Клиническая фармакология. Избранные лекции. Учебное пособие для студентов специальности 34.02.01 Сестринское дело (углубленная подготовка)

Таблица 9

Препараты выбора для лечения урогенитальных бактериальных инфекций

(по Юшкову В. В., Юшковой Т. А., 2006)

Вряде случаев выше эффективность ступенчатой фармакотерапии. Подразумевает парентеральное введение препарата (3 – 5 дней) с последующей заменой на пероральный путь введения.

Вслучае отсутствия клинического эффекта на препараты выбора целесообразен переход на альтернативные средства, представленные в таблице ниже.

Таблица 10

Альтернативные средства для лечения урогенитальных бактериальных инфекций

(по Юшкову В. В., Юшковой Т. А., 2006)

41

Основная особенность побочных эффектов антибиотиков (и, в гораздо меньшей степени, других антимикробных препаратов) – влияние на нормальную микрофлору человека, особенно полости рта и кишечника. Обычно антибиотики не вызывают клинически значимых изменений количественного и качественного состава микрофлоры. Однако иногда могут развиться связанные с приёмом антибиотиков диарея, кандидоз полости рта и влагалища. В этих случаях необходимо проведение соответствующего лечения, основанного в первую очередь на клинической картине. Из лабораторных показателей при антибиотико-ассоциированной диарее оправданы лишь тесты на выявление

Clostridium difficile или её токсинов.

II

Классификация противовирусных препаратов, разрешенных к применению на территории России, выглядит так.

1.Противогриппозные препараты (амантадин, арбидол, римантадин).

2.Препараты, действующие на герпесвирусы (ацикловир, бонафтон,

ганцикловир, идоксуридин, риодоксол, фамцикловир, флореналь.

3.Антиретровирусные препараты (абакавир, ампренавир, атазанавир; зидовудин, ламивудин, нелфинавир, саквинавир).

4.Разные противовирусные препараты (интерфероны, оксолин, флако-

зид, деринат).

Урогенитальные герпесвирусные инфекции очень распространены и проявляются в виде уретрита, цистита, цервицита, вагинита у женщин. У мужчин типичные поражения располагаются на головке и теле полового члена, в уретре, в перианальной области.

Фармакотерапия урогенитального герпеса направлена:

1.На устранение возбудителя (применение специфических противогерпетических средств).

2.На устранение дисфункций иммунной системы.

42

Таблица 11

Препараты выбора для лечения урогенитального герпеса (по Юшкову В. В., Юшковой Т. А., 2006)

Наиболее эффективно сочетание или последовательное применение химиопрепаратов и иммунотерапии.

III

Из грибковых урогенитальных заболеваний наиболее распространен вульвокандидоз. Он может быть спровоцирован рядом факторов: беременность, наличие внутриматочной спирали, применение лекарственных препаратов (антибиотики, кортикостероиды, оральные контрацептивы), иммунодефициты.

Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы.

Направления фармакотерапии вульвокандидоза:

1.Эрадикация возбудителя.

2.Устранение дисфункции иммунной системы.

3.Фармакотерапия сопутствующих заболеваний.

4.Восстановление менструального цикла.

5.Восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

43

Лекарственные препараты для лечения молочницы можно подразделить по способу применения на две формы – местные и внутренние. Местно применяют крем, вагинальные таблетки и суппозитории (свечи). Внутрь используют таблетки и капсулы.

Препараты местного действия. Здесь можно привести следующие лекарственные средства: клотримазол (коммерческие его названия - Канестен, Канизон, Клотримазол), иконазол (коммерческие названия – Гино-травоген, Овулум), миконазол (коммерческие названия – Гинезол 7, Клион-Д), натамицин (коммерческое название Пимафуцин). Курс лечения обычно от 7 до 14 дней.

Преимущества данных препаратов:

1.Быстрое наступление эффекта.

2.Минимальное побочное действие. Недостатки данных препаратов:

1.Лечение эффективно только при легких формах.

2.Одного курса часто недостаточно.

3.Ограничение половой жизни (желателен половой покой).

