщил сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, а также болезнях и операциях, перенесенных раньше.

2.Мне известно, что сам по себе факт выполнения медицинского вмешательства не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме медицинского вмешательства потребуется длительное высококвалифицированное лечение. Я понимаю, что медицинское вмешательство проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100 % гарантий хороших результатов как медицинского вмешательства, так и лечения в целом дано быть не может.

3.Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.

Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также возникнуть осложнения.

При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить доведенный до моего сведения план лечения. Может потребоваться дополнительное

132

медицинское вмешательство, могут удлиниться общие сроки лечения. При хирургическом лечении не исключены болевые ощущения во время некоторых манипуляций.

4. До моего сведения доведено, что планируемое медицинское вмешательство не связано с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от медицинского вмешательства приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям структуры и функции поврежденных органов (тканей, конечностей, отделов),

что в итоге неблагоприятно повлияет на мое здоровье и ухудшит качество моей жизни.

Потому, сознавая все вышеизложенное, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении медицинского вмешательства и обязуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.

«__»_______________200_г. ________________________

(подпись)

133

Приложение 4

Перечень дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской

Федерации, размеры фактически произведенных налогоплательщиком расходов по которым учитываются при определении суммы социального налогового вычета

(утв. постановлением Правительства РФ от 19 марта 2001 г. № 201)

1.Хирургическое лечение врожденных аномалий (пороков развития).

2.Хирургическое лечение тяжелых форм болезней системы кровообращения, включая операции с использованием аппаратов искусственного кровообращения, лазерных технологий и коронарной ангиографии.

3.Хирургическое лечение тяжелых форм болезней органов дыхания.

4.Хирургическое лечение тяжелых форм болезней и сочетанной патологии глаза и его придаточного аппарата, в том числе с использованием эндолазерных технологий.

5.Хирургическое лечение тяжелых форм болезней нервной системы, включая микронейрохирургические и эндовазальные вмешательства.

6.Хирургическое лечение осложненных форм болезней органов пищеварения.

7.Эндопротезирование и реконструктивно-восстановительные операции на суставах.

8.Трансплантация органов (комплекса органов), тканей и костного мозга.

9.Реплантация, имплантация протезов, металлических конструкций,

электрокардиостимуляторов и электродов.

10.Реконструктивные, пластические и реконструктивно-пластические операции.

11.Терапевтическое лечение хромосомных нарушений и наследственных болезней.

12.Терапевтическое лечение злокачественных новообразований щитовидной железы

идругих эндокринных желез, в том числе с использованием протонной терапии.

13.Терапевтическое лечение острых воспалительных полиневропатий и осложнений миастении.

14.Терапевтическое лечение системных поражений соединительной ткани.

15.Терапевтическое лечение тяжелых форм болезней органов кровообращения,

дыхания и пищеварения у детей.

16.Комбинированное лечение болезней поджелудочной железы.

17.Комбинированное лечение злокачественных новообразований.

18.Комбинированное лечение наследственных нарушений свертываемости крови и апластических анемий.

134

19.Комбинированное лечение остеомиелита.

20.Комбинированное лечение состояний, связанных с осложненным течением беременности, родов и послеродового периода.

21.Комбинированное лечение осложненных форм сахарного диабета.

22.Комбинированное лечение наследственных болезней.

23.Комбинированное лечение тяжелых форм болезней и сочетанной патологии глаза

иего придаточного аппарата.

24. Комплексное лечение ожогов с площадью поражения поверхности тела

30 процентов и более.

25.Виды лечения, связанные с использованием гемо- и перитонеального диализа.

26.Выхаживание недоношенных детей массой до 1,5 кг.

135