Препараты для системного применения. В настоящее время для лече-

ния вульвокандидозов широко применяются препараты, содержащие флуконазол (дифлюкан, микосист, микомакс, флюкостат). После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, прием пищи не влияет на скорость всасывания флуконазола, его биодоступность – 90%. Флуконазол хорошо проникает во все биологические жидкости организма. Концентрация активного вещества в грудном молоке, суставной жидкости, слюне, мокроте и перитонеальной жидкости аналогичны его уровням в плазме. Постоянные значения в вагинальном секрете достигаются через 8 ч после приема внутрь и удерживаются на этом уровне не менее 24 ч.

Данный препарат обладает высокоспецифичным действием, ингибируя активность ферментов грибов, зависимых от цитохрома Р450. Блокирует превращение ланостерола клеток грибов в мембранный липид – эргостерол; увеличивает проницаемость клеточной мембраны, нарушает ее рост и репликацию.

Флуконазол неплохо переносится, но возможны осложнения:

1.Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, изменения вкуса, боль в животе, рвота, тошнота, диарея, метеоризм, редко – нарушение функции печени (желтуха, гепатит, гепатонекроз, гипербилирубинемия, повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, повышение активности щелочной фосфатазы, гепатоцеллюлярный некроз), в т.ч. тяжелое.

2.Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, чрезмерная утомляемость, редко – судороги.

3.Со стороны органов кроветворения: редко – лейкопения, тромбоци-

топения (кровотечения, петехии), нейтропения, агранулоцитоз.

4.Аллергические реакции: кожная сыпь, редко – мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактоидные реакции (в т.ч. ангионевротический отек, отек лица, крапивница, зуд кожи).

44

5.Со стороны ССС: увеличение продолжительности интервала QT, мерцание/трепетание желудочков.

6.Прочие: редко – нарушение функции почек, алопеция, гипокалиемия. Требуется соблюдать осторожность при следующих особенностях: пече-

ночная и/или почечная недостаточность, появление сыпи на фоне применения флуконазола у пациентов с поверхностной грибковой инфекцией и инвазивными/системными грибковыми инфекциями, одновременный прием терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг/сут, одновременный прием потенциально гепатотоксичных ЛС, алкоголизм, органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса, одновременный прием ЛС, вызывающих аритмии.

Флуконазол увеличивает период полувыведения из плазмы пероральных гипогликемических средств – производных сульфонилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, толбутамид) у здоровых людей. Совместное применение флуконазола и пероральных гипогликемических средств у больных диабетом допускается, однако врач должен иметь в виду возможность развития гипогликемии.

Рекомендуется осуществлять контроль концентрации циклоспорина в крови у пациентов, получающих Флуконазол, т.к. применение флуконазола и циклоспорина у больных с пересаженной почкой (прием Флуконазола в дозе 200 мг/сут) приводит к медленному увеличению концентрации циклоспорина в плазме.

Больные, которые получают высокие дозы теофиллина, или у которых имеется вероятность развития теофиллиновой интоксикации, должны находиться под наблюдением с целью раннего выявления симптомов передозировки теофиллина, т.к. прием флуконазола приводит к снижению средней скорости клиренса теофиллина из плазмы.

Одновременное применение флуконазола и гидрохлоротиазида может привести к возрастанию концентрации флуконазола в плазме на 40%.

Вопросы для самопроверки

1.Какие свойства объединяют противомикробные препараты?

2.На что направлена фармакотерапия при бактериальных урогенитальных инфекциях?

3.Какие препараты показаны при бактериальном вагинозе полимикробной этиологии?

4.Какие средства для лечения бактериальных урогенитальных инфекций относятся к альтернативным?

5.Какие группы противовирусных средств разрешены к применению на территории России?

6.На что направлена фармакотерапия урогенитального герпеса?

7.На что направлена фармакотерапия урогенитального вулвокандидоза?

8.Каковы преимущества противогрибковых средств местного действия?

9.Какие побочные эффекты со стороны ССС может вызвать флукона-

зол?

45

10. Как влияет флуконазол на действие пероральных антидиабетических средств?

46

Приложение Словарь терминов и список сокращений

Автоматизм – механизм, посредством которого в клетках синоатриального узла генерируется нормальный сердечный ритм.

Агранулоцитоз – патологическое состояние, при котором наблюдается снижение содержания в крови (менее 750 в 1 мкл) нейтрофилов при котором увеличивается восприимчивость организма к бактериальным и грибковым инфекциям.

Аллельные варианты – различные формы одного и того же гена, расположенные в одинаковых участках гомологичных хромосом и определяющие альтернативные варианты развития одного и того же признака.

Алопеция – облысение.

Анемия – нарушение кроветворения, приводящее к недостатку количества эритроцитов или появлению их «незрелых» форм в больших количествах.

Антагонизм – вид взаимодействия лекарственных средств, при котором наблюдается взаимное или одностороннее ослабление эффекта.

АПФ – аденозин-превращающий фермент.

Атаксия – нарушение координации движений вследствие поражения лобных долей головного мозга, мозжечка и др.

Аутосомно-доминантный тип наследования – тип наследования бо-

лезней и неблагоприятных признаков, обусловленных мутациями в аутосомах; в данном случае гетерозиготный тип наследования достаточен для проявления заболевания у потомства.

Аутосомно-рецессивный тип наследования – тип наследования болез-

ней и неблагоприятных признаков, обусловленных мутациями в аутосомах; заболевание у потомства проявляется только при гомозиготном носительстве мутантных аллелей.

БАД – биологически активная добавка к пище (не являющаяся лекарством)

Брадикардия – снижение частоты сердечных сокращений. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения.

ВПГ – вирус простого герпеса.

Гем – небелковая часть гемоглобина и цитохромов; представляет собой комплекс протопорфирина с двухвалентным железом.

Гемоглобин – сложный железосодержащий белок, способный обратимо связываться с кислородом, обеспечивая его перенос в ткани.

Ген – структурная и функциональная единица наследственности, контролирующая развитие определённого признака или свойства.

Генетический полиморфизм – различия между аллелями одного и того же гена, заключающиеся в вариациях конкретного «генетического кода».

Геном – совокупность всех генов организма, его полный хромосомный набор.

47

Гепатотоксичность – свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем, вызывать структурно-функциональные нарушения печени.

Гепатоциты – клетки печени.

Гиперкальциемия – повышение концентрации ионов кальция в плазме крови.

Гипотиреоз – состояние, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы.

ГФ (государственная фармакопея) – издание, содержащее перечень ос-

новных лекарственных средств, выпускаемых в стране, с указанием утвержденной номенклатуры, химической структуры соединений, а также стандартов, норм и методов, на основе которых контролируются качество лекарственных средств и правильность их дозирования.

Доза – количество вещества, вводимое в организм. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

Канцерогенез – токсичность лекарственного средства, характеризующаяся способностью вызывать онкологические заболевания.

Качество жизни – комплексное понятие, в сопоставимой в пространстве и времени форме отражающее степень удовлетворения материальных, культурных и духовных потребностей человека, оцениваемое как по уровню удовлетворенности человеком своей жизнью по его собственной субъективной самооценке, так и измеряемое компетентными и информированными специалистами по набору объективных показателей.

Когортные исследования – проспективное наблюдение за сформированными в исходной популяции когортами экспонированных пациентов (т. е. подверженных действию изучаемого препарата) и неэкспонированных, в течение определенного времени.

Кумуляция – накопление ЛС или его метаболитов в органах и тканях организма; в ряде случаев может привести к интоксикации.

Лекарственное вещество – субстанция, обладающая определенным видом (видами) биологической активности.

Лекарственный препарат – лекарственное средство в виде определенной лекарственной формы.

ЛС (лекарственное средство) – фармакологическое средство, разрешенное к применению уполномоченными органами страны с целью лечения, предупреждения или диагностики заболевания.

Лекарственная форма – удобно для применения состояние лекарственного средства, способствующее достижению лечебного эффекта.

Доза терапевтическая – доза лекарственного средства, оказывающая лечебное действие.

МАО – моноаминооксидаза, фермент, участвующий в разрушении катехоламинов.

Мета-анализ – количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства при одном и том же заболевании. Такой подход обеспечивает большую статистическую

48

чувствительность, чем в каждом отдельном исследовании, за счет увеличения размера выборки. Используется для обобщения результатов многих испытаний, зачастую противоречащих друг другу.

Метаболизма фазы – стадии химических превращений лекарственного вещества в организме.

Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) – экспериментальный ме-

тод молекулярной биологии, позволяющий добиться значительного увеличения малых концентраций определённых фрагментов нуклеиновой кислоты (ДНК) в биологическом материале (пробе).

Метаболиты – продукты метаболизма лекарственного средства (фазы метаболической биотрансформации).

Метаболизаторы активные – люди, у которых активность ферментов, участвующих в метаболизме ЛС, не изменена (большинство населения).

Метаболизаторы медленные – носители мутаций гена того или иного фермента метаболизма ЛС, приводящих либо к синтезу дефектного (с низкой активностью) фермента, либо полному прекращению его синтеза. Это приводит к кумуляции ЛС в организме, поэтому пациентам этой группы ЛС следует назначать в меньшей дозе.

Метаболизаторы сверхактивные – носители мутаций гена того или иного фермента метаболизма, приводящих к синтезу фермента с высокой активностью, что приводит к более выраженному снижению концентрации ЛС в крови. Следовательно, для пациентов этой группы назначаемая доза ЛС должна быть выше средней терапевтической.

Метгемоглобин – производное гемоглобина, в котором железо окислено (трёхвалентное); не способен переносить кислород.

Метгемоглобинемия – состояние, характеризующееся появлением в крови повышенного (свыше 1%) количества метгемоглобина.

Механизм действия – способ достижения лекарственным средством фармакологического эффекта.

Микросома – субмикроскопическая частица цитоплазмы (органоид), содержащая РНК и фосфолипиды.

Мкл – микролитр.

Молекулярная биология – комплекс биологических наук, изучающих механизмы хранения, передачи и реализации генетической информации, строение и функции нерегулярных биополимеров (белков, нуклеиновых кислот).

Мутация – стойкое (то есть такое, которое может быть унаследовано потомками данной клетки или организма) изменение генотипа, происходящее под влиянием внешней или внутренней среды.

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства, класс лекарственных препаратов, сочетающих противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие.

Ортостатический коллапс – состояние, вызываемое недостаточным поступлением крови к мозгу, запаздыванием или недостаточностью реакции сердца на изменение положения тела в гравитационном поле, и соответствующим падением артериального давления.

49

Рандомизированное клиническое исследование – это проспективное сравнительное исследование эффективности двух вмешательств и более (лечебных, профилактических), в котором группы испытуемых формируются с использованием рандомизации с учетом критериев включения и исключения.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система – гормональная система,

которая участвует в регуляции артериального кровяного давления и объема циркулирующей крови организма.

Патогенез – механизмы возникновения и развития заболевания и отдельных её проявлений на различных уровнях организма от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах.

Плацебо – индифферентно вещество, по внешнему виду, вкусу и цвету полностью имитирующее то или иное лекарственное средство.

Побочные реакции – виды нежелательного ли негативного воздействия лекарственного средства на организм пациента.

Полипрагмазия – одновременное назначение нескольких лекарственных средств с учетом их совместимости.

Популяция – группа особей одного вида.

Порфирия – почти всегда наследственное нарушение пигментного обмена с повышенным содержанием порфиринов в плазме крови и тканях и усиленным их выделением с мочой и калом.

Порфобилиноген – пиррол, вовлечённый в метаболизм белка-порфирина. Потенциал действия – изменение напряжения на клеточной мембране

во время прохождения через нее нервного импульса.

Потенциал покоя – постоянная разность потенциалов между сторонами мембраны клетки возбудимой ткани.

Потенцирование действия – взаимное или одностороннее усиление эффекта лекарственных средств (лечебного или побочного) при совместном применении (разновидность синергизма).

Привыкание – снижение реакции на повторное введение лекарств. Проводимость – свойство клеток миокарда распространять электриче-

ские импульсы на окружающие их клетки. ПСС – проводящая система сердца.

Пути введения ЛС – способы введения лекарственных средств в орга-

низм.

Репродуктивная токсичность – побочное действие лекарственных средств, проявляющееся в негативном действии на репродуктивную функцию.

Рефрактерный период – промежуток времени, в течение которого сердечная мышца является условно невозбудимой.

Рея синдром – острая печёночная энцефалопатия.

Синдром отмены – реакция организма, возникающая при прекращении или снижении приёма лекарственного средства и проявляющаяся ухудшением состояния пациента.

Синергизм – одновременное действие в одном направлении двух или нескольких веществ, обеспечивающее более высокий общий эффект, чем действие каждого из них в отдельности.

